劉虎，喬洪梅，沈維英，王超逸，馬春燕，沈泉妹，趙宏偉，蔣偉浩，陸忠烈，張玫

（1.嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興314000；2.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271000）

下肢動(dòng)脈雙低技術(shù)C TA成像與D SA的對(duì)照研究

劉虎1，喬洪梅1，沈維英1，王超逸1，馬春燕1，沈泉妹1，趙宏偉1，蔣偉浩1，陸忠烈1，張玫2*

（1.嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興314000；2.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271000）

目的探討低輻射劑量聯(lián)合低碘濃度對(duì)比劑的雙低技術(shù)CTA成像在下肢動(dòng)脈病變中的臨床診斷價(jià)值。方法收集40例臨床疑似下肢動(dòng)脈病變接受下肢CTA檢查的患者，按不同管電壓隨機(jī)分為A組（低管電壓低劑量組：110kV+CARE Dose 4D，注射常規(guī)碘濃度對(duì)比劑350mgI/mL碘海醇100mL）和B組 （超低管電壓低劑量組：80kV+CARE Dose 4D，注射低碘濃度對(duì)比劑270mgI/mL碘克沙醇100mL），每組各20例，分別行CTA檢查和DSA檢查，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組的CTA與DSA診斷符合率。結(jié)果A組CTA與DSA的診斷符合率為92.8%；B組CTA與DSA的診斷符合率為93.1%。A組與B組的診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論超低管電壓80kV聯(lián)合低碘濃度對(duì)比劑的雙低技術(shù)下肢CTA成像能夠獲得滿足臨床診斷要求的清晰血管圖像，可以常規(guī)應(yīng)用于臨床診斷下肢血管病變及評(píng)估手術(shù)療效。

CT血管成像；數(shù)字減影血管造影；低碘濃度；對(duì)比劑

多層螺旋CT血管成像 （Multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）在顯示下肢動(dòng)脈疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐漸成為診斷下肢血管病變及評(píng)估手術(shù)療效的一種重要影像學(xué)檢查方法[1-3]。由于下肢CTA掃描覆蓋范圍較長(zhǎng)，X線的輻射劑量較大，為了得到高質(zhì)量的清晰血管圖像，常同時(shí)采用大劑量高濃度含碘對(duì)比劑來(lái)維持血管內(nèi)的對(duì)比劑濃度，明顯增加了彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、對(duì)比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）及對(duì)比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生。如何減少X線輻射劑量及大劑量高濃度含碘對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)已成為近年來(lái)備受關(guān)注的研究熱點(diǎn)。本文將探討低輻射劑量聯(lián)合低碘濃度對(duì)比劑的雙低技術(shù)CTA成像在下肢動(dòng)脈病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇嘉興市第二醫(yī)院2013年5月～2016年5月臨床疑似下肢動(dòng)脈病變接受下肢CTA檢查的患者40例，其臨床表現(xiàn)為間歇性跛行18例，下肢疼痛、腫脹、寒涼、麻木者15例，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失7例。按不同管電壓隨機(jī)分為A組（低管電壓低劑量組）和B組（超低管電壓低劑量組），每組各20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位患者檢查前均簽署知情同意書，研究排除碘過敏者，心、肝、腎功能不全者，甲亢等碘對(duì)比劑禁忌者，不能配合、無(wú)法完成檢查者及妊娠婦女。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查方法 采用德國(guó) Siemens公司SOMATOM Emotion 16排螺旋CT機(jī)。掃描時(shí)患者雙手上舉抱頭，于肘正中靜脈留置18G套管針，足先進(jìn)、仰臥位，雙足稍內(nèi)旋使足趾并齊，踝后墊棉墊使下肢與軀干盡量處于同一水平面，同時(shí)固定患者雙膝及踝關(guān)節(jié)處，防止掃描時(shí)肢體移動(dòng)，并囑患者平靜呼吸，掃描范圍自腹主動(dòng)脈末端至雙側(cè)足尖。掃描參數(shù)如下：掃描層厚5.0mm，準(zhǔn)直器寬度1.2mm，螺距 1.5，重建層厚 1.5mm，重建間隔1.0mm，掃描時(shí)采用對(duì)比劑自動(dòng)觸發(fā)掃描（Bolus Tracking）技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)置在腹主動(dòng)脈末端，當(dāng)增強(qiáng)后CT值達(dá)100Hu時(shí)延遲5秒自動(dòng)觸發(fā)掃描。A組采用110kV低管電壓，注射常規(guī)碘濃度對(duì)比劑350mgI/mL碘海醇100mL；B組采用超低管電壓80kV，注射低碘濃度對(duì)比劑270mgI/mL碘克沙醇100mL。兩組均常規(guī)采用CARE Dose 4D技術(shù)以減少患者輻射劑量。采用雙筒高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑，前60mL注射速率為4.0mL/s，后40mL注射速率為3.0mL/s，對(duì)比劑注射完成后立即以3.0mL/s速率注入生理鹽水30mL。

1.2.2 DSA檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司Allura Xper FD20數(shù)字平板X射線機(jī)，配備碘化銫探測(cè)器，自動(dòng)調(diào)節(jié)曝光條件，隨機(jī)配置劑量測(cè)量系統(tǒng)。檢查方式如下：患者仰臥位平躺檢查床上，常規(guī)局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺，雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，單側(cè)造影時(shí)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，以腹股溝韌帶下2cm處作為穿刺點(diǎn)，在透視下定位，置入4F～5F導(dǎo)管鞘后，根據(jù)具體情況選用合適的導(dǎo)管導(dǎo)絲系統(tǒng)，經(jīng)高壓注射器注射對(duì)比劑常規(guī)分段行下肢動(dòng)脈造影。對(duì)比劑采用350mgI/mL碘海醇，流率2～3mL/s，分段注射劑量6～12mL，壓力200～300PSI。

1.3 CTA圖像后處理及與DSA圖像對(duì)照分析CTA檢查結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至西門子Syngo MMWP工作站，運(yùn)用工作站的3D、Inspace軟件對(duì)所得的薄層斷層圖像進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multi-planar reformation，MPR）及容積重組 （volume rendering，VR）等后處理，獲得動(dòng)脈血管各個(gè)方位的二維及三維影像。最后把所有CTA圖像與DSA分段造影圖像均傳送至PACS服務(wù)器，然后從診斷報(bào)告系統(tǒng)調(diào)取圖像，采用二分格屏幕對(duì)比格式顯示，以“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA造影圖像為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DSA圖像中顯示的每一處血管狹窄或閉塞病變與CTA圖像一一對(duì)照測(cè)量分析，分別計(jì)算出DSA和CTA圖像中的每一處血管狹窄程度，將CTA與DSA檢查診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析兩者的符合率。

1.4 動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名副主任以上的放射科醫(yī)師以雙盲法對(duì)下肢動(dòng)脈成像質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。CTA檢查均為雙側(cè)下肢動(dòng)脈，但DSA檢查一般為病變側(cè)需要介入治療的單側(cè)下肢動(dòng)脈（其中A組1例為雙側(cè)下肢動(dòng)脈），因此本研究?jī)H選擇有DSA檢查結(jié)果的一側(cè)下肢動(dòng)脈的DSA與CTA圖像。下肢動(dòng)脈根據(jù)狹窄程度分為5級(jí)：1級(jí)為無(wú)狹窄；2級(jí)為輕度狹窄 （1%～49%）；3級(jí)為中度狹窄（50%～74%）；4級(jí)為重度狹窄 （75%～99%）；5級(jí)為完全閉塞。狹窄程度＝（狹窄部近心端正常血管內(nèi)徑-狹窄部血管內(nèi)徑）／狹窄部近心端正常血管內(nèi)徑×100%[4]。CTA檢查后，任何一側(cè)下肢動(dòng)脈中被診斷具有中度狹窄程度及以上分級(jí)病變的患者，自愿選擇兩周內(nèi)行DSA檢查進(jìn)一步診斷或治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料以 （s）表示，并采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組符合率。

2 結(jié)果

兩組均完成了CTA檢查，其中任何一側(cè)下肢動(dòng)脈中被診斷具有中度狹窄程度及以上分級(jí)病變的患者共39例，自愿選擇并成功完成DSA進(jìn)一步診斷或治療。A組完成DSA檢查8例，DSA共發(fā)現(xiàn)222處病變，其中206處CTA與DSA診斷分級(jí)符合，16處不符合，均為CTA高估了病變狹窄程度，CTA與DSA的診斷符合率為92.8%；B組完成DSA檢查5例，共發(fā)現(xiàn)130處病變，其中121處CTA與DSA診斷分級(jí)符合，9處不符合，CTA與DSA的病變?cè)\斷符合率為93.1%。A組與B組的診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2～3。

表2 A組下肢動(dòng)脈病變CTA與DSA狹窄程度分級(jí)情況

表3 B組下肢動(dòng)脈病變CTA與DSA狹窄程度分級(jí)情況

3 討論

CTA憑借其在顯示下肢動(dòng)脈疾病方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)逐漸成為下肢動(dòng)脈疾病診斷及術(shù)后療效評(píng)估的重要影像學(xué)方法，可以在一定程度上取代DSA的診斷和隨訪功能[5-6]。近年來(lái)，關(guān)于減少X線輻射劑量及大劑量高濃度含碘對(duì)比劑引起不良反應(yīng)的熱點(diǎn)話題越來(lái)越多地被關(guān)注和報(bào)道。與CTA輻射劑量及圖像質(zhì)量有關(guān)的掃描參數(shù)主要有管電流、管電壓、掃描時(shí)間、螺距、層厚、球管轉(zhuǎn)速、探測(cè)器準(zhǔn)直模式及掃描容積等，各掃描參數(shù)之間相互影響和制約，對(duì)同一特定目標(biāo)掃描區(qū)域而言，掃描容積相對(duì)固定，最簡(jiǎn)單有效的減少輻射劑量的方法就是采用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)和低管電壓技術(shù)。華海琴等[6]發(fā)現(xiàn)，低管電壓技術(shù)結(jié)合管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)不但可以降低下肢動(dòng)脈CTA掃描的輻射劑量，而且圖像質(zhì)量能夠滿足診斷需求，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)過程中100kV組在低電壓條件下自動(dòng)增大了管電流作為補(bǔ)償，從而抵消了通過降低管電壓來(lái)降低輻射劑量的收益，導(dǎo)致在120kV組與100kV組間輻射劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是80kV組相對(duì)于120kV組或100kV組間輻射劑量均有顯著降低。低管電壓技術(shù)和自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)在下肢CTA中聯(lián)合應(yīng)用雖然可行，但是管電壓采用80kV時(shí)效果更顯著，可以達(dá)到獲得符合臨床需求滿意的圖像質(zhì)量，同時(shí)又降低了輻射劑量。因此，本研究比較了110kV低管電壓低劑量組與80kV超低管電壓低劑量組參數(shù)下CTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷符合率。

對(duì)比劑濃度過低，將無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分斑塊，為了在CTA檢查中得到更清晰的血管圖像，檢查技師常通過注射大劑量高濃度含碘對(duì)比劑的方法來(lái)維持血管內(nèi)的對(duì)比劑高濃度，以滿足圖像后處理的需要。但是，團(tuán)注大劑量的高濃度對(duì)比劑會(huì)明顯增加DIC、CIN及對(duì)比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率。近年來(lái)，由對(duì)比劑導(dǎo)致的腎功能損害發(fā)生率也逐年上升，已經(jīng)成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后的院內(nèi)獲得性腎功能衰竭（hospita1-acquired renal insufficient）的第三大原因[7-8]。Masui等[9]前瞻性研究了300mgI/mL（387例）與370mgI/mL（342例）對(duì)比劑做CT增強(qiáng)掃描的患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況，結(jié)果表明應(yīng)用高碘濃度對(duì)比劑時(shí)局部不適反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于低碘濃度對(duì)比劑。另外，過高的對(duì)比劑碘濃度可能掩蓋某些病變[10]，妨礙血管壁和小血栓的顯示。因此，迫切需要一款合適的低濃度對(duì)比劑來(lái)解決這個(gè)矛盾。270mgI/mL碘克沙醇具有低粘滯度和等滲透壓的特性，為非離子型含六碘的二聚體水溶性低碘濃度對(duì)比劑，對(duì)血管內(nèi)皮、紅細(xì)胞、血小板均有很好的保護(hù)作用，具有更高的安全性，如果與低管電壓技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，管電壓的降低所帶來(lái)的強(qiáng)化后血管CT值的增加能夠一定程度上彌補(bǔ)碘濃度的降低所帶來(lái)的血管強(qiáng)化減弱，以滿足臨床診斷的需要。

近年來(lái)，利用低管電壓聯(lián)合CARE Dose 4D管電流調(diào)制技術(shù)的低輻射劑量技術(shù)和低碘濃度（270mgI/mL碘克沙醇）對(duì)比劑進(jìn)行CTA檢查的研究越來(lái)越多，應(yīng)用在全身各部位CTA如冠狀動(dòng)脈[11]、頭頸部動(dòng)脈[12]、主動(dòng)脈[13]、肺動(dòng)脈[14]、腎動(dòng)脈[15]、肝臟血管[16]、腹部血管[17]、胃腸道惡性腫瘤供血血管[18]等均取得了較好的收益。綜合上述國(guó)內(nèi)外學(xué)者已有的經(jīng)驗(yàn)，本研究利用80kV超低管電壓技術(shù)聯(lián)合CARE Dose 4D管電流調(diào)節(jié)技術(shù)的低輻射劑量和低碘濃度（270mgI/mL）對(duì)比劑進(jìn)行下肢CTA檢查，并以DSA造影圖像為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DSA圖像中顯示的每一處血管狹窄或閉塞病變與CTA圖像一一對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組CTA與DS診斷符合率為92.8%，B組診斷符合率為93.1%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均能夠獲得滿意的圖像。

以往文獻(xiàn)[19]研究CTA與DSA診斷符合率，是將下肢動(dòng)脈分段后，對(duì)每段血管中存在的多處狹窄或閉塞中最嚴(yán)重的一處病變來(lái)分析評(píng)價(jià)，不能對(duì)整段血管所有病變進(jìn)行完整評(píng)價(jià)，具有一定的局限性。本研究中對(duì)DSA圖像中顯示的每一處血管狹窄或閉塞病變與CTA圖像進(jìn)行逐一對(duì)照測(cè)量分析，結(jié)果更完善，準(zhǔn)確率更高。本研究樣本數(shù)量不夠大為其不足之處，后續(xù)將繼續(xù)收集數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。另外，本研究是以DSA造影圖像為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照CTA圖像逐一病變進(jìn)行測(cè)量分析，對(duì)于少部分DSA圖像顯示正常而CTA圖像橫斷面或多平面重建上有狹窄伴鈣化的偏心性假陽(yáng)性病例被遺漏，未納入對(duì)比分析對(duì)象，是由于DSA圖像是二維平面采集顯示、不能多角度全面三維顯示病變的弊端，對(duì)結(jié)果亦有一定影響，但這部分假陰性病例占比小，影響較小。

綜上，超低管電壓80kV聯(lián)合低碘濃度對(duì)比劑的雙低技術(shù)下肢CTA成像，與DSA的病變?cè)\斷符合率較高，能夠獲得滿足臨床診斷要求的清晰血管圖像，可以常規(guī)應(yīng)用于臨床診斷下肢血管病變及評(píng)估手術(shù)療效。

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嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014AY21031-10）*為通訊作者，Email：mzhang@tsmc.edu.cn