黃佩雷，李冬眉，尤愛(ài)哨，潘盈盈

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

長(zhǎng)時(shí)間氣管切開(kāi)合并肺部多重耐藥菌定植患者的集束化護(hù)理

黃佩雷，李冬眉，尤愛(ài)哨，潘盈盈

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

目的探討集束化護(hù)理在長(zhǎng)時(shí)間氣管切開(kāi)合并肺部多重耐藥菌定植患者中的應(yīng)用效果。方法將氣管切開(kāi)超過(guò)2個(gè)月、未行機(jī)械通氣且均有多重耐藥菌定植98例患者，分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)行集束化護(hù)理，觀察并比較在1個(gè)住院周期內(nèi)兩組肺部感染發(fā)生率、平均住院費(fèi)用以及ICU入住時(shí)間。結(jié)果觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用和入住ICU時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論集束化護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)外科長(zhǎng)時(shí)間氣管切開(kāi)合并肺部多重耐藥菌定植患者，可明顯降低肺部感染發(fā)生率，減少入住ICU時(shí)間，降低住院費(fèi)用，效果明顯。

集束化護(hù)理；氣管切開(kāi)；多重耐藥菌定植；肺部感染

氣管切開(kāi)的部分危重癥患者常常由于堵管困難需要較長(zhǎng)時(shí)間的帶管治療。由于下呼吸道受到長(zhǎng)時(shí)間氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)的影響，常出現(xiàn)多重耐藥菌定植情況，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率上升，病情加重，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了費(fèi)用，對(duì)患者康復(fù)造成較大影響[1]。集束化護(hù)理即運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)集合一系列治療、操作以及護(hù)理措施來(lái)處理難治疾病，使患者得到最佳處理[2]。本文對(duì)98例行氣管切開(kāi)治療的下呼吸道多重耐藥菌定植患者行集束化護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2015年2月住院治療并行氣管切開(kāi)超過(guò)2個(gè)月均未行機(jī)械通氣、入院前均無(wú)肺部感染，且均伴多重耐藥菌定植患者98例。下呼吸道定植菌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）深部氣道痰培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查其炎癥指標(biāo)正常，胸片無(wú)明顯異常；（3）無(wú)感染癥狀，停用抗生素超過(guò)7天或未使用抗生素，如有以上情況可診斷為有多重耐藥菌定植。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將98例分為觀察組48例和對(duì)照組50例。兩組性別、年齡、疾病一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（s）

表1 兩組一般資料比較（s）

組別 n 男/女 年齡（歲） 高血壓性腦出血重型顱腦損傷 腦腫瘤對(duì)照組 48 31/17 54.89±7.31 24 20 4觀察組 50 25/25 53.97±6.24 28 16 6

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組氣管切開(kāi)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法。病房保持整潔，控制室溫21℃，濕度60%；給予心理關(guān)懷，病情和治療的相關(guān)咨詢；密切觀察患者呼吸的深淺和次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；留意創(chuàng)口及套管內(nèi)出血、氣腫和血腫情況；保持套管松緊適度；保持呼吸暢通，減少誤吸，遵醫(yī)囑給予氣道濕化霧化吸入，以及拍背、翻身等；給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥，預(yù)防肺部感染；嚴(yán)格無(wú)菌操作等基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 觀察組予以集束化護(hù)理。成立集束化護(hù)理討論組，通過(guò)對(duì)氣管切開(kāi)患者臨床資料進(jìn)行分析,總結(jié)近年國(guó)內(nèi)外報(bào)道相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)小組討論，在常規(guī)護(hù)理前提下，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法制定預(yù)防多重耐藥菌定植的集束化護(hù)理措施，包括心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理、嚴(yán)格的無(wú)菌操作及隔離制度、預(yù)防肺部感染方案。

1.2.2.1 心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理 對(duì)清醒的患者實(shí)施心理護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)指導(dǎo)。（1）護(hù)理人員與患者進(jìn)行及時(shí)有效溝通。責(zé)任護(hù)士告知?dú)夤芮虚_(kāi)、氣管套管的必要性，講解套管導(dǎo)致喉部不適以及不能言語(yǔ)的原因，通過(guò)口型、表情、手勢(shì)及書(shū)面交談等方式了解患者的需求及心理，鼓勵(lì)患者通過(guò)手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等方式來(lái)表達(dá)需求和心情，幫助患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝病魔的信念；（2）咽部功能訓(xùn)練及發(fā)音指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、有效呼吸等訓(xùn)練，待其恢復(fù)呼吸肌功能，可自行排痰后，予以堵管；閉管后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行正常發(fā)音訓(xùn)練，結(jié)合手勢(shì)從單字節(jié)開(kāi)始循序漸進(jìn)；（3）套管固定管理。氣管套管系帶以一指松緊度為宜，在征得家屬同意后可對(duì)有拔管傾向的患者進(jìn)行上肢約束，避免意外拔管。

1.2.2.2 無(wú)菌操作及隔離制度 （1）無(wú)菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作中的無(wú)菌原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行七步洗手法，掌握正確的洗手方法和指征；對(duì)患者治療前后以及與患者接觸后均要洗手；每月從醫(yī)務(wù)人員中隨機(jī)抽查2名進(jìn)行洗手操作和手衛(wèi)生檢測(cè)，提高醫(yī)務(wù)人員的洗手意識(shí)；（2）隔離保護(hù)。①病房安排。將病房安排在走廊盡頭，減少其他患者的接觸機(jī)會(huì)，也有助于相關(guān)護(hù)理、治療的開(kāi)展。將同種定植菌的患者安排在相同病房。②隔離。在走廊、床尾等處放置快速消毒液；常用物品如體溫表、血壓計(jì)等列為專(zhuān)用，按時(shí)消毒，病房公用物品及時(shí)消毒；限制探視次數(shù)，盡量減少護(hù)理人員及家屬陪護(hù)的替換。

1.2.2.3 預(yù)防肺部感染 （1）氣管切口護(hù)理。密切觀察切口有無(wú)敷料滲液、縫線有無(wú)松脫，敷料緊鄰切口處應(yīng)保持清潔、濕化，覆蓋氣管外口，敷料每天更換1次，并將切口周?chē)M(jìn)行消毒，密切關(guān)注患者呼吸情況；（2）減少返流與誤吸護(hù)理。①體位護(hù)理。氣切術(shù)后24～48小時(shí)予以患者平臥位，48小時(shí)后無(wú)禁忌證者常規(guī)將床頭抬高30°～45°。②口腔護(hù)理?？谇患?xì)菌可被傳送至肺部導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增加[4]?？谇蛔o(hù)理2次/d，應(yīng)用含有醋酸氯己定類(lèi)廣譜抗生素藥物性漱口水；昏迷患者禁忌漱口，避免漱口水進(jìn)入氣道；擦拭口腔時(shí)消毒棉球不可太濕，防止誤吸。③鼻飼管理?；颊弑秋晻r(shí)速度應(yīng)由慢至快，其鼻飼液濃度從低至高，溫度保持在40～41℃，每2小時(shí)喂食1次，1次喂食約200mL，鼻飼后抬高胃管2～3分鐘，鼻飼后應(yīng)維持半臥位30分鐘，不可行吸痰、拍背等操作。每4小時(shí)及鼻飼前均應(yīng)檢查胃內(nèi)潴留量，超過(guò)100mL時(shí)應(yīng)暫停鼻飼；（3）促排痰護(hù)理。①霧化吸入：采用30mg沐舒坦注射液+10mL注射用水氧驅(qū)動(dòng)進(jìn)行霧化吸入2～3次/d。沐舒坦具有不良反應(yīng)少、藥物可直達(dá)呼吸道深處、局部藥物濃度較高、稀釋和促排痰效果明顯的優(yōu)點(diǎn)[6]。②氣道濕化：采用0.45%生理鹽水，1～2mL/h濕化劑量，微量注射泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化，以保證最佳濕化狀態(tài)，將痰液稀釋?zhuān)倨渑懦觥Ｎ⒘孔⑸浔脩?yīng)用方便，且可精確地依據(jù)痰液粘稠度來(lái)改變濕化量[5]。③震動(dòng)排痰機(jī)排痰治療，5～10分鐘/次，2次/d。振動(dòng)儀可通過(guò)深部叩擊刺激咳嗽，促進(jìn)深部呼吸道痰液排出，從而降低細(xì)菌感染發(fā)生率[6]。④翻身拍背護(hù)理。在餐后1小時(shí)或空腹，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背，間隔2小時(shí)，每次不少于5分鐘，每分鐘叩擊頻率100次以上，力度適中。（4）吸痰護(hù)理。吸痰頻率氣管切開(kāi)前2天，1小時(shí)/次，此后按需吸痰或2小時(shí)/次，每次時(shí)間不可超過(guò)15秒；插管深度[7]：完全無(wú)咳嗽反射患者應(yīng)不小于15cm；無(wú)排痰能力患者為13～15cm，有部分自行排痰能力者11～12cm。吸痰過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，若痰液噴出到套管外，應(yīng)先吸引干凈套管外的痰液后更換吸引管再行氣道內(nèi)吸痰。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）以20天住院時(shí)間為1個(gè)周期，觀察1個(gè)周期內(nèi)兩組肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①有氣促、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；②發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.0×109／L，且聽(tīng)診雙肺有不同程度的肺實(shí)變或聞及干濕啰音；③X線檢查雙肺呈炎性改變；④痰培養(yǎng)有致病菌。出現(xiàn)以上任意3項(xiàng)者可診斷為并發(fā)肺部感染。（2）1個(gè)周期內(nèi)的平均住院費(fèi)用和ICU入住時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染 觀察組肺部感染發(fā)生率22.0%（11/50），對(duì)照組47.9%（23/48），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 住院情況 觀察組平均住院費(fèi)用和ICU入住時(shí)間明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院情況比較（s）

表2 兩組住院情況比較（s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 n 住院費(fèi)用（元） ICU入住時(shí)間（d）觀察組 50 13405.4±113.1*9.4±1.3*對(duì)照組 48 15258.9±100.2 10.7±1.6

3 討論

臨床上常通過(guò)氣管切開(kāi)解除呼吸道梗阻來(lái)救治危重患者。氣管切開(kāi)后氣道暴露，其天然防御屏障遭到破壞，易并發(fā)感染，尤其是肺部感染[9]。發(fā)生肺部感染對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，也是患者致死的主要因素[10]。而抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致了多重耐藥菌的出現(xiàn)，雖然多重耐藥菌的定植并不意味著有感染，但其常常是感染的高危因素，是發(fā)生院內(nèi)感染的重要來(lái)源。由于多重耐藥菌在呼吸道深部的定植，應(yīng)尤其重視預(yù)防肺部感染。

集束化護(hù)理措施是一種連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，護(hù)士以循證為基礎(chǔ)，依據(jù)不同患者的病情評(píng)估，改進(jìn)及完善治療策略和護(hù)理方案，實(shí)行患者針對(duì)性的管理。本文集束化護(hù)理針對(duì)導(dǎo)致肺部感染的各種危險(xiǎn)因素，從循證護(hù)理的角度出發(fā)，制定一系列相應(yīng)的護(hù)理措施，從而降低肺部感染發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文觀察組肺部感染發(fā)生率22.0%，較對(duì)照組47.9%明顯降低；平均住院費(fèi)用和ICU入住時(shí)間觀察組均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組實(shí)施集束化護(hù)理措施的效果顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]結(jié)果一致。本文集束化護(hù)理注重患者心理指導(dǎo)，使患者能夠主動(dòng)配合各項(xiàng)操作以及治療，有助于治療的開(kāi)展和疾病的康復(fù)。嚴(yán)格的手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染的重要措施，尤其是預(yù)防多重耐藥菌感染；實(shí)行隔離管理減少了感染和耐藥菌產(chǎn)生的幾率。濕化氣道、吸痰治療、物理治療等促排痰護(hù)理和加強(qiáng)鼻飼護(hù)理、體位護(hù)理、口腔護(hù)理等是預(yù)防誤吸、反流的護(hù)理措施，降低了患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于長(zhǎng)時(shí)間氣管切開(kāi)肺部多重耐藥菌定植患者，可明顯降低肺部感染發(fā)生率，減少入住ICU時(shí)間，降低住院費(fèi)用，效果佳，值得在臨床推廣。

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