洪其軍，劉艷梅，倪玲琴

（臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

·護理與康復·

綜合護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的效果

洪其軍，劉艷梅，倪玲琴

（臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

目的探討綜合護理措施對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的干預效果。方法選取2011年5月～2016年5月本院收治的鼻咽癌放療患者120例，用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組60例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組給予綜合護理干預，記錄對比兩組黏膜炎的愈合時間及干預前后KPS評分，對干預前后黏膜分級進行評價，同時記錄放療期間其他的口腔不良反應，并進行護理滿意度調(diào)查。結果觀察組口腔黏膜炎持續(xù)時間顯著短于對照組（P＜0.05）。干預前兩組KPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后兩組KPS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療7周時的口腔黏膜分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組唾液分泌減少、口干舌燥等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組護理滿意度為100%顯著高于對照組的73.3%（P＜0.05）。結論綜合護理措施可最大程度緩解鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應及其它口腔不良反應，提高患者的生活質(zhì)量。

綜合護理；鼻咽癌；放療；口腔黏膜

由于鼻咽癌的解剖學特點及特殊的生物學行為，其難以進行手術治療，放療成為治療的主要手段[1]。但放療在殺死腫瘤細胞的同時，也影響細胞的正常代謝，引起一系列并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎是鼻咽癌放療過程中的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、干燥、潰瘍、糜爛及壞死，輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫，重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應，甚至潰瘍、滲血，導致患者吞咽困難、口咽疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本院2011年5月～2016年5月采用綜合護理措施干預鼻咽癌放療致口腔黏膜反應患者，預后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院確診并治療的鼻咽癌放療致口腔黏膜反應患者120例，所有患者均經(jīng)病理組織學或細胞學檢查確診為鱗狀細胞癌。納入標準：預計存活期半年以上；行放療治療前口腔黏膜均完整；為放療初始病例；放療前 卡氏行為狀態(tài)（KPS）評分在70分以上；對治療知情并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重凝血功能異常和營養(yǎng)不良；合并認知障礙；既往接受過放療。所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理措施，包括基礎護理（皮膚、飲食及營養(yǎng)支持等）和口腔護理（不良反應、疼痛和舒適度等）。基礎護理：（1）皮膚護理。穿全棉材質(zhì)衣物，減少放射區(qū)皮膚摩擦，皮膚清潔水溫不宜過熱，避免日照與抓撓；（2）飲食及營養(yǎng)支持。飲食中蛋白質(zhì)、脂類、糖類配比適宜，多食蔬果和豆制品，多飲水（2000~3000mL/d），忌煙酒、辛辣、火烤、腌制等食品?？谇蛔o理：（1）張口練習。每次放療后，指導患者進行持續(xù)性張口，鍛煉咬合肌及下頜骨功能，預防萎縮；（2）口腔清潔。早中晚三餐前后用漱口液漱口；（3）疼痛與并發(fā)癥。若疼痛等癥狀明顯，影響進食，給予靜脈營養(yǎng)支持和激素治療。

1.2.2 觀察組 采用綜合護理干預。

1.2.2.1 健康宣傳教育。放療前根據(jù)患者的家庭文化背景、社會情況向患者介紹放療的相關知識及易發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)放并講解宣教手冊和圖片，同時告知患者相關并發(fā)癥的處理方法；應特別向患者介紹口腔黏膜反應和口腔衛(wèi)生保健方面的相關知識，并指導其正確的刷牙方式，督促患者做到晨起及晚睡前刷牙，三餐后要漱口，以保證口腔衛(wèi)生；（2）心理護理。由于患者得知自己病情后容易出現(xiàn)焦慮、不安情緒，同時在放療后出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、出血，伴聲嘶、疼痛劇烈，并影響進食[3]，患者容易對治療失去信心、產(chǎn)生悲觀甚至輕生情緒，此時應積極與患者進行溝通交流，及時了解其及家屬的心理狀態(tài)，為患者建立親情支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，以積極樂觀的心態(tài)配合治療；（3）飲食護理?？谇唤?jīng)放療至腫瘤量Dt 20～30 Gy時，即可因唾液腺分泌抑制出現(xiàn)口腔黏膜充血、糜爛出血等[4]，應給予易吞咽、易消化和高蛋白、高營養(yǎng)及富含維生素的食物，禁止食過冷、過熱、過硬、過酸、過甜、過咸及辛辣、油炸、腌制等刺激性食物或粗糙食物，避免損傷口腔黏膜，對于張口困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐；出現(xiàn)Ⅲ級口腔黏膜反應的可給予靜脈補充營養(yǎng)。

1.2.2.2 個性化護理。配備評估小組：由具有豐富放療經(jīng)驗的臨床醫(yī)師、護士以及心理醫(yī)生共同組成評估小組，統(tǒng)一培訓。干預實施前，對患者一般資料、生理和心理狀態(tài)進行系統(tǒng)全面的評估，生成評估報告。根據(jù)患者年齡、學歷、地域以及宗教信仰等特點，選擇易于接受的健康教育、生活指導和心理干預方式。依據(jù)評估報告顯示患者生理特點，進行有針對性的干預措施：（1）放射治療前充分評估口腔黏膜完整性，評估牙齒有無齲齒、牙齒殘根；充分潔齒，處理患牙；對牙周炎或牙齦炎患者應先治療后放療；（2）在放療過程中，指導患者選擇合適pH值的漱口液（口腔pH約7.0），以提高口腔防御功能[5]?？谇火つぱ注駘Ⅱ級患者采用復方氯已定漱口液或進食前使用生理鹽水500mL+利多卡因10mL溶液（疼痛較重時20～30mL），1~2次/d；可局部施加西瓜霜噴霧、表皮生長因子等?？谇火つぱ注蟆艏壊捎每祻托率谝?，同時對于口腔閉合不嚴、含漱困難的患者，建議采用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜以減輕疼痛。對嚴重口腔潰瘍不能進食的患者采取靜脈營養(yǎng)補充、暫?；熌酥量股刂委煹却胧?；（3）加強患者張口叩齒運動，并督促患者練習前伸、后伸舌頭及卷舌日常動作，鍛煉咬合肌及下頜骨功能，預防張口困難或頸部活動受限等，但在訓練期間應注意速度保持緩慢，鍛煉幅度不宜過大，有效地防止關節(jié)僵硬；（4）放療后患者容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥，應叮囑多飲水（約3000mL/d），同時使用500mL溫開水與4g淡鹽攪拌均勻，含漱約1分鐘；（5）出院前護理。出院時應叮囑患者做好口腔清潔護理工作，并養(yǎng)成良好的飲食習慣，一旦出現(xiàn)不適，回院復查。

1.3 觀察指標 （1）卡氏行為狀態(tài)評分表（KPS）[6]：總分100分，10分為一個等級。記錄治療7周時口腔黏膜炎的持續(xù)時間及干預前后KPS評分，KPS得分越高，健康狀況越好，測試結果低于60分不建議繼續(xù)化療；（2）采用RTOG急性放射損傷分級標準[7]對黏膜分級進行評價，分為 5級，0級：黏膜正常；Ⅰ級：充血或伴輕度疼痛，無須鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級:片狀黏膜炎，或有炎性血清液分泌物/或有中度疼痛，需服鎮(zhèn)痛藥物；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜炎/可伴有重度疼痛，進食困難，需麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死，無法進食；（3）記錄放療口腔的不良反應。包括唾液分泌減少、口干舌燥、味覺功能受損、牙齦萎縮、咽喉部腫痛、張口困難等；（4）護理滿意度。分為滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料（s）比較根據(jù)方差齊性檢驗結果采用t檢驗；計數(shù)資料根據(jù)理論頻數(shù)采用χ2檢驗；等級資料分布情況比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 口腔黏膜炎的持續(xù)時間及干預前后KPS評分7周時，觀察組口腔黏膜炎持續(xù)時間顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前兩組KPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組KPS評分明顯小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組口腔黏膜炎的持續(xù)時間及干預前后KPS評分（s）

表2 兩組口腔黏膜炎的持續(xù)時間及干預前后KPS評分（s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 持續(xù)時間（d）KPS評分干預前 干預后觀察組 60 3.90±1.03*82.65±3.34 80.00±4.68*對照組 60 8.32±1.14 81.99±3.52 71.74±6.68

2.2 口腔黏膜分級 觀察組較對照組程度顯著降低，兩組分級情況比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組口腔黏膜分級比較（n，%）

2.3 其它口腔不良反應 唾液分泌減少、口舌干燥和咽喉部腫痛三項，觀察組明顯少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余項目兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組其它口腔不良反應比較（n，%）

2.4 護理滿意度 觀察組護理總滿意度100%（60/60），與對照組73.33%（44/60）比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較（n，%）

3 討論

鼻咽癌在放療的同時，腮腺、唾液腺不可避免地受到射線照射，且口腔黏膜對射線的耐受能力差，口腔黏膜細胞DNA分子分離和激發(fā)而發(fā)生物理化學變化，生成自由基導致結構損傷，引起細胞分裂增殖減低，同時小血管內(nèi)皮細胞損傷、閉塞導致供血不足，放療后腮腺和唾液腺功能受抑制，口腔內(nèi)的腺體分泌減少，容易導致患者出現(xiàn)口干，同時口腔清潔能力下降，pH值降低，導致放射性口腔炎[8-10]。

鼻咽癌患者放療時間長，易出現(xiàn)焦慮、煩躁，對治療失去信心。因此，本文觀察組采用綜合護理措施（包括健康教育、心理護理、飲食及口腔護理等）進行干預，并根據(jù)口腔黏膜分級情況實施個性化的護理手段，使其了解該疾病的相關知識，緩解其不良心理，積極地配合治療[11-13]。同時對于口腔黏膜的高危因素積極預防，如放療前充分評估患者的口腔黏膜完整性，對存在的問題積極治療后再進行放療，對存在口腔干燥等問題，囑患者應多飲水，并加強口腔運動訓練，指導患者選擇合理的漱口液，對口腔進行清潔[14-16]。本文結果顯示，通過綜合護理干預，有效縮短鼻咽癌放療患者的口腔黏膜炎持續(xù)時間，黏膜低分級患者的構成比顯著提升，改善放療患者的身體素質(zhì)，使其更能耐受放療帶來的不良反應?？谇火つげ涣挤磻慕Y果顯示，有針對性的綜合護理干預方案降低了不良反應的發(fā)生率，如唾液分泌減少、口干舌燥以及咽喉部腫痛，提高了患者的治療舒適度和依從性，患者對醫(yī)務人員的護理行為認可度提升，本文觀察組滿意度達到了100%。由此可見，綜合護理干預措施可有效改善口腔黏膜狀態(tài)，縮短炎癥持續(xù)時間，降低口腔黏膜分級，減少不良反應的發(fā)生，同時提高了患者的滿意度。本文基于前期專業(yè)的評估結果而制定干預措施，具有個性化護理的特點，更加契合患者自身狀況；局限性在于，護理滿意度調(diào)查表為自制量表，有待考量和完善。

綜上所述，綜合護理措施可以最大程度緩解鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應及不良反應，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，值得臨床推廣。

[1] 陳開珠，陳偉霖，劉林勇.鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的護理效果評價.中華護理雜志，2010，57（7）:601

[2] 宋瑩，鄭寶華，鞠微.鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的應對措施與護理對策.臨床合理用藥雜志，2014，7（9）:162

[3] 楊樂偉，孫玉勤，陳嘉洛，等.白細胞介素-11霧化吸入治療鼻咽癌同期放化療導致口腔黏膜炎的療效觀察.中國醫(yī)藥科學，2014，4（8）:20

[4] 沈永菊，李淑華，段詩苗，等.綜合護理干預對頭頸部腫瘤患者放療致口腔黏膜反應的效果觀察.中華全科醫(yī)學，2014，12（10）:1674

[5] 李秀英.綜合護理干預在減輕鼻咽癌患者放射治療所致口腔黏膜反應中的應用.齊魯護理雜志，2012，18（10）:41

[6] 梁海榮，陳俊明，虞幼軍，等.顳骨次全切除術治療鼻咽癌放療后放射性顳骨壞死臨床分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（3）:242

[7] 陳秀霞.全方位護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的效果觀察.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，30（19）:2928

[8] 蒙如闖.早期綜合護理減輕鼻咽癌患者放療不良反應的效果分析.中國醫(yī)藥指南，2015，13（26）:256

[9] 李永芳，趙妙鳳，王彩萍.全方位護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的影響研究.中國醫(yī)學工程，2016，15（5）:108

[10]鄺燕好，吳慶彩.綜合護理干預對鼻咽癌調(diào)強適形放療患者口腔黏膜反應的影響.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，6（8）:60

[11]方菊清.放療致鼻咽癌患者口腔黏膜反應全方位護理干預對策及效果.全科口腔醫(yī)學電子雜志，2015，2（3）:119

[12]劉江山.鼻咽癌放射治療對口腔黏膜反應的臨床觀察.長春：吉林大學，2012：12

[13]朱省戒，馬駿.鼻咽癌80例放療后的不良反應及臨床干預處理.中國醫(yī)藥導報，2013，34（22）:45

[14]程賢敏，陳克瓊，侯松燕.鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應護理干預效果分析.西南軍醫(yī)，2012，22（4）:662

[15]韓麗華，晁華，陳曦，等.綜合護理干預在預防鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎中的應用.齊魯護理雜志，2012，18（28）:16

[16]陳小瓊，駱映峰，陳俏玲.護理干預對鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷的影響效果.當代護士（下旬刊），2014，22（6）:93