趙偉鵬

MTA直接蓋髓術(shù)治療年輕恒牙露髓效果觀察

趙偉鵬

目的 探究礦物三氧化物凝聚體(MTA)直接蓋髓術(shù)治療年輕恒牙露髓臨床效果。方法 34例年輕恒牙牙髓外露患兒, 隨機分為觀察組與對照組, 每組17例。對照組使用氫氧化鈣糊劑實施直接蓋髓術(shù), 觀察組使用MTA直接蓋髓術(shù)。隨訪1年, 對比治療效果。結(jié)果 觀察組患兒成功率為94.12%, 高于對照組的64.71%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對于年輕恒牙露髓患兒使用MTA作為直接覆蓋術(shù)材料進行治療, 效果比氫氧化鈣糊劑要好, 安全性強, 患兒耐受程度高, 具有良好的生物相容性和封閉性, 值得進一步推廣使用。

年輕恒牙露髓；直接蓋髓術(shù)；礦物三氧化物凝聚體；臨床效果

與使用時長較久的恒牙相比, 年輕恒牙的牙本質(zhì)以及牙釉質(zhì)較為菲薄, 鈣化程度小, 內(nèi)含大量有機物, 髓角高, 髓腔空間大, 很容易發(fā)生外傷［1］。但值的說明的是, 年輕恒牙的牙根一般在3～5年才能夠完全發(fā)育。如果在此期間內(nèi), 發(fā)生齲齒或外傷, 會導(dǎo)致牙髓外露, 進而阻擋牙根發(fā)展。由此可以看出, 盡可能的保存活髓為確保牙根繼續(xù)發(fā)育的關(guān)鍵所在。直接蓋髓術(shù)主要指的是使用相關(guān)藥物直接性放置在牙髓暴露位置, 藥物通常為強堿性, 利用該項特征, 對牙髓中成纖維細胞和牙本質(zhì)細胞加以修復(fù), 進而鈣化形成牙本質(zhì), 保證根尖孔正常閉合。在以往, 臨床上通常使用氫氧化鈣為蓋髓藥物, 但其對牙髓刺激性太大, 且封閉性差, 在治療后容易出現(xiàn)多孔牙本質(zhì)橋, 提升根折風(fēng)險。MTA是一種新式齒科材料,憑借著良好的生物相容性與封閉性等特征, 被廣泛應(yīng)用于臨床治療。結(jié)合實際情況, 本文選擇2014年7月～2015年7月本科收治的34例年輕恒牙牙髓患兒為實驗對象, 并對部分患兒實施MTA直接蓋髓術(shù)治療, 得出心得, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2014年7月～2015年7月本科收治的34例年輕恒牙牙髓外露患兒為實驗對象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～12歲, 根尖未發(fā)育形成的患牙, 了解整個治療過程, 并能定期復(fù)診；②患牙外傷引起的意外露髓≤24 h, 折裂斷端在牙齦以上；③深齲去腐意外露髓的患兒, 用次氯酸鈉無菌小棉球置于露髓處30 s, 出血停止；④患兒無自發(fā)痛, 無夜間痛,無齦唇頰溝捫痛或咬合痛, 未出現(xiàn)瘺管, 對溫度刺激敏感性增加, 但無熱刺激痛, 無松動, 無牙齦腫脹, X片示根尖周無病變。患兒監(jiān)護人自愿參加實驗調(diào)查, 同時簽署了知情同意書。將患兒隨機分為觀察組與對照組, 每組17例。對照組男10例, 女7例；其中外傷引起的意外露髓5例, 深齲去腐意外露髓12例。觀察組男11例, 女 6例；其中外傷引起的意外露髓1例, 深齲去腐意外露髓16例。兩組患兒一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性

1.2 方法

1.2.1 觀察組患兒使用MTA直接蓋髓術(shù), 采用復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液(碧蘭麻)局部麻醉, 使用橡皮障(瑞士康特公司), 用快速球轉(zhuǎn)祛除齲洞側(cè)壁腐質(zhì), 用刮匙去凈齲洞髓壁的腐質(zhì), 發(fā)現(xiàn)露髓, 使用溫?zé)嵘睇}水輕緩沖洗牙窩洞, 用次氯酸鈉棉球置于露髓處30 s, 出血停止, 確診有修復(fù)價值,使用MTA(ProRoot 美國 Dentsply) 直接蓋髓, 玻璃離子水門汀(3M Ketac Fil PLU, 美國)作為墊底材料, 同時使用復(fù)合型樹脂(3M Z250, 美國)對牙體進行修復(fù)。

1.2.2 對照組使用氫氧化鈣糊劑實施直接蓋髓術(shù), 填充前操作步驟與觀察組相同, 使用氫氧化鈣糊劑(Vitapax, 日本)直接覆蓋在髓孔位置, 厚度規(guī)格控制在1 mm左右, 后使用玻璃離子水門汀(3M Ketac Fil PLU, 美國)填充, 復(fù)合樹脂材料(3M Z250, 美國)實施牙體修復(fù)。上述操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 患兒完成治療后第3、6和12個月復(fù)診,成功：患牙無臨床癥狀, 無夜間疼痛, 當(dāng)受到冷熱刺激時無不適, 電測活力反應(yīng)正常, 無齦唇頰溝捫痛或咬合痛, 復(fù)合樹脂材料封閉良好, X線片顯示牙根尖周不存在病變。失敗：未達到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者, 視為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒成功率為94.12%, 高于對照組的64.71%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

從理論上講, 只要是可復(fù)性牙髓炎, 無論外傷還是齲源性露髓, 都可以采取直接蓋髓術(shù)治療。對于外傷性露髓的患兒, ≤24 h、折裂斷端在牙齦以上, 尤其是牙根尚未發(fā)育完全時, 直接蓋髓術(shù)治療是首選治療方案。對于齲源性露髓的患兒, 特別是牙髓已經(jīng)持續(xù)性感染的患兒, 通常采用根管治療, 而健康牙髓或可復(fù)性牙髓炎是可以進行直接蓋髓術(shù)治療,因為與根管治療相比, 直接蓋髓術(shù)治療時間短、費用低, 而且不需要牙冠修復(fù), 從生物學(xué)的角度來講, 直接蓋髓術(shù)能夠充分的保留牙髓防御特點, 如繼發(fā)牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)沉積, 使牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體免受一定影響, 進而降低因牙齒負荷過重而導(dǎo)致牙根折斷的風(fēng)險。

研究顯示：7～15歲為牙外傷高發(fā)年齡區(qū)間, 在通常情況下, 恒牙萌出在3～5年會形成牙根［2］。在無病理改變的情況下, 牙髓組織具備一定的修復(fù)能力和抵抗力。在受到外部刺激時, 牙髓會發(fā)揮修復(fù)牙本質(zhì)的能力。牙髓能夠?qū)⑼饨绱碳だ眯迯?fù)牙本質(zhì)的方式實現(xiàn)隔離, 進而為保持牙髓活性創(chuàng)設(shè)條件。對于年輕恒牙外露髓患兒來講, 保存活髓有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實意義, 其可以保證牙根正常發(fā)育, 確保牙根尖閉合。在發(fā)生露髓以后, 建議對患兒實施直接覆蓋術(shù)加以治療。但目前尚無有力證據(jù)支持“年齡是牙髓愈合的決定性因素”。研究顯示, 齲源性露髓時牙髓出血時間控制在30 s～1 min, 提示牙髓炎較輕;如果牙髓出血>1 min, 則提示牙髓炎較重, 預(yù)后不良。本次研究對象為齲源性露髓時牙髓出血時間控制在30 s內(nèi)。

在相當(dāng)長的一段時間內(nèi), 氫氧化鈣糊劑是直接覆蓋術(shù)的主流材料。但值得說明的是, 隨著相關(guān)研究的不斷深入, 有學(xué)者證實［3］, 在氫氧化鈣糊劑覆蓋到牙髓組織表面以后, 局部牙髓會發(fā)生壞死, 其含有某些物質(zhì)會令牙本質(zhì)細胞分化。牙髓組織處于堿性環(huán)境, 主要原因在于長時間被高濃度氫氧根離子維持, 進而提升了堿性磷酸酶活性程度, 該物質(zhì)在處于pH>10.2環(huán)境時, 可發(fā)揮作用［4］。在此同時, 鈣離子也會對副交感神經(jīng)纖維加以抑制, 減少牙髓內(nèi)微血管通透性, 令牙髓組織營養(yǎng)供應(yīng)不足, 影響牙內(nèi)吸收, 嚴(yán)重者出現(xiàn)牙根管鈣化阻塞現(xiàn)象。另有學(xué)者證實, 使用氫氧化鈣糊劑實施直接覆蓋術(shù), 牙本質(zhì)橋厚度在0.15 mm左右, 在此同時存在炎性反應(yīng)和少量充血, 橋下存在鈣化與壞死情況。在完成蓋髓工作之后, 相關(guān)組織會發(fā)生凝固性壞死, 與此同時于壞死層下部存在炎性表現(xiàn)。此界面上雖說形成牙本質(zhì)橋, 但卻未能形成牙本質(zhì)細胞層, 致使牙髓變性和鈣化［5-7］。MTA無論是封閉性還是生物相容性均好于氫氧化鈣糊劑, 其內(nèi)部含有多種親水氧化礦物質(zhì), 磷離子和鈣離子為主要成分, 上述物質(zhì)也是牙齒的主要構(gòu)成成分。當(dāng)MTA與牙髓組織以及細胞接觸時,可以體現(xiàn)出良好的生物相容性, 且在固化一段時間后材料的細胞毒性非常輕微, 患兒無不良反應(yīng)［8,9］。MTA的封閉性良好,主要是因為其在接觸面形成了一層相對較厚的牙本質(zhì)橋。有學(xué)者指出, 該材料和在牙本質(zhì)壁間接觸時, 可形成羥基磷灰石結(jié)晶, 與牙本質(zhì)壁和材料之間形成緊密的化學(xué)連接, 進而起到預(yù)防外界毒素與細菌入侵的效果, 防止牙髓受到外界刺激以后, 患兒發(fā)生不適感［10］。使用蒸餾水與MTA調(diào)節(jié), 可以形成凝膠樣物體, 固化時間大約在3 h左右。pH值可以達到12.5［11］。MTA有著緩慢凝固的特點, 在此過程中可降低體積收縮程度, 進而減少材料和牙本質(zhì)壁微滲漏發(fā)生率。固體體積收縮恰好是氫氧化鈣弊端之一［12］。MTA不溶于水,存在一定抗壓能力, 這種材料可以在潮濕環(huán)境內(nèi)發(fā)生水合反應(yīng), 降低微滲漏率提升自身強度, 即便處于血污染環(huán)境, MTA發(fā)生微滲漏的幾率也比氫氧化鈣糊劑低［13］。對于齲源性露髓的患兒, 穿髓孔規(guī)格越小, 露髓時間越少, 患兒實施直接覆蓋術(shù)的臨床效果越好。但是, 感染細菌的數(shù)量和炎癥程度隨露髓面積的增大而增加, 雖然這一觀點合乎邏輯, 但目前沒有充分證據(jù)支持［14］。在對年輕恒牙牙髓暴露者使用MTA作為蓋髓材料時, 牙本質(zhì)橋一般在30 d左右形成。迄今為止,在MTA減少牙本質(zhì)橋形成時間方面的機制尚存在爭議, 其可能是經(jīng)過活化同時釋放牙本質(zhì)中內(nèi)源性生物活性分子來實現(xiàn)牙髓組織修復(fù), 形成牙本質(zhì)橋［15］。就MTA失敗原因進行分析, 1例因外傷引起的意外露髓患兒, 考慮露髓時間過長, >24 h, 主要是與患兒家屬溝通的過程中, 患兒家屬未能如實說明實際情況, 造成牙髓感染壞死, 最終治療失敗［16］。

直接覆蓋術(shù)是否成功, 在一定程度上取決于嚴(yán)格無菌的基礎(chǔ), 重視出血的控制、蓋髓劑的放置以及封閉性良好的修復(fù)體。本次實驗研究結(jié)果顯示, 觀察組患兒成功率為94.12%, 高于對照組的64.71%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 對于年輕恒牙露髓患兒使用MTA作為直接覆蓋術(shù)材料, 效果比氫氧化鈣糊劑要好, 安全性強, 患兒耐受程度高, 具有良好的生物相容性和封閉性, 值得進一步推廣使用。由于本實驗所選取的樣本量較小, 對于MTA直接蓋髓術(shù)治療年輕恒牙露髓效果情況仍需要遠期實驗以及大數(shù)據(jù)支持。

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Effect observation on MTA direct pulp capping in the treatment of young permanent teeth with pulp exposure

ZHAO Wei-peng.Department of Stomatology, Beijing City Daxing District Likang Hospital, Beijing 102614, China

Objective To explore the clinical effect of mineral trioxide aggregate (MTA) direct pulp capping in the treatment of young permanent teeth with pulp exposure.Methods A total of 34 young permanent teeth with pulp exposure children were randomly divided into observation group and control group, with 17 cases in each group.The control group received calcium hydroxide paste for direct pulp capping, and the observation group received MTA direct pulp capping.Treatment effect was compared in two groups after 1 year of follow-up.Results The observation group had higher success rate as 94.12% than 64.71% in the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion For young permanent teeth with pulp exposure children, MTA as direct pulp capping material for treatment shows better effect than calcium hydroxide paste with strong security, high degree of tolerance in children, good biocompatibility and closeness.So it is worth further promotion and and use.

Young permanent teeth with pulp exposure; Direct pulp capping; Mineral trioxide aggregate; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.05.015

2017-01-05］

102614 北京市大興區(qū)利康醫(yī)院口腔科