王文譞，龐立健，劉 創(chuàng)，劉 淼，廖尖兵，呂曉東＊＊

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110847）

基于文獻(xiàn)分析的慢性疼痛發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀研究＊

王文譞1，龐立健2，劉 創(chuàng)2，劉 淼1，廖尖兵1，呂曉東1＊＊

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110847）

查閱慢性疼痛的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀的相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)并總結(jié)臨床治療新方法。通過檢索2000年1月至2016年12月期間的CNKI、萬方、維普、Pubmed數(shù)據(jù)庫中慢性疼痛西醫(yī)發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀的文獻(xiàn),篩選出影響力大、代表性強(qiáng)、治療方法新穎的文獻(xiàn),將各種方法進(jìn)行分類,概括總結(jié)發(fā)病機(jī)制并分析臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。本文論述外周敏化、中樞敏化、心理機(jī)制等發(fā)病機(jī)制以及臨床用藥，并且通過近15年的文獻(xiàn)分析，歸納總結(jié)了慢性疼痛的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制以及治療現(xiàn)狀的研究。

慢性疼痛 西醫(yī) 發(fā)病機(jī)制 治療現(xiàn)狀

慢性疼痛作為人類最頑固的疾病之一，給患者帶來嚴(yán)重后果，他們不僅在生理、心理都要承擔(dān)著巨大的壓力，而且給家庭、社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。本文通過文獻(xiàn)分析，將慢性疼痛的最新的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制以及治療現(xiàn)狀研究進(jìn)行綜述，以期更好地用于臨床，減輕患者的痛苦，甚至治愈。

1 慢性疼痛的定義

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運(yùn)動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴有強(qiáng)烈的情緒色彩），是一種多維度的現(xiàn)象[1]。目前，國際未對慢性疼痛有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是指疼痛持續(xù)一個月，超過急性病的一般進(jìn)程或超過受傷愈合的合理時間，亦或經(jīng)數(shù)月或數(shù)年的間隔疼痛復(fù)發(fā)并伴有睡眠紊亂、食欲減退、性格改變等[2]。嚴(yán)重的慢性疼痛的患者不但影響每一天的個人情緒、生活質(zhì)量、工作能力，而且還給家庭帶來相當(dāng)大的影響。

2 慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制

慢性疼痛是由于軀體和（或）內(nèi)臟的長期的病理過程，持續(xù)的外周和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙甚至永久性所致。大多數(shù)可能由于心理和/或環(huán)境因素引起。慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，尚存許多爭議。目前推測有“外周機(jī)制學(xué)說”、“中樞機(jī)制學(xué)說”、“心理機(jī)制學(xué)說”。

2.1 外周機(jī)制學(xué)說（外周敏化）

引起慢性疼痛的外周機(jī)制，可能與神經(jīng)、骨骼、肌肉、血管、內(nèi)臟疾病，如頭痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎、肌筋膜綜合征、慢性骨痛、慢性胰腺炎、外周血管等疾病有關(guān)[3]。臨床將這些慢性疼痛綜合征（Chronic Pain Syndrome）稱為感受傷害性疼痛，他們通過傷害性刺激持續(xù)刺激周圍感受器而誘發(fā)慢性疼痛。炎癥介質(zhì)如降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)導(dǎo)致外周敏化[4]。這些物質(zhì)可以敏化并且興奮傷害性感受器，導(dǎo)致放電閾值的降低和異位放電的產(chǎn)生。最近研究表明[5]，細(xì)菌感染通過傷害感受器接收感染信號，通過感覺神經(jīng)元傳導(dǎo)，作用于特異性受體從而引起疼痛。病理學(xué)研究局限在外周神經(jīng)，阿司匹林、皮質(zhì)類固醇類藥物有明顯的鎮(zhèn)痛效果，研究顯示[6]ATL的鎮(zhèn)痛作用是通過抑制脊髓JAK2/STAT3信號來達(dá)到的。

2.2 中樞機(jī)制學(xué)說（中樞敏化）

外周炎癥和組織損傷都能導(dǎo)致慢性疼痛的產(chǎn)生。脊髓作為傷害性信號傳遞中樞的第一站，是傷害性信息傳遞和調(diào)控的重要部位。有報(bào)道表明，脊髓的中樞敏化是慢性疼痛產(chǎn)生的主要機(jī)制之一。

除了外周傷害性感受器敏化外，也導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其脊髓背角神經(jīng)元產(chǎn)生活性甚至脊髓背角神經(jīng)元形成依賴的可塑性，從而增加這類神經(jīng)元的興奮性，導(dǎo)致痛覺敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化[7]。Melzack-Wall疼痛“閘門”控制學(xué)說對疼痛機(jī)制的闡述得到了廣泛的認(rèn)同[8]。正常情況下，外周刺激傳輸?shù)郊顾璞辰巧窠?jīng)元信號是很弱的，不足以誘發(fā)足夠強(qiáng)的動作電位向更高腦區(qū)傳遞。但在外周炎癥不斷刺激下，導(dǎo)致脊髓背角的突觸形成依賴的可塑性，這種放大的突觸效能使得普通的閾下刺激也能產(chǎn)生動作電位，從而持續(xù)的傷害信號向高級的中樞傳遞。外周傷害性感受器的傳入激發(fā)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，釋放興奮性氨基酸和神經(jīng)肽類神經(jīng)遞質(zhì)，它們作用于脊髓神經(jīng)元突觸后受體，激活并引起細(xì)胞膜特性改變和細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)。這一過程包括蛋白激酶A和蛋白激酶C、鈣離子/鈣調(diào)素依賴的蛋白激酶（CaM kinases，CaMk）、和絲裂原激活蛋白激酶（Mitogen-activated protein kinase，MAPK）的激活。通過酸化的天門冬氨酸（NMDA）和氨甲基磷酸/紅藻氨酸受體，絲氨酸/蘇氨酸和酪氨酸激酶（Tyrosine kinase，TK）可以改變通道的動力學(xué)和提高膜的興奮性。從而使傳入脊髓背根神經(jīng)節(jié)的閾下刺激信號增強(qiáng)，對刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，而且這一改變并不僅局限于激活的突觸，可延伸至突觸周圍。中樞敏化是慢性疼痛中痛覺過敏的主要病理基礎(chǔ)。中樞敏化的長期存在主要由于脊髓背角神經(jīng)元的轉(zhuǎn)錄發(fā)生持續(xù)性改變。背根神經(jīng)元不僅在結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)遞質(zhì)改變，還在背根神經(jīng)元的亞群發(fā)生改變產(chǎn)生新的表達(dá)，不同于正常表達(dá)的神經(jīng)遞質(zhì)。這意味著本應(yīng)只有傷害感受器才會激發(fā)的中樞敏化，當(dāng)炎癥或神經(jīng)受損后，粗纖維的傳入也會導(dǎo)致中樞敏化的發(fā)生。研究表明[9]，中樞敏化是慢性O(shè)A疼痛的一個共同的病理生理機(jī)制，并且在慢性疼痛和非疼痛的特征里將其定位特征依據(jù)。

2.3 心理機(jī)制學(xué)說

2.3.1 心理生理學(xué)機(jī)制

卓敏[10]等人發(fā)現(xiàn)痛與焦慮相關(guān)ACC有兩種完全不同長期可塑性LTP，而慢性疼痛和焦慮都能選擇性抑制突觸前LTP，將HCN阻滯劑定位注射至ACC就能產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。也就是說抑郁、焦慮與慢性疼痛相輔相成[11]。一方面，當(dāng)長期受抑郁、焦慮等心理因素的困擾時，身體會產(chǎn)生相應(yīng)的生理反應(yīng)，如慢性緊張性頭痛，當(dāng)處于嚴(yán)重的精神緊張時，通過心理學(xué)機(jī)制，產(chǎn)生骨骼肌痙攣、血管收縮、內(nèi)臟功能障礙，釋放致痛物質(zhì)，加重緊張情緒。反之又增加誘發(fā)生理心理學(xué)沖動，使慢性疼痛惡性循環(huán)。另一方面，患者長期的慢性疼痛會引起許多情緒障礙，如抑郁、焦慮、煩躁。一些患者有明顯的無助感和認(rèn)知功能扭曲。慢性疼痛對他們來說是毀滅性的傷害，影響到他們的生活?？傊?，慢性疼痛與心理因素相互聯(lián)系并且相互影響，作用于身體，使之惡性循環(huán)。

2.3.2 自發(fā)反應(yīng)機(jī)制

患者在患病或損傷后，有慢性疼痛行為形成。在一部分患者中，疼痛行為及這種損傷最初誘發(fā)的反應(yīng)，通過對患者有利的結(jié)果而加強(qiáng)。這些行為易受學(xué)習(xí)因素影響，并且也受到環(huán)境因素影響。對于這種慢性疼痛的治療不在于病理學(xué)的方面，而是要消除有利于這種加強(qiáng)疼痛行為的結(jié)果。

3 慢性疼痛的治療

慢性疼痛病因病機(jī)復(fù)雜，除有疼痛的癥狀外，還伴有情感、認(rèn)知、行為障礙，所以慢性疼痛需要多種治療。

3.1 藥物治療

3.1.1 非甾體類抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs）

NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸生成前列環(huán)素（PGI1），前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2）。但NSAIDs根據(jù)不同機(jī)制分為非選擇性和選擇性。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，人體存在兩種COX，即COX-1和COX-2。COX-1是結(jié)構(gòu)酶，人體正常情況下既存在，具有保護(hù)胃粘膜的作用；COX-2是誘導(dǎo)酶，在驗(yàn)證存在時才大量表達(dá)，會加重疼痛和炎癥反應(yīng)。非選擇性NSAID同時抑制COX-1和COX-2鎮(zhèn)痛炎癥的同時容易損傷胃腸，血小板功能抑制等副作用，而選擇性COX-2可減少胃腸道損傷等副作用。非選擇性NSAID藥物包括芬必得、扶他林等，選擇性COX-2抑制劑以西樂葆、尼美舒利、賽利西布為代表。

3.1.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而減少了從初級傳入神經(jīng)向高級神經(jīng)中樞的信息傳遞，同時減少了疼痛刺激信號的整合和加工過程，從而起到了鎮(zhèn)痛作用。常見的阿片類藥物包括可卡因、美沙酮、雙氫可待因、羥考酮、嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼哌替啶（杜冷?。┖颓R多等等。長效的阿片類藥物為嗎啡緩釋劑、氫可待酮、芬太尼透皮貼劑、羥考酮緩釋片等等。反復(fù)使用阿片類藥物將引起機(jī)體耐受成癮，成癮癥狀包括渴求、焦慮、心境惡劣、打哈欠、肌肉疼痛、出汗、起雞皮疙瘩、流淚、流涕、惡心或嘔吐、腹瀉、痛性痙攣、發(fā)熱和失眠等等[12]。使用阿片類藥物會引起上述副作用，最新研究顯示，μ-阿片類受體是抑制疼痛的強(qiáng)有力靶點(diǎn)，內(nèi)啡肽-1似乎介導(dǎo)特異性內(nèi)性鎮(zhèn)痛作用，研究[13]人員研究內(nèi)啡肽類似物，并針對其中最強(qiáng)藥物展開了臨床試驗(yàn)。其中一種類似物產(chǎn)生了比嗎啡更持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減少了耐藥性的發(fā)生。有研究顯示[14]，脊髓NALP1炎癥激活參與到嗎啡耐藥進(jìn)程中，并且揭示了μ受體/PI3K AKT信號/NALP1炎性級聯(lián)過程中的角色作用。通過抑制這一信號級聯(lián)，ATL阻斷嗎啡耐藥的形成。

3.1.3 抗驚厥藥

目前抗驚厥藥物主要廣泛應(yīng)用于治療慢性疼痛中的神經(jīng)病理性疼痛，特別對于燒灼樣、撕裂樣和麻木樣痛的癥狀的神經(jīng)病理性疼痛?？贵@厥藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制是抑制神經(jīng)元的異常放電?？贵@厥藥包括Na+通道阻滯劑和非Na+通道阻滯劑，臨床常用藥有卡馬西平、加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奧卡西平、普瑞巴林、左乙拉西坦八種。其中卡馬西平對于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、DM周圍神經(jīng)病變、脊柱結(jié)核引起的疼痛具有鎮(zhèn)痛作用；奧卡西平作為新型抗癲癇藥物，其對肝藥酶不良反應(yīng)較??；拉莫三嗪治療三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛的效果得到肯定；普瑞巴林用于治療DM周圍神經(jīng)病變和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，平均有效緩解時間為3天，并且可以改善生活質(zhì)量[15]。有研究顯示[16]，ROS在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，活性氧清除劑在治療神經(jīng)病理性疼痛提供了一種新的方法。

3.1.4 抗抑郁藥

抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜[17]：1、作用于腦干-脊髓背角疼痛抑制系統(tǒng)，包括導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)內(nèi)啡肽和逢核的5-HT陣痛系統(tǒng)；2、抗抑郁藥直接或者間接影響內(nèi)源性阿片系統(tǒng)；3、三環(huán)類抗抑郁藥，除了抑制5-HT和NE再攝取外，還有NMDA受體拮抗藥作用、鈣離子鈉離子通道阻斷作用和抗組胺作用等。研究表明，三環(huán)類抗抑郁藥對帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)痛，DM引起的神經(jīng)痛，神經(jīng)損傷，以及脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理疼痛均有療效[18]。但其也由多種副作用，如心臟傳導(dǎo)功能紊亂，嗜睡，眩暈?zāi)蜾罅舻龋?、作用于藍(lán)斑核的去甲腎上腺素（NE）陣痛系統(tǒng)。常用抗抑郁藥：阿米替林、氟西汀、度羅西汀等。其中，作為抗神經(jīng)痛的一線藥。三環(huán)抗抑郁藥可以治療各種神經(jīng)疼痛，如三叉神經(jīng)痛、PHN、DPN等。Berkomine[19]和Amitriptyline是三環(huán)抗抑郁藥中應(yīng)用最廣泛的；2004年，Duloxetine治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，獲FDA認(rèn)證；選擇性5-HT再攝取抑制藥Nuoxetine、Paroxetine，該藥的鎮(zhèn)痛作用弱于三環(huán)類抗抑郁藥。

3.2 神經(jīng)調(diào)節(jié)療法

3.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（Nerve Conduction Blocking）

對于疼痛的治療臨床常用藥物和手術(shù)治療，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯成為疼痛治療的第三種方法，尤其是慢性疼痛。其作用機(jī)制是：1、阻斷了痛覺的傳導(dǎo)通路，也就是阻斷鈉離子通道從而阻斷疼痛信號的傳輸，從而提高患者的生活質(zhì)量；2、疼痛從末梢神經(jīng)經(jīng)神經(jīng)通路傳輸?shù)街袠?，與此同時引起從脊髓背角神經(jīng)傳導(dǎo)的交感神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)的興奮，引起局部肌肉痙攣、血管收縮、疼痛部位缺氧，傷害感受器的敏感性提高，造成惡性循環(huán)。神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯對于三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛可完全消除疼痛。對于癌性疼痛、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛也有治療效果。適用于急慢性疼痛、癌痛等，最常見的是三叉神經(jīng)痛。該方法具有鎮(zhèn)痛起效快、無胃腸副作用、安全等優(yōu)點(diǎn)。張桂友[20]等研究發(fā)現(xiàn)，頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛的鎮(zhèn)痛作用，尤其是中遠(yuǎn)期的鎮(zhèn)痛療效較好。吳蔚宇[21]等對285例開胸術(shù)疼痛綜合征患者施以肋間神經(jīng)阻滯的同時，輔以維生素和小劑量激素對于其疼痛治療有一定的鎮(zhèn)痛效果。

3.2.2 周圍神經(jīng)刺激（PNS）

外周神經(jīng)刺激器，由電刺激器、刺激針、刺激套管、導(dǎo)管、導(dǎo)引器、遙控器等組成。臨床上適用于外周神經(jīng)阻滯、連續(xù)神經(jīng)阻滯、術(shù)后鎮(zhèn)痛。反復(fù)刺激外周神經(jīng)使傷害感受器的纖維無法激活，從而抑制脊髓背角活性，使傳導(dǎo)停止。其優(yōu)點(diǎn)是神經(jīng)定位準(zhǔn)確、降低神經(jīng)損傷的發(fā)生、減少穿刺次數(shù)、擴(kuò)展了PNB應(yīng)用范圍，如開展腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等。此外初學(xué)者就能獲得良好的麻醉效果。

3.2.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：將電極貼于皮膚，將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。其與傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激療法的不同在于TENS刺激感覺纖維而傳統(tǒng)療法主要刺激運(yùn)動神經(jīng)。丁翔[22]等將TENS用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛中，高頻經(jīng)皮神經(jīng)刺激對其治療有顯著療效。經(jīng)皮穴位電刺激是將刺激電極貼于特定的穴位上從而起到治療效果的一種治療手段。如頭痛：列缺、頭維。頸椎?。喊⑹茄?、風(fēng)池、天柱、肩井、后溪、合谷。肩周炎：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞。坐骨神經(jīng)痛：環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘。三叉神經(jīng)痛：下關(guān)、合谷、風(fēng)池。腰痛：阿是穴、腰兪、委中、大腸兪。胃痛：足三里、內(nèi)關(guān)、中脘。腹痛：足三里、中脘、天樞、三陰交、太沖[23-24]。金瑩[25]等將經(jīng)皮穴位電刺激用于女性慢性盆腔痛及痛經(jīng)的治療中，結(jié)果顯示其具有一定療效。孫云[26]等用經(jīng)皮穴位電刺激的方法治療原發(fā)性痛經(jīng)，可以降低其疼痛評分。OXA[27]是一種潛在的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，研究表明OXA參與EA鎮(zhèn)痛是通過阿片類藥物單獨(dú)給藥作用于OX1R。

3.2.4 脊髓電刺激（SCS）

脊髓刺激器是一個可以被植于皮下的電子裝置，通過它控制脊神經(jīng)損傷是產(chǎn)生的疼痛[28]。疼痛[29]由脊髓傳向大腦之前，脈沖發(fā)生器發(fā)出的脈沖將疼痛信號進(jìn)行阻斷。它的物理特性與TENS相似，波型主要有單相方波、不對稱雙向方波等。頻率在10-120 Hz之間，波寬在0.1-1.0 ms。主要適用于慢性疼痛，尤其是慢性難治性疼痛（Chronicintractable pain），如其他方法無效的、不能手術(shù)的頑固性心絞痛、腰背痛、肢體缺血性疾病脊髓損傷等疾病。對于帶有心臟起搏器、植入部位皮膚感染者禁用。2015年5月8日，SCS獲美國FDA批準(zhǔn)用于難治性疼痛的輔助治療，在安全性有效性試驗(yàn)中，198例慢性難治性疼痛患者隨機(jī)分配至SCS組和對照組，75%在SCS組三個月后達(dá)研究終點(diǎn)，疼痛緩解50%，12個月緩解55%。由此可見SCS對于慢性難治性疼痛具有輔助作用[30]。

3.2.5 深部腦區(qū)刺激（DBS）

DBS也叫做腦起搏器，它是將電極植入腦內(nèi)如腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦腹后外側(cè)核，通過電刺激將脈沖傳遞到特定的區(qū)域，從而獲得最佳的治療效果。它通過立體定位儀和核磁共振找到所要刺激的部位。其緩解機(jī)制基于疼痛門閘理論（GCT）和脊髓電刺激（SCS）的發(fā)展，提出DBS有緩解慢性疼痛的方法。DBS適應(yīng)癥包括：周圍神經(jīng)病變、持續(xù)傷害性疼痛狀態(tài)以及背部手術(shù)失敗綜合癥(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)，對于帶狀皰疹神經(jīng)痛和脊髓或丘腦損傷所致的慢性疼痛療效不明顯。DBS緩解慢性疼痛的有效率65-85%，大約一半的患者都得到了有效的緩解，提高了生活質(zhì)量[31]。

3.2.6 運(yùn)動皮層刺激（MCS）

MCS最早由Tsubokawa[32]于1991年報(bào)道的治療中樞性疼痛，后來被人們廣泛熟知，治療神經(jīng)病理性疼痛等慢性疼痛。其發(fā)病機(jī)制沒有統(tǒng)一定論：1、有學(xué)者認(rèn)為通過刺激皮層下橫行纖維來起到鎮(zhèn)痛效果[33]；2、MCS可以降低丘腦對疼痛的興奮性，對于丘腦痛患者M(jìn)CS的長期治療效果好[34]；3、有一項(xiàng)關(guān)于與PET研究顯示MCS能增加內(nèi)源性阿片肽的釋放[35],發(fā)揮止痛作用。MCS是一種神經(jīng)調(diào)控方法，適用于中樞神經(jīng)病理性疼痛，主要用于中風(fēng)后中樞痛和三叉神經(jīng)病理性疼痛。張曉磊[36]等研究表明，MCS治療CPSP尤其藥物難治性卒中后中樞性疼痛，明顯提高患者生活質(zhì)量。

3.3 微創(chuàng)介入治療

椎管孔鏡技術(shù)、椎管內(nèi)藥物注射技術(shù)、激光技術(shù)、射頻技術(shù)、低溫等離子技術(shù)、硬膜外腔技術(shù)、醫(yī)用臭氧技術(shù)等微創(chuàng)介入手術(shù)。在此我們僅對激光技術(shù)和醫(yī)用臭氧技術(shù)進(jìn)行闡述。

3.3.1 激光技術(shù)

激光是人類的一項(xiàng)極其重大的發(fā)明，被稱為最快的刀、最準(zhǔn)的尺、最亮的光。光是從組成物質(zhì)的粒子中發(fā)射出來的，粒子獲得能量后處于激發(fā)狀態(tài)，它以光子的形式把能量發(fā)射出去。而激光就是被引誘的光子列隊(duì)。激光技術(shù)治療慢性疼痛是一項(xiàng)新型物理治療技術(shù)，它主要照射于疼痛部位（阿是穴），神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干以及穴位等，利用激光作用于機(jī)體組織、器官而產(chǎn)生的物理、化學(xué)、免疫、酶等的反應(yīng)而起到治療效果。該儀器操作簡單，基本無毒副作用，并且療效迅速，持久治療時間短等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)通過改善人體組織器官一些功能從而減輕炎癥反應(yīng)等一些病理反應(yīng)，逐步消除機(jī)體的慢性疼痛，促進(jìn)機(jī)體損傷部位的愈合。激光還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫力等。

3.3.2 醫(yī)用臭氧技術(shù)

臭氧（O3）又稱為超氧，氧氣的同素異形體。常溫下，它是一種有特殊臭味的淡藍(lán)色氣體。臭氧的藥效學(xué)基礎(chǔ)：1、氧化和氧飽和作用；2、臭氧使體內(nèi)紅細(xì)胞ATP增加，增加組織供氧能力，提高紅細(xì)胞膜的完整性；3、臭氧可以激活免疫和調(diào)節(jié)作用；4、臭氧可以清除自由基激活抗氧化酶。其抗炎和陣痛的作用機(jī)制是臭氧可以刺激細(xì)胞因子從而中和白介素。其次，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）和血小板源性生長因子（PDGF）促進(jìn)血管擴(kuò)張。第三，引起抗氧化酶的增加以中和自由基。第四，臭氧分解生成氧氣，損傷部位的氧氣含量增加，促進(jìn)傷口愈合。其鎮(zhèn)痛由于不僅可以抑制前列腺素、致痛復(fù)合物、緩激肽的釋放，而且刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽等物質(zhì)從而起到鎮(zhèn)痛作用。劉濤[37]等利用射頻術(shù)聯(lián)合臭氧治療治療202例腰間盤突出患者臨床療效分析顯示，聯(lián)合組的優(yōu)良率高于臭氧組和射頻組。周勝利[38]等利用臭氧技術(shù)治療KOA的臨床療效探討中顯示，將60例KOA隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組的療效比對照組更加明顯。

3.4 中醫(yī)治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》所言：“不通則痛；不容則痛”，揭示了疼痛的發(fā)病機(jī)制。不通則痛，乃氣血津液不通，由于六淫之邪侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣機(jī)不暢而引起的疼痛。不容則痛則是由于各種原因，導(dǎo)致臟腑組織虛弱，無法得到濡養(yǎng)，臟腑組織空虛而引起的疼痛。所以在治療上應(yīng)根據(jù)病機(jī)出發(fā)，采用益氣活血、祛風(fēng)除濕化痰；對于不容則痛則需要補(bǔ)益氣血等。如益氣的人參、黃芪、白術(shù)、甘草；調(diào)氣的青皮、陳皮、枳實(shí)、厚樸；活血化瘀之品，丹參、赤芍、川芎、紅花等；祛風(fēng)濕之品如獨(dú)活、威靈仙、秦艽等；化痰藥如貝母、瓜蔞、陳皮、半夏等；補(bǔ)血藥如當(dāng)歸、熟地、白芍、阿膠。有研究顯示[39]，從中草藥黃芩中提煉的黃芩素（BE），具有抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用，鞘內(nèi)給藥和口服給藥均可減輕骨性癌痛大鼠痛覺超敏反應(yīng)。BE的鎮(zhèn)痛作用可能與抑制炎性細(xì)胞因子IL-6和TNF-α表達(dá)以及脊髓中pp38和JNK MAPK信號激活有關(guān)。

針灸治療疼痛早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有論述，其作用機(jī)理主要是疏通經(jīng)絡(luò)，條暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽，補(bǔ)虛祛邪，最終達(dá)到通則不痛，神歸其舍。如《素問·針解片》所言：“治其神，令氣易行”，神明歸，調(diào)氣順，達(dá)到祛除疼痛的作用。有研究表明[40]，WAA已被用于緩解及慢性疼痛，并且其可以提高痛閾，減輕針刺部位的疼痛。研究電針對于神經(jīng)病理性疼痛引起的抑郁和焦慮的可能影響[41]，試驗(yàn)結(jié)果表明其對于疼痛的減輕可能由于恢復(fù)NR1在海馬磷酸化在相關(guān)抗抑郁和抗焦慮作用。李東等[42]運(yùn)用針刀治療肩周炎患者52例，結(jié)果表明針刀對于緩解疼痛，加強(qiáng)活動度具有良好的療效。李輝等[43]研究顯示，針刀對于治療膝關(guān)節(jié)炎也有一定作用。還有研究[44]表明，電熱砭灸雖不能完全替代傳統(tǒng)的溫灸盒進(jìn)行灸療，但對于某些局部疼痛的病癥，其效果可能是相同的。

4 小結(jié)

綜上所述，慢性疼痛發(fā)病機(jī)制乃至治療包涵生理—心理—社會等各個層面。藥物目前是治療慢性疼痛首選，其有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，給藥方便、針對性強(qiáng)、見效快、劑型較多，目前西醫(yī)阿片類藥物與加巴噴丁聯(lián)合使用，對于慢性疼痛的治療有不錯的作用，但我們不能忽視其副作用，耐藥性的產(chǎn)生。所以隨著對疼痛認(rèn)識的不斷加深，藥物研究不斷更新發(fā)展中，目前的研究方向在于新的藥物作用靶點(diǎn)的尋找，相關(guān)化學(xué)分子的研究，以及如何降低藥物的副作用。電刺激療法、微創(chuàng)介入治療、超聲藥物療法[45]的出現(xiàn)，為慢性疼痛提供了更加多樣的治療可能，尤其TENS以及TEAS在癌性疼痛中具有廣闊的研究價值[46]。心理干預(yù)也是慢性疼痛中必不可少的一個環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)表明心理干預(yù)聯(lián)合音樂療法能有效緩解維持性血液透析患者疼痛[47]。加之近些年中醫(yī)藥事業(yè)不斷的發(fā)展，其治療毒副作用小、藥效持久不易產(chǎn)生耐藥性，具有廣泛的治療前景。根據(jù)其“不通則痛，不容則痛”的機(jī)理，隨證配伍加減方藥，治療疾病。并且針灸、熏洗、蜂蟄等方法其操作簡單、成本較低、副作用較小，也可輔助治療慢性疼痛?？傊?，治療慢性疼痛是一個復(fù)雜并且漫長的過程，并且隨著研究的不斷加深，需要醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)病人的特點(diǎn)，給予相應(yīng)的治療方案，解除患者的病痛，使之正常生活。

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The Research Status on Modern Medicine Pathogenesis of Chronic Pain and Treatment Status Based on LiteratureAnalysis

Wang Wenxuan1,Pang Lijian2,Liu Chuang2,Liu Miao1,Liao Jianbing1,Lv Xiaodong1
(1.Graduate School of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China;2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China)

Through consulting related literatures on modern medicine pathogenesis and treatment status of chronic pain,new clinical treatment methods were revealed and summarized.Literatures on modern medicine pathogenesis and treatment of chronic pain were retrieved from the CNKI,Wanfang Data,VIP,and Pubmed database from January 2000 to December 2016.Literatures with big influence,strong representation and new treatment method were screened.All methods were classified to summarize the pathogenesis and clinical application situation.This paper discussed the pathogenesis of peripheral sensitization,central sensitization,psychological mechanism and clinical medication.Through nearly 15 years of literature analysis,the pathogenesis of modern medicine and treatment status of chronic pain were summarized.

Chronic pain,modern medicine,pathogenesis,treatment status

10.11842/wst.2017.08.027

R33

A

2017-03-11

修回日期：2017-06-23

＊ 國家中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201407001-7）：慢性疼痛中醫(yī)止痛康復(fù)技術(shù)評價與推廣研究，負(fù)責(zé)人：呂曉東。

＊＊ 通訊作者：呂曉東，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：慢性疼痛的基礎(chǔ)和臨床研究。

（責(zé)任編輯：郭嫦娥，責(zé)任譯審：王 晶）