劉樹理，尤榮開，潘景業(yè)

（1.溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

Bi PA P聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭臨床觀察

劉樹理1，尤榮開2，潘景業(yè)2

（1.溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

目的探討無創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）聯(lián)合重組人腦利鈉肽（rhBNP）治療急性心肌梗死（AMI）并發(fā)心力衰竭的臨床療效及安全性。方法100例AMI并發(fā)心力衰竭患者按隨機數(shù)字表分為對照組與研究組各50例。對照組在常規(guī)基礎治療上給予BiPAP輔助呼吸療法，研究組在對照組基礎上給予rhBNP治療。比較兩組心功能、臨床癥狀改善情況、血漿NT-proBNP（brain natriuretic peptide，BNP）、hs-CRP、IL-6、TNF-α等指標，以及用藥后不良反應發(fā)生率。結果研究組心功能、臨床癥狀和臨床療效改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組治療后Cys-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論BiPAP聯(lián)合rhBNP治療AMI并發(fā)心力衰竭安全有效。

急性心肌梗死；心力衰竭；無創(chuàng)雙水平正壓通氣；重組人腦利鈉肽

AMI合并心力衰竭已經(jīng)嚴重威脅患者生命安全，有效提高AMI合并心力衰竭患者的心臟功能，改善臨床預后已成為臨床工作的難點[1]。通過重組DNA技術合成的重組人腦利鈉肽 （recombine human brain natriuretic peptide，rhBNP）由32個氨基酸組成的序列多肽，具有擴張血管、降低心臟負荷、降低肺毛細血管楔壓、改善心肌能量代謝和血流動力學、利鈉利尿等優(yōu)點[2]。BiPAP通過改善心肺功能，緩解呼吸困難等，從而協(xié)助治療AMI合并心力衰竭[3]。本院應用BiPAP聯(lián)合rhBNP治療AMI并發(fā)心力衰竭取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者同意并簽署知情同意書，本研究方案獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織AMI診斷標準和《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》指定的急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的診斷標準[4]：按照紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級:II～IV級；動脈血氣PaO2＜60mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）、血壓＞90/60mmHg；入院時患者AMI超過24小時，無法進行溶栓及介入治療。排除標準：入組前3個月應用rhBNP及BiPAP治療；年齡＞85歲；有心源性休克或出現(xiàn)急性肺水腫。按以上標準選擇本院2014年1月～2016年1月AMI并發(fā)心力衰竭患者共100例，按隨機數(shù)字表分為研究組與對照組，每組各50例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 兩組入院后均給予吸氧鎮(zhèn)靜、擴張血管、營養(yǎng)心肌、強心利尿、減輕心臟負荷及控制心律失常等糾正心衰的常規(guī)治療。對照組在常規(guī)基礎上采用偉康BIPAPST雙水平雙向正壓無創(chuàng)呼吸機（美國飛利浦）經(jīng)口鼻面罩給氧，吸入氧濃度60%～80%，氧流量5～10L/min持續(xù)至病情好轉。呼氣壓（EPAP）由4cm H2O起始，每次增加2cm H2O，最高達8～10cm H2O；吸氣壓（IPAP）由10cm H2O起始，最高可達23～25cm H2O。根據(jù)患者的血氧飽和度（SpO2）、心率和動脈血氣分析值隨時調節(jié)FiO2，維持SpO2在94%以上，并達到理想的通氣頻率和潮氣量。根據(jù)病情變化調節(jié)呼吸機各參數(shù)至完全撤機。撤機指征:患者神志恢復；血流動力學穩(wěn)定；自主呼吸恢復正常，有力的自主排痰；動脈血氣分析正常，PaO2＞60mm Hg；嘗試停機并觀察1～2天，血氣分析指標無惡化。研究組在對照組的基礎上應用rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字: S20050033）1.5μg/kg負荷劑量勻速靜脈推注3～5分鐘，然后以0.01μg/（min·kg）速度持續(xù)靜脈微量泵輸入72小時。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組治療前和治療后第5天各指標，包括治療前后生命體征如血氧飽和度、心率；心功能：治療后24小時平均尿量；脫機時間；超聲心動圖指標包括左心室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末期內徑（LVEDV）。實驗室指標包括血漿NT-pro BNP、Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α等細胞因子，呼吸困難癥狀改善情況等。記錄惡心嘔吐、頭暈及皮疹等不良反應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。

1.4 療效標準[5]臨床癥狀評估:呼吸困難程度分為平臥位（4分）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（3分）、半臥位（2分）和端坐呼吸（1分）4個等級。目前呼吸困難評分與基線分值之差:0分（無變化），1分（輕度好轉），2分（中度好轉），3分（明顯好轉）共4個等級。根據(jù)2000年歐洲心臟病學會（ESC）標準，將療效評價分為無效、有效、顯效，無效指心功能改善幅度＜1級，病情惡化甚至死亡；有效指心功能改善幅度在1～2級；顯效指心功能改善幅度在2級以上。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 （s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 心功能 兩組治療前心功能各項指標LVEF、LVDD和NT-proBNP等差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。治療后研究組LVEF高于對照組，LVDD小于對照組，NT-proBNP低于對照組，心率慢于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組心功能指標比較（s）

表2 兩組心功能指標比較（s）

與對照組比較*P＜0.05；與治療前比較△P＜0.05

心率(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 0.38±0.11 0.48±0.15*△63.92±5.47 48.73±4.29*△8831.40±2114.58 2360.42±122.80*△91.53±7.41*對照組 50 0.39±0.13 0.43±0.07△62.85±6.35 59.10±3.94△8845.62±2118.93 6692.37±335.17△108.34±9.25組別 n LVEF(%) LVDD(cm) NT-proBNP（ng/mL）

2.2 細胞因子 兩組治療前細胞因子如Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05），治療后研究組Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組治療前后細胞因子水平比較（s）

表3 兩組治療前后細胞因子水平比較（s）

與對照組比較*P＜0.05；與治療前比較△P＜0.05

組別研究組對照組n 50 50 Cys-C(mg/L) hs-CRP（ng/L） IL-6（μg/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后1.37±0.32 1.01±0.19*△3.93±0.07 2.10±0.06*△159.86±28.52 74.22±10.74*△347.31±54.31 152.25±20.54*1.36±0.35 1.29±0.27△3.94±0.08 3.46±0.05△162.19±29.19 115.37±20.82△345.26±52.64 287.72±38.79△

2.3 其他指標 研究組治療后24小時尿量多于對照組，血氧飽和度高于對照組，脫機時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表4。

2.4 癥狀與療效 治療后研究組呼吸困難改善及療效均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組其他指標比較（s）

表4 兩組其他指標比較（s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 尿量(mL/24h) 血氧飽和度（%） 脫機時間(h)研究組 50 1673.2±298.5*97.3±3.5*23.7±7.3*對照組 50 1362.1±306.4 89.1±2.2 29.8±8.2

表5 兩組癥狀與療效比較（%）

2.5 不良反應 治療后對照組惡心嘔吐4例、頭暈4例、皮疹1例。研究組惡心嘔吐5例、頭暈4例、皮疹1例。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來AMI發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，具有發(fā)病急、變化快、病情重、迅速惡化加重等特點。傳統(tǒng)的氧療及糾正心衰藥物等治療方案療效均不理想，本研究探討治療早期聯(lián)合使用BiPAP和rhBNP治療效果。

內源性BNP由于心衰發(fā)生時身體的一種代償性保護物質，但由于體內產(chǎn)生不足，需要外源性rhBNP補充。rhBNP通過促進鈉的排泄起到利尿作用，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，阻滯其在心力衰竭中的惡性循環(huán)。研究組治療后24小時尿量多于對照組（P＜0.05），與該作用機制密切相關。NT-pro BNP是BNP的前體，在心臟壓力負荷、容量過大的情況下由心肌細胞分泌，心力衰竭時NT-pro BNP明顯升高提示內源性BNP相對不足。本研究治療前兩組NT-pro BNP濃度均較高，表明過高的室壁張力導致NT-pro BNP大量分泌，治療后兩組NT-pro BNP均降低，治療后心室壁張力逐漸下降，本文治療后研究組NT-proBNP含量低于對照組（P＜0.05），主要是rhBNP比傳統(tǒng)的抗心衰藥物更能明顯降低內源性BNP，可能與神經(jīng)內分泌作用相關。治療后研究組LVEF高于對照組，LVDD小于對照組（P＜0.05），主要是rhBNP具有擴張肺毛細血管、肺靜脈，降低肺循環(huán)壓力和阻力，調節(jié)壓力負荷和心臟容量，改善血流動力學和呼吸困難的癥狀，糾正心衰等作用。治療后研究組呼吸困難改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。rhBNP使用需要持續(xù)泵入，從而持續(xù)排鈉排泄利尿，阻滯神經(jīng)內分泌激活，結束急性心衰惡性循環(huán)。本研究結果與2011年中國rhBNP多中心Ⅳ期臨床試驗提示其能明顯改善心力衰竭患者呼吸困難狀態(tài)，降低NT-pro BNP，改善LVEF，有一定利尿作用等相符合[6-7]。

AMI合并心力衰竭患者病情危重，常會出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征而導致心跳停止，需呼吸機搶救治療。傳統(tǒng)呼吸機需要氣管插管，創(chuàng)面較大，易發(fā)生感染，增加心肌負荷和炎性反應，加重心力衰竭。BiPAP能在保證供應心肌血氧充足并減少醫(yī)療器械帶來的痛苦，提高葡萄糖氧化水平，抑制脂肪酸氧化，改善其心肌細胞缺氧狀態(tài)，防止出現(xiàn)大面積的凋亡及壞死，恢復心肌細胞原有活性，保護心肌細胞，提高心功能。BiPAP聯(lián)合rhBNP治療該類患者既能彌補內源性BNP代償不足，擴張冠狀動脈，增加心肌血氧供應，改善其缺氧狀態(tài)，心肌灌注及心室的重構，減少縮血管物質的分泌，縮小梗死面積，恢復心肌細胞活性，提高其功能[8]。故研究組LVEF高于對照組，LVDD小于對照組，NT-proBNP含量低于對照組（P＜0.05）。高Cys-C水平可誘發(fā)組織內細胞外基質堆積，促進粒細胞的趨化和吞噬功能，誘發(fā)炎性反應導致心肌梗死。血清Cys-C水平可以反映AMI患者泵衰竭嚴重程度。炎癥細胞因子過度分泌促進心肌細胞壞死，加快心室肌重塑，心功能嚴重下降；心功能惡化刺激細胞因子過度分泌，形成惡性循環(huán)。本研究提示研究組血清IL-6、Cys-C、hs-CRP及TNF-α水平低于對照組（P＜0.05）。BiPAP聯(lián)合rhBNP療法控制了炎癥，降低了右房壓、肺毛細管楔壓和平均肺動脈壓，改善了血流動力學狀態(tài)，從而改善呼吸困難等臨床癥狀，縮短呼吸機使用時間。另外，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，顯示該療法安全可靠。

綜上所述，BiPAP聯(lián)合rhBNP治療AMI并發(fā)心力衰竭有效、安全、無明顯不良反應，值得臨床推廣。

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