荊玉峰，劉京敏*，葉發(fā)剛，申文瑞，王明法，劉天宇，扈佃磊，葛振新，管馨

(1青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)莒縣醫(yī)院骨科，山東 莒縣 276500； 2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266071)

芯鉆髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的療效分析

荊玉峰1，劉京敏1*，葉發(fā)剛2，申文瑞1，王明法1，劉天宇1，扈佃磊1，葛振新1，管馨1

(1青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)莒縣醫(yī)院骨科，山東 莒縣 276500； 2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266071)

目的 探討利用芯鉆髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床效果。方法 選擇我院骨科2014年6月至2016年6月應(yīng)用芯鉆微創(chuàng)治療股骨干骨折15例，男11例，女4例；年齡35～77歲，平均41歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。骨折類型根據(jù)AO分類，A型4例，B型1例，C型10例。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均65 min。術(shù)中出血80～300 mL，平均160 mL。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。愈合時(shí)間3～11個(gè)月，平均5個(gè)月，全部達(dá)到骨性愈合。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)11例，良4例，優(yōu)良率100% 。無(wú)感染、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 芯鉆髓內(nèi)釘治療股骨復(fù)雜骨折具有遠(yuǎn)端快速鎖定、減少輻射、縮短手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

股骨干骨折；內(nèi)固定；芯鉆髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘內(nèi)固定因其應(yīng)力分布均勻，對(duì)骨折端影響較小，目前已成為股骨、脛骨等長(zhǎng)管狀骨骨折的首選固定方式[1]。但是通過(guò)瞄準(zhǔn)器進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的高失敗率[2]，會(huì)使骨科醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間暴露在X射線下，而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增加，也是手術(shù)過(guò)程中較為棘手的問(wèn)題。作者采用芯鉆髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療復(fù)雜股骨干骨折，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例；年齡35～77歲，平均41歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例；車禍傷10例，高處摔傷5例。于傷后1～6h入院。骨折類型根據(jù)AO分類，A型4例，B型1例，C型10例。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)正常側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子尖至髕骨上緣的距離作為髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度，髓內(nèi)釘?shù)闹睆奖刃g(shù)前X線片上所測(cè)患肢股骨最狹窄部位的橫徑小1 mm。行常規(guī)術(shù)前檢查，預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)過(guò)程：a)腰硬聯(lián)合麻醉后，患者仰臥于牽引床，在透視下對(duì)骨折斷端成角及移位進(jìn)行手法復(fù)位。在股骨大粗隆頂點(diǎn)以上5～8cm做短縱形切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口，插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針穿過(guò)股骨斷端達(dá)骨折遠(yuǎn)端髓腔，根據(jù)術(shù)前測(cè)量髓腔內(nèi)徑，依次擴(kuò)髓，打入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘；b)安裝芯鉆適配器并插入控制器，把限位器滑至相應(yīng)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的刻度，將芯鉆控制器的限位桿嵌入相應(yīng)的鎖定卡槽內(nèi)；c)釋放芯鉆導(dǎo)向管并由內(nèi)至外經(jīng)皮鉆出芯鉆，高速電鉆均勻推進(jìn)，不得停頓，直至鉆透骨皮質(zhì)，鉆出皮膚3～5 cm；d)遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚約1 cm，插入空心套筒并插入導(dǎo)針，導(dǎo)針隨軟鉆退出而進(jìn)入髓腔，空心鉆穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，適當(dāng)長(zhǎng)度螺釘固定；e)定位次遠(yuǎn)端孔并固定，最后固定近端孔。術(shù)后處理：早期床上行踝關(guān)節(jié)伸屈及股四頭肌收縮，輔以足底動(dòng)脈泵、CPM機(jī)鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。3 d后髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲。對(duì)簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性骨折患者，4周內(nèi)可部分負(fù)重。對(duì)復(fù)雜、不穩(wěn)定骨折患者，應(yīng)保護(hù)性負(fù)重，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況而決定。

2 結(jié) 果

術(shù)后定期隨訪行臨床檢查及拍攝X線片，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均65 min。術(shù)中出血80～300 mL，平均160 mL。15例患者骨痂生長(zhǎng)良好，均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間3～11個(gè)月，平均5個(gè)月。無(wú)感染、骨不連、畸形愈合、骨髓炎發(fā)生。隨訪期間患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈功能良好，無(wú)畸形愈合及傷肢短縮情況。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]評(píng)定，優(yōu)11例，良4例，優(yōu)良率為100%。

3 討 論

髓內(nèi)釘固定屬生物學(xué)固定，力學(xué)承載能力要優(yōu)于鋼板固定，是多種類型股骨骨折理想的內(nèi)固定方法[4-5]，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘利用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定，雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)便，容易掌握，但是遠(yuǎn)端鎖定失敗往往使廣大臨床骨科醫(yī)師心存忌憚，而且遠(yuǎn)端鎖定失敗后伴隨的一系列問(wèn)題，如創(chuàng)傷增大，失血過(guò)多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員及患者頻繁暴露于透視機(jī)下等等都說(shuō)明遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹匾?。遠(yuǎn)端鎖定失敗的原因可能與骨折復(fù)位不當(dāng)、髓內(nèi)釘主釘選擇過(guò)粗、瞄準(zhǔn)器不準(zhǔn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等因素相關(guān)[6-7]，而不管何種原因造成遠(yuǎn)端鎖定失敗，勢(shì)必會(huì)加大骨科醫(yī)師使用C型臂的頻率，X線輻射增加，有研究表明[8-9]，放射線在人體是可以累積的，并會(huì)致癌、致畸，對(duì)人體造成極大的影響，我們應(yīng)該重視這種無(wú)形的危害。雖然臨床工作中有很多方法用來(lái)解決遠(yuǎn)端鎖釘失敗問(wèn)題，但是這些方法又各有優(yōu)缺點(diǎn)，仍需進(jìn)一步考究。如激光定位、磁力聲控導(dǎo)航、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等高科技元素已逐步應(yīng)用于臨床，雖然這些方法可以準(zhǔn)確定位，但因其價(jià)格高，操作難，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在我國(guó)除少數(shù)大型醫(yī)院得到開(kāi)展外，大多數(shù)醫(yī)院很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)普及。當(dāng)然除此之外，還有徒手置釘技術(shù)這種相對(duì)操作簡(jiǎn)單的方法更多的應(yīng)用于臨床，但是過(guò)多的X線透視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者極為不利。Boraiah等[10]通過(guò)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，徒手置釘過(guò)程中的X線照射量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于通過(guò)瞄準(zhǔn)器置釘?shù)恼丈淞?。芯鉆髓內(nèi)釘系統(tǒng)就是基于這種情況而研制的。

作者通過(guò)應(yīng)用芯鉆髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨干骨折，認(rèn)為相對(duì)于普通的股骨髓內(nèi)釘該系統(tǒng)有以下優(yōu)勢(shì)：a)遠(yuǎn)端鎖釘無(wú)需使用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，而是采取由內(nèi)到外定位，鎖定更加迅速、準(zhǔn)確、安全。b)由于不再使用瞄準(zhǔn)器，芯鉆由髓內(nèi)釘內(nèi)穿出，無(wú)需在透視機(jī)下完成鎖定，故在鎖定過(guò)程中不再暴露于X線下，避免了大量X射線對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的危害。c)在芯鉆鉆出皮膚時(shí)，只需在穿出皮膚處做一小切口，即可完成鎖定，更符合微創(chuàng)理念。d)主釘6°外偏角的設(shè)計(jì)，進(jìn)一步減少了打入髓內(nèi)釘時(shí)的軟組織遮擋，便于從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入。e)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，學(xué)習(xí)曲線短，同時(shí)價(jià)格較低，易被廣大骨科醫(yī)師接受，完全可以在各級(jí)醫(yī)院得到推廣。

在具體手術(shù)過(guò)程中，作者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：a)芯鉆控制器的限位桿嵌入限位器上鎖定卡槽后，此時(shí)如果前端的導(dǎo)向套管無(wú)法釋放，要注意芯鉆控制器扳手是否向前推動(dòng)，不要盲目用力，造成器械失準(zhǔn)。b)髓內(nèi)釘應(yīng)盡量靠近股骨遠(yuǎn)端，使軟鉆從皮質(zhì)較薄處鉆出，提高安全性。在由內(nèi)至外穿出芯鉆過(guò)程中，由于芯鉆直接鉆透骨皮質(zhì)，電鉆轉(zhuǎn)速應(yīng)在1 400轉(zhuǎn)/min以上，待芯鉆鉆出皮膚再停止，盡量一次鉆出，不要停頓，此時(shí)如果電鉆速度過(guò)慢、中間出現(xiàn)停頓，都可能導(dǎo)致芯鉆鉆出困難，影響手術(shù)進(jìn)程。c)在芯鉆插入控制器遠(yuǎn)端感到阻力時(shí)，說(shuō)明芯鉆已至導(dǎo)向管拐角處，此時(shí)應(yīng)回抽3～5 cm再啟動(dòng)電鉆，否則會(huì)引起芯鉆遠(yuǎn)端與導(dǎo)向管的切割，造成不必要的麻煩。d)在插入遠(yuǎn)端空心套筒時(shí)，要直達(dá)骨皮質(zhì)，中間不能嵌入肌肉、筋膜等軟組織，否則，空心套筒會(huì)將芯鉆連同軟組織一起頂?shù)焦瞧べ|(zhì)，引起芯鉆變形，定位失敗。e)控制器扳手上的突起必須要完全卡入控制器內(nèi)，以免造成導(dǎo)向套管不能完全回收，在退出和推進(jìn)控制器時(shí)引起導(dǎo)向套管的損傷。在術(shù)中只有注意這些小的細(xì)節(jié)，才能將芯鉆髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)體現(xiàn)出來(lái)。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量避免切開(kāi)復(fù)位，但本組病例中1例股骨干橫形骨折，骨折斷端錯(cuò)位嚴(yán)重，雖經(jīng)牽引、擠壓骨折斷端，導(dǎo)針能夠插入，但考慮到較多肌肉組織嵌插會(huì)影響骨折愈合，就在骨折斷端行小切口輔助復(fù)位。不管何種骨折類型，術(shù)中不必過(guò)于追求骨折的解剖復(fù)位。

作者在使用芯鉆髓內(nèi)釘過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，本組使用的芯鉆髓內(nèi)釘系統(tǒng)大多用于股骨干骨折的治療，而對(duì)于股骨頸基底部骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折或同時(shí)合并股骨干骨折的近端重建模式還未涉及，除此之外，脛骨、肱骨等長(zhǎng)管狀骨還未出現(xiàn)類似遠(yuǎn)端鎖定的髓內(nèi)釘，因此，芯鉆髓內(nèi)釘潛力無(wú)限，還有巨大的提升空間，而不應(yīng)僅著眼于遠(yuǎn)端鎖定的改進(jìn)、單一骨折部位的治療。當(dāng)然本組病例數(shù)較少，還不能完全肯定芯鉆髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折方面的優(yōu)越性，雖然本組病例暫時(shí)未出現(xiàn)髓內(nèi)釘常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是相信隨著我們使用的增加以及經(jīng)驗(yàn)的積累，會(huì)對(duì)芯鉆髓內(nèi)釘做出更加客觀準(zhǔn)確的評(píng)估。

[1]Debrauwer S，Hendrix K，Verdonk R.Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titaniumalloy nail[J].Orthop Belg，2000，66(5)：484-489.

[2]Kamarianakis Z，Buliev L，Pallikarakis N.Robust indentification and localization of intrame dullary nail holes for distal locking using CBCT：a stimulation study[J].Med Enq Phys，2011，33(4)：479-489.

[3]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[4]張晟，楊俊，胡巖君，等.髓內(nèi)釘治療復(fù)雜不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17(11)：958-961.

[5]張德常，丁歡，陸雄偉，等.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨干粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(4)：357-359.

[6]Yildiz S，Kaya I，Cece H，et al.Impact of COPD exacerbation on cerebral blood flow[J].Clin Imaging，2012，36 (3) ：185-190.

[7]吳家文，張志文，陳銳雄，等.股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘徒手置釘瞄準(zhǔn)器的研制及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31(6)：1115-1120.

[8]Giuseppe Mastrangelo，Ugo Fedeli，Emanuela Fadda，et al.Increased cancer risk among surgeons in an orthopaedic hospitaln[J].Occupational Medicine，2005，55(6)：498-500.

[9]Osman H，Elzaki A，Sherif K，et al.Orthopedist's Hands Radiation Doses during Orthopedic Surgery Procedures[J].Sch J App Med Sci，2013，1(5)：369-371.

[10]Boraiah S，Barker JU，Lorich D.Efficacy of an aiming device for the placement of distal inter locking screws introchanteric fixation nailing[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(9)：1177-1182.

1008-5572(2017)03-0265-02

R683.42

B

2016-08-31

*本文通訊作者：劉京敏

荊玉峰，劉京敏，葉發(fā)剛，等.芯鉆髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：265-266.