被認(rèn)為會(huì)因觸及太多利益而難以推動(dòng)的藥品零加成改革，也可以成為公立醫(yī)院管理效率改善的契機(jī)。

改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改尤其如此。

面對(duì)這個(gè)世界難題，中國(guó)最新一輪醫(yī)改從不同的側(cè)面，為醫(yī)改開出了一組頗為繁雜的“復(fù)方”。其中針對(duì)藥價(jià)虛高，醫(yī)改從藥品采購(gòu)、流通和公立醫(yī)院零加成的全環(huán)節(jié)，出臺(tái)了一系列措施。藥品零加成是藥品流通中涉及公立醫(yī)院的最后一環(huán)，也是被認(rèn)為推行阻力最大的一環(huán)。

今年兩會(huì)的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委回應(yīng)了遏制藥價(jià)虛高的問題。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任王賀勝介紹，按照今年政府工作報(bào)告的要求，2017年要全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，全部取消藥品加成。這意味著我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代。

公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”將在中國(guó)完全終結(jié)，但是，公立大醫(yī)院為此都做好準(zhǔn)備了嗎？

新聞發(fā)布會(huì)上，兩座內(nèi)地名不見經(jīng)傳的城市——福建三明和安徽天長(zhǎng)，得到了衛(wèi)計(jì)委的點(diǎn)名表?yè)P(yáng)，這兩座城市由于在本地大刀闊斧地推行藥品零加成，擺脫了以藥補(bǔ)醫(yī)的舊模式，在醫(yī)改中備受矚目。上海也是200個(gè)藥品零加成改革試點(diǎn)城市之一。在改革過(guò)程中，一些醫(yī)院結(jié)合自身情況，主動(dòng)探索出一套控制藥價(jià)虛高的管理方法。上海市第一人民醫(yī)院就借助SPD供應(yīng)鏈新模式、完善臨床藥師制度，不僅完成了藥品零加成改革任務(wù)，還提高了醫(yī)院內(nèi)藥物管理的效率，同時(shí)，臨床藥師重新發(fā)揮了保證用藥安全和控制藥費(fèi)的重要作用。

這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，被認(rèn)為會(huì)因觸及太多利益而難以推動(dòng)的藥品零加成改革，也可以成為公立醫(yī)院管理效率改善的契機(jī)。

63年藥品加成退出歷史

多年來(lái)，醫(yī)改是全國(guó)兩會(huì)最受關(guān)注的話題之一。3月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌、副主任王培安和副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝就“‘十三五開局之年衛(wèi)生計(jì)生改革發(fā)展”的相關(guān)問題，回答中外記者的提問。

有媒體提問關(guān)于藥品零加成全面實(shí)施的問題，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝確認(rèn)了這一消息。

藥品加成在我國(guó)已經(jīng)運(yùn)行60多年，是建國(guó)初期經(jīng)濟(jì)困難環(huán)境下誕生的一項(xiàng)政策。

建國(guó)初期，我國(guó)制藥工業(yè)落后，同時(shí)由于受到封鎖，藥品嚴(yán)重匱乏。當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用藥品只有400-600種，臨床用藥簡(jiǎn)單，不合理用藥的情況幾乎沒有。1954年，“藥品加成政策”出臺(tái)，提出“國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零售藥品時(shí)，可以在批發(fā)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行加成，形成藥品的零售價(jià)格”。由于處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府承擔(dān)了公立醫(yī)院的盈虧，民眾就醫(yī)幾乎是福利性質(zhì)的，所以藥品加成政策，對(duì)患者就醫(yī)沒有影響。

從上世紀(jì)80年代開始，情況發(fā)生了很大的變化。中國(guó)市場(chǎng)開放，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，中國(guó)制藥工業(yè)崛起，外企大量進(jìn)入，使得藥品品種和供應(yīng)量都大大提高，處方藥達(dá)到約7000種。這個(gè)階段，各類新藥層出不窮，供患者使用的藥品多了，醫(yī)生選擇的余地也大了。這一方面給治療帶來(lái)了好處，但同時(shí)也顯現(xiàn)出“副作用”——藥物濫用現(xiàn)象加重，流通領(lǐng)域不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重。

當(dāng)然，僅僅是藥品品種增加并不足以產(chǎn)生“副作用”，同樣上世紀(jì)80年代開始，政府向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入比例從30%逐漸下降到10%，醫(yī)院有了自負(fù)盈虧的壓力，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒能合理上漲的前提下，藥品收入，就成了公立醫(yī)院重要的業(yè)務(wù)收入來(lái)源。到2008年，公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，達(dá)到46%。

這個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)字背后，是患者感受到的“看病貴”?；颊咚^的看病貴，很大部分是花在藥品和檢查上的費(fèi)用。醫(yī)生有了開“大處方”的動(dòng)力，一些醫(yī)生也開始從形形色色的醫(yī)藥代表那里獲得豐厚的“回報(bào)”。曾經(jīng)一度，一些醫(yī)生在各種“回報(bào)”中獲得的收益，比正常收入還要多。

對(duì)這一段歷史，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝如此評(píng)價(jià)：“藥品加成”政策是我國(guó)上世紀(jì)50年代困難時(shí)期實(shí)行的一個(gè)政策，當(dāng)時(shí)是具有積極意義的。但是，隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，“以藥補(bǔ)醫(yī)”逐步演化成為一種逐利機(jī)制，大處方、大輸液、濫用抗菌素等問題日益嚴(yán)重，推高了醫(yī)療費(fèi)用，削弱了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，損害了群眾的利益，人民群眾反映強(qiáng)烈，我們迫切需要通過(guò)改革來(lái)解決。

醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”

2009年新一輪醫(yī)改以來(lái)，主管部門一直把取消“藥品加成”作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的切入點(diǎn)和突破口。2011年起，所有政府辦的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了藥品加成。2015年，在縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消了藥品加成。

2016年，藥品零加成的改革開始涉足大型公立醫(yī)院，200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開始逐步取消藥品加成?！懊磕杲档退幤焚M(fèi)用，公立醫(yī)院的藥占比由2009年的46%下降到40%，一定程度上減輕了群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)今年不完全統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)將再次為群眾節(jié)省藥品費(fèi)用600億-700億元?！?/p>

改革前，公立醫(yī)院有服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)貼這三個(gè)補(bǔ)助渠道。改革后，取消藥品加成，公立醫(yī)院只剩下服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，其中必然會(huì)遇到阻力。王賀勝說(shuō)：“要實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，改變以前的運(yùn)行機(jī)制，還是很難的。因?yàn)樗壬婕傲松羁痰睦嬲{(diào)整，改的是體制機(jī)制，又涉及到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。所以，我們說(shuō)取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)機(jī)制，是我們深化醫(yī)改的重中之重，也是我們今年最難啃的‘硬骨頭?！?/p>

取消藥品加成，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)郭小毛今年1月接受《健康報(bào)》采訪時(shí)介紹，取消藥品加成后，補(bǔ)償不足成為上海各大醫(yī)院面臨的普遍問題，而這一問題在腫瘤專科醫(yī)院表現(xiàn)得更為突出。借鑒一些地方的做法，實(shí)行“一院一策”的補(bǔ)償方式，成為許多?？漆t(yī)院的期待。

“與綜合性醫(yī)院相比，腫瘤醫(yī)院手術(shù)患者的均次費(fèi)用和藥占比相對(duì)較低，但由于為許多患者提供化療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院總體藥占比相對(duì)偏高。因此，取消藥品加成給醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)的影響十分明顯?！惫∶f(shuō)，由于實(shí)行了藥品零加成，2016年，該院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調(diào)價(jià)補(bǔ)償只有大約4000萬(wàn)元，還有7000萬(wàn)～8000萬(wàn)元的缺口沒有補(bǔ)齊。盡管上海市已提高了門診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的補(bǔ)償效果有限，還需要盡快有針對(duì)性地開展放射治療等技術(shù)的成本測(cè)算，并及時(shí)調(diào)整服務(wù)價(jià)格。

上海市第一人民醫(yī)院是一家大型綜合三甲醫(yī)院，院長(zhǎng)王興鵬也向記者攤開了賬本。在這家醫(yī)院，近年來(lái)政府加大對(duì)預(yù)算內(nèi)大型設(shè)備、基本建設(shè)等項(xiàng)目投入。除此以外，以2016年為例，醫(yī)院扣除項(xiàng)目收入以外的收入結(jié)構(gòu)分別為：來(lái)自政府的基本補(bǔ)助收入占4.5%，醫(yī)療服務(wù)收入占41.5%，藥品收入占33.6%，耗材收入占18.5%。王興鵬認(rèn)為，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的收入將主要依靠醫(yī)療服務(wù)收入，這會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)不小的壓力，同時(shí)也會(huì)進(jìn)一步倒逼公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，為轉(zhuǎn)型升級(jí)發(fā)展提供了難得的機(jī)遇。

一箭多鳥的改革探索

今年，將成為中國(guó)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的終結(jié)年，但擺在公立醫(yī)院面前的改革難題，卻剛剛展開。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝給出了原則性的改革思路：重點(diǎn)是要按照“騰籠換鳥”的思路，按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，破除舊機(jī)制、建立新機(jī)制。騰空間，就是要開展藥品的生產(chǎn)流通使用全流程改革，要擠壓藥品價(jià)格的虛高水分，還要開展醫(yī)保支付方式的改革，來(lái)激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理用藥、控制費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力。調(diào)結(jié)構(gòu)，就是把降低藥品價(jià)格、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為騰出的空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，要把檢查、檢驗(yàn)的價(jià)格降下去，把服務(wù)的價(jià)格提上來(lái)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。保銜接，就是醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)助政策要同步跟進(jìn)、無(wú)縫對(duì)接，確保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。

在這些原則性的指導(dǎo)意見中，公立醫(yī)院只能在能夠掌控的環(huán)節(jié)中尋找突破。

2013年開始，上海市第一人民醫(yī)院開始了自己對(duì)藥物流通環(huán)節(jié)的改革。中國(guó)公立醫(yī)院傳統(tǒng)的做法是，自己的藥劑科掌管藥品進(jìn)入醫(yī)院以后的所有工作，包括進(jìn)貨、分發(fā)、管理、結(jié)賬等等，這些事務(wù)性的繁瑣工作，讓藥劑科變成了一個(gè)“準(zhǔn)物流公司”，藥劑科的藥師們未能發(fā)揮專業(yè)能力。同時(shí)，藥劑科粗放式的管理方式，也給各個(gè)環(huán)節(jié)帶來(lái)了“回扣”空間。為了改變這種現(xiàn)狀，上海市第一人民醫(yī)院開始推行SPD供應(yīng)鏈新模式。

記者在這家醫(yī)院采訪時(shí)看到，所謂SPD供應(yīng)鏈新模式，核心在“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”。醫(yī)院將專業(yè)的藥品物流企業(yè)引入醫(yī)院，這家公司提供一支專業(yè)院內(nèi)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐醫(yī)院。過(guò)去，藥品物流企業(yè)只負(fù)責(zé)將藥品送到醫(yī)院藥劑科倉(cāng)庫(kù)，現(xiàn)在，專業(yè)的物流管理人員將服務(wù)延伸到院內(nèi)，他們會(huì)管理庫(kù)存、負(fù)責(zé)將藥物發(fā)放到各個(gè)需要的部門，在門診藥房和病房藥房，也有企業(yè)的專業(yè)人員與醫(yī)院?jiǎn)T工一起工作。

藥品物流企業(yè)的進(jìn)駐，大大提高了醫(yī)院藥品管理的效率。改革后，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能存儲(chǔ)、RFID、毒麻柜等智能設(shè)備被應(yīng)用到醫(yī)院中。藥品物流企業(yè)工作人員給記者展示一張交通卡模樣的卡片，這張卡片隨著耗材送到某個(gè)科室的智能儲(chǔ)存柜中，如果耗材開箱使用，卡片會(huì)將信息反饋到管理系統(tǒng)，耗材用完，科室里的人只要將卡片放到固定的位置，管理系統(tǒng)就知道用完了，需要補(bǔ)充，倉(cāng)庫(kù)就會(huì)立即進(jìn)行補(bǔ)貨。

物流服務(wù)全程的信息化管理和專業(yè)化管理，使醫(yī)護(hù)人員從繁雜的物流工作中剝離出來(lái)，專注醫(yī)務(wù)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。院長(zhǎng)王興鵬說(shuō)，通過(guò)改革，醫(yī)院進(jìn)一步梳理了藥品目錄。在滿足臨床治療需求前提下，最大限度地減少醫(yī)生在選擇藥物時(shí)的隨意性。

SPD供應(yīng)鏈新模式，讓專業(yè)藥師得以從事務(wù)性工作中釋放出來(lái)，由此，臨床藥師制度的改革也得以推行。

經(jīng)過(guò)3年的探索，臨床藥師制度已經(jīng)成為這家醫(yī)院的特色之一，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的“2015年度中國(guó)醫(yī)院最佳專科聲譽(yù)排行榜”上，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科名列全國(guó)第四。

臨床藥學(xué)在我國(guó)長(zhǎng)期被忽視，臨床藥師也一直被認(rèn)為是醫(yī)院里可有可無(wú)的角色。上海市第一人民醫(yī)院有60多名接受過(guò)系統(tǒng)教育的臨床藥學(xué)專業(yè)人員。過(guò)去，他們大多“蜷縮”在辦公室里做一些整理資料、研究性的工作，承擔(dān)著事后管理的責(zé)任。改革后，60多名臨床藥師下沉到各個(gè)科室，面對(duì)面地服務(wù)病人，在用藥上為臨床醫(yī)生提供專業(yè)幫助。

記者在心外科病房見到了臨床藥師李琴，這位擁有藥理學(xué)博士學(xué)位的臨床藥師，每天都在心外科上班。

一早，李琴要參加科室交班，與臨床醫(yī)生一起討論患者病情。交班結(jié)束后，李琴開始了她自己的藥學(xué)查房。與臨床醫(yī)生查房不同，李琴關(guān)注的是患者的用藥情況。如果有新病人入院，她要先調(diào)查入院前病人吃了哪些藥，評(píng)估這些藥對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)是否有影響。她還要監(jiān)測(cè)患者在入院接受治療后，是否有藥物不良反應(yīng)，已用的藥是否需要調(diào)整。對(duì)于即將出院的病人，李琴要交代出院后的用藥規(guī)范。“我們這個(gè)科室的藥，有的藥用超量會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，用得不夠會(huì)發(fā)生血栓，所以用藥教育非常重要?！崩钋僬f(shuō)。

李琴的用藥教育，會(huì)細(xì)致到飯前還是飯后服用，多久需要到醫(yī)院監(jiān)測(cè)，用量怎樣調(diào)整等等。在中國(guó)的大醫(yī)院，臨床醫(yī)生往往無(wú)暇如此細(xì)致地為患者提供用藥教育，臨床藥師的作用更加重要。

除了對(duì)患者的用藥監(jiān)測(cè)和教育，作為臨床藥師，李琴還負(fù)責(zé)為臨床醫(yī)生提供藥物方面的專業(yè)指導(dǎo)，逐漸與臨床醫(yī)生形成了合作關(guān)系。有了臨床藥師的參與，臨床醫(yī)生在開藥時(shí)，行為會(huì)更加規(guī)范。另外，醫(yī)院醫(yī)政管理部門根據(jù)臨床藥師在各學(xué)科監(jiān)測(cè)用藥情況，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。發(fā)現(xiàn)有異動(dòng)現(xiàn)象，則及時(shí)約談科主任及醫(yī)療組長(zhǎng)，從源頭把控用藥上的不良行風(fēng)行為。

中國(guó)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的終結(jié)，必然會(huì)影響到醫(yī)院傳統(tǒng)藥劑科的存在價(jià)值，上海市第一人民醫(yī)院的系列改革措施，將過(guò)去側(cè)重在藥物流通管理的藥劑科，改造成為如今將主要精力都用在臨床藥學(xué)服務(wù)上的臨床藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。這樣的改革，事實(shí)上也讓醫(yī)院為應(yīng)對(duì)藥品零加成等醫(yī)改舉措給公立醫(yī)院帶來(lái)的沖擊，做好了準(zhǔn)備。

從“醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)”終結(jié)年開始，中國(guó)大型公立醫(yī)院將面對(duì)更多的考驗(yàn)。