張沛，戴軍，吳元，張朝陽，徐波，尤士杰，吳永健，劉海波，秦學(xué)文，顏紅兵，姚民，喬樹賓，楊躍進，陳紀(jì)林，高潤霖

冠心病研究

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏對大于80歲急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響

張沛，戴軍，吳元，張朝陽，徐波，尤士杰，吳永健，劉海波，秦學(xué)文，顏紅兵，姚民，喬樹賓，楊躍進，陳紀(jì)林，高潤霖

目的：評價年齡大于80歲急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）前預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏（P-IABP）對其短期和長期預(yù)后的影響。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈；主動脈內(nèi)氣囊泵

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:217.)

80歲以上的急性心肌梗死（AMI）患者是一組特殊的高危人群，即使成功行再灌注治療，住院死亡率仍遠(yuǎn)高于年齡較輕的患者[1,2]。NCDR研究顯示高齡是僅次于心原性休克和腎小球濾過率的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）住院死亡的強預(yù)測因子[3]?？傮w上這些患者血管病變彌漫，心血管功能生理儲備降低，多合并其他系統(tǒng)的疾病，PCI中并發(fā)癥多，每一例AMI患者都具有多個與介入相關(guān)的高危因素，有時短暫的心肌缺血加重或可導(dǎo)致嚴(yán)重不良的臨床后果[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）具有增加冠狀動脈（冠脈）灌注、降低心室負(fù)荷和心肌耗氧量，改善心肌缺血，并穩(wěn)定血流動力學(xué)的顯著療效。自20世紀(jì)60年代問世以來一直用于AMI合并心原性休克和機械并發(fā)癥患者的治療，并在其他高危PCI中也有廣泛應(yīng)用[4-9]。但另一方面，有關(guān)其在高齡AMI患者中的使用，尤其是直接PCI（PPCI）前預(yù)防性置入IABP（P-IABP）對預(yù)后影響的結(jié)果則鮮有報道。

1 資料與方法

研究對象：回顧分析我院2004-01至2014-08年齡≥80歲，因ST段抬高型AMI（STEMI）而準(zhǔn)備行PPCI的 99例患者住院、冠脈影像和隨訪資料。按PCI前是否P-IABP將患者分為P-IABP組（n=24）和常規(guī)PPCI組（n=73），2例術(shù)前確診并發(fā)癥未納入研究。常規(guī)PPCI組術(shù)中或術(shù)后因血流動力學(xué)崩潰需挽救性置入IABP（R-IABP）患者12例。排除標(biāo)準(zhǔn)則包括術(shù)前合并心原性休克、室間隔穿孔等機械并發(fā)癥患者。

所有患者經(jīng)股動脈或橈動脈按常規(guī)操作完成PPCI，是否P-IABP及置入支架等均由術(shù)者決定。口服雙聯(lián)抗血小板藥物，氯吡格雷術(shù)前累積劑量≥300 mg，術(shù)后75 mg/d，置入藥物洗脫支架者連續(xù)至少服用12個月，置入裸金屬支架或單純球囊擴張者則至少6個月；同時長期服用阿司匹林100 mg/d。

對出院患者行電話或門診隨訪。研究終點：本研究主要終點事件包括PPCI后1個月、1年和2年的死亡和術(shù)后1個月的主要不良心腦血管事件（MACCE，包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心衰、再次心肌梗死和卒中等組成的復(fù)合事件）。

相關(guān)定義：目測評估冠脈病變，狹窄程度≥50%被認(rèn)為對血流動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PPCI成功定義為“罪犯血管”支架置入或單純球囊擴張后管腔殘余狹窄分別≤20%和＜50%；心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3級。

參照BCIS-1研究的方法[8]，冠脈及其主要分支，病變狹窄程度≥70%（左主干狹窄≥50%）致心肌缺血危險性高；依此測定每例患者PPCI前后的心肌缺血危險積分，最高為12分。

心原性休克定義為收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，持續(xù)時間≥1 h，對輸液治療無反應(yīng)，可歸因為心功能不全，并至少具有下列一項外周循環(huán)低灌注的臨床表現(xiàn)：四肢皮膚濕冷、少尿、意識淡漠或模糊和心臟指數(shù)≤2.2 L/（min·m2）[2，6]。

再次心肌梗死須符合以下標(biāo)準(zhǔn)中至少二條：（1）再發(fā)心絞痛癥狀，持續(xù)時間≥30 min 。（2）心電圖有符合心肌梗死的新的ST-T波形動態(tài)變化。（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）降低后再次升高；對已恢復(fù)正常水平者，其升高須≥正常高限值的2倍；對尚未恢復(fù)正常水平者，其新的峰值≥之前最低值的1.5倍[2,6]。

新的或加重的心衰為住院期間所發(fā)生，或出院后又因此而再住院。新的或加重的心力衰竭（心衰）發(fā)生于PPCI開始后，并持續(xù)時間≥24 h。心衰診斷由臨床醫(yī)生確立，治療須經(jīng)靜脈推注或泵入利尿劑、正性肌力藥或血管擴張藥，并符合以下至少一項臨床征象：X線胸片提示肺充血征；肺野下1/3以上可聞及濕啰音，并與心功能不全相關(guān)；肺毛細(xì)血管楔嵌壓或左心室舒張末壓≥18 mmHg；排除嚴(yán)重肺疾病，不吸氧狀態(tài)下，血氧分壓＜80 mmHg或氧飽和度＜90%[2,6]。

卒中定義為急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或喪失，持續(xù)時間超過24 h，并有腦部計算機斷層攝影術(shù)（CT）影像或神經(jīng)科醫(yī)生的診治為依據(jù)[2,6]。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 20.0軟件包完成相關(guān)統(tǒng)計分析。組間計量資料以Student'st檢驗，計數(shù)資料以χ2或Fisher's exact檢驗進行對比分析。使用多元Logistic分析P-IABP的獨立預(yù)測因子，結(jié)果以比值比（OR）及其95% 的可信區(qū)間（CI）表示。使用Kaplan-Meier法行無主要終點事件的生存分析，以log-rank檢驗對比各對生存曲線的差異。使用Cox比例風(fēng)險模型并Stepwise法分析致各主要終點事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子，結(jié)果以風(fēng)險比（HR）及其95% CI表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

準(zhǔn)備行PPCI的99例STEMI患者，24例（24.7%）術(shù)前P-IABP，73例（75.3%）常規(guī)PPCI。常規(guī)PPCI組中12例（16.4%）患者R-IABP，其中11例于術(shù)中或術(shù)后即刻因血流動力學(xué)崩潰，另1例回病房后因反復(fù)室性心動過速、心室顫動發(fā)作而置入IABP。2例患者術(shù)前確診合并心原性休克未納入研究， 1例并發(fā)室間隔穿孔，另1例“罪犯”血管左主干閉塞。

患者臨床資料比較見表1，P-IABP組吸煙、陳舊心肌梗死病史、收縮壓≤100 mmHg、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、心功能Killip分級2～3級患者的比例顯著多于常規(guī)PPCI組（P均＜0.05）。P-IABP組患者與常規(guī)PPCI組中R-IABP患者相比所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者基本臨床資料比較

患者冠脈造影和介入治療相關(guān)指標(biāo)的分析見表2。 P-IABP組與常規(guī)PPCI組比，有非“罪犯”血管慢性閉塞患者的比例高；術(shù)前心肌缺血危險積分≥8分的患者多（≥10分者兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組PPCI再通未達TIMI血流3級患者比例相近。而常規(guī)PPCI組中R-IABP患者與P-IABP組患者相比，IABP置入時長等各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

所有患者術(shù)后1個月、1年和2年的總死亡率分別為14.4%、22.6%和28.8%。P-IABP組與常規(guī)PPCI組術(shù)后各時間點的死亡率和術(shù)后1個月MACCE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），祥見表3。常規(guī)PPCI組中R-IABP患者和P-IABP組中患者各時間點的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但R-IABP患者術(shù)后1個月MACCE發(fā)生率較P-IABP組患者顯著增加，主要為心衰事件的顯著增加（P均＜0.05）。

參照文獻的報道[1-8]，本研究將前壁心肌梗死、術(shù)前心肌缺血危險積分≥8分和≥10分、非“罪犯”血管慢性閉塞、收縮壓≤100 mmHg、LVEF≤40%和心功能Killip分級≥2級等列為除高齡外的與PPCI相關(guān)的高危因素。Logistical回歸分析顯示收縮壓≤100 mmHg （OR=7.10，95% CI：1.86～27.08，P=0.004）和非“罪犯”血管慢性閉塞（OR=3.92，95% CI：1.20～12.82，P=0.024）是術(shù)前P-IABP的獨立預(yù)測因子。

表2 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者冠狀動脈造影及介入治療相關(guān)指標(biāo)比較

表3 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者介入治療術(shù)后隨訪臨床結(jié)果對比[例(%)]

Cox回歸分析各主要終點事件的獨立危險因子（表4），納入的變量除上述與PPCI相關(guān)的高危因素，還包括表1中的其余臨床指標(biāo)，及P-IABP、術(shù)后TIMI血流＜3級、IIb/IIIa受體拮抗劑、抽血導(dǎo)管和是否置入支架等。結(jié)果顯示術(shù)后TIMI血流＜3級是PPCI后1個月及1年的死亡獨立預(yù)測因子，術(shù)后TIMI血流＜3級及基礎(chǔ)心功能Killip分級≥2級等是患者短期（術(shù)后1個月）預(yù)后不良的主要預(yù)測因子；而合并疾?。ò璺?、腎功能損害和貧血）等則是長期（術(shù)后2年）死亡的主要預(yù)測因子。

表4 Cox分析主要終點事件獨立預(yù)測因子

3 討論

本研究≥80歲的STEMI患者，24.7%選擇P-IABP，收縮壓≤100 mmHg和非“罪犯”血管慢性閉塞是其獨立預(yù)測因子，反映了術(shù)者對其血流動力學(xué)不穩(wěn)定趨勢的預(yù)判。即使常規(guī)PPCI組也有16.4%的患者需R-IABP，高于西丹麥心臟注冊研究中1213例年齡≥80歲患者僅1.9%使用IABP的結(jié)果[10]，提示本研究入選病例整體病情的高危性。本研究P-IABP組與常規(guī)PPCI組基線臨床指標(biāo)存有一定差異，但兩組間術(shù)后1個月、1年和2年的死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Claessen等[11]報道379例年齡≥80歲的患者，入選時間跨度1997～2007年，PPCI后1個月和1年的死亡率分別為21%和28%，并11年間無明顯降低。西丹麥心臟注冊研究報道中PPCI后1個月、1年和5年的死亡率則分別為17.2%、27.6%和53.6%[10]。綜合這些結(jié)果，本研究P-IABP組術(shù)后1個月死亡率僅8.3%的結(jié)果值得關(guān)注。CRISP-AMI研究納入癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的前壁STEMI患者337位，P-IABP與常規(guī)PPCI相比未顯著減少梗死面積，也未顯著降低術(shù)后1個月和6個月的死亡率，但減少了由死亡、休克和心衰組成的復(fù)合事件，并主要表現(xiàn)為休克事件的顯著減少[6]。Kohl等[12]對該研究的進一步分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)PPCI組176位患者，15例圍手術(shù)期R-IABP，與另161例相比，雖心梗面積也相當(dāng)，但術(shù)后6個月死亡（26.7% vs 3.1%，P=0.003）和因嚴(yán)重低血壓再入院者（53.3% vs 3.7%，P＜0.001）在前者顯著增加，并提示R-IABP是患者預(yù)后不良的標(biāo)志。本研究P-IABP組與常規(guī)PPCI組的R-IABP患者比上述各高危因素的差異并不顯著，但包括術(shù)后1個月的各時間點死亡率的差異也均無顯著意義。這提示本研究患者整體死亡率的降低。原因可能本研究為單中心所實施，不同于多中心試驗[6]，不除外術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)更豐富統(tǒng)一，對病情變化的預(yù)判和應(yīng)對的措施更積極，改善了患者總體（包括R-IABP支持患者）預(yù)后，這或使P-IABP的療效難以顯著。而本研究P-IABP和常規(guī)PPCI組術(shù)后1個月內(nèi)心原性休克的發(fā)生率均低于Merchant等[13]報道的42.0%的住院發(fā)生率結(jié)果也支持這一推論。

本研究雖然P-IABP組與常規(guī)PPCI組術(shù)后1個月內(nèi)MACCE的發(fā)生率無顯著差異，但比其R-PPCI患者則有顯著降低，并主要表現(xiàn)為心衰事件的顯著減少，這在既往尚少見諸報道，但與CRISP-AMI研究[6]P-IABP組比常規(guī)PPCI組休克事件減少的結(jié)果在一定程度上相吻合，均提示了P-IABP對高危STEMI患者改善心功能的作用，其意義值得進一步研究。

本研究有關(guān)高齡STEMI患者PPCI預(yù)后影響因子的分析也未顯示P-IABP對各終點事件的獨立預(yù)測效力。本結(jié)果顯示，較好的基礎(chǔ)心功能，尤其成功再灌注，再通血流達TIMI血流3級是患者術(shù)后短期及中長期（1年）預(yù)后良好的主要標(biāo)志，而更長期（2年）的預(yù)后總體上似更取決于基礎(chǔ)健康狀態(tài)，有無貧血、腎功能損害等其他合并疾病。這提示影響高齡心肌梗死患者預(yù)后因素的多樣性和復(fù)雜性，不除外這些因素的相互作用可能對IABP療效的分析有影響。

本研究為一單中心結(jié)果的分析，客觀上入選病例的數(shù)量有一定限制，伴隨人口老齡化的進展[14]，本研究的結(jié)果期待在更大規(guī)模的注冊或隨機研究中加以證實。

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Impact of Primary PCI With Pre-operative Intra-aortic Balloon Pump Implantation on Prognosis in Octogenarian Patients of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZHANG Pei, DAI Jun, WU Yuan, ZHANG Chao-yang, XU Bo, YOU Shi-jie, WU Yong-jian, LIU Hai-bo, QIN Xue-wen, YAN Hong-bing, YAO Min, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

ZHANG Pei, Email: pzhmd@sina.com

Objective: To evaluate the impact of primary percutaneous coronary intervention (PPCI) with pre-operative intra-aortic balloon pump (P-IABP) implantation on short and long term prognosis in octogenarian patients of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods: We performed aretrospectively study in octogenarian STEMI patients treated in our hospital from 2004-01 to 2014-08. The patients were divided into 2 groups: P-IABP group,n=24 and PPCI group,n=73 including 12 patients who received rescue IABP (R-IABP) because of intra- or post-procedural hemodynamic collapse as a subgroup.Major end point events included 1 month and 1-, 2-year post-operative death; major adverse cardiac and cerebral events (MACCE) included 1 month post-operative cardiac shock, new or worsening heart failure (HF), re-infarction and stroke. The predictors causingdifferent endpoint events were identified by Cox proportional hazard model analysis.Results: 1 month and 1-, 2-year post-operative death were similar between 2 groups (8.3% vs 16.4%), (16.7% vs 24.7%), (25.0% vs 30.1%) respectively; MACCE incidence was also similar (20.8% vs 30.1%), allP＞0.05. Death rates between P-IABP group and R-IABP subgroup were similar at different time points,P＞0.05; while MACCE incidence in P-IABP group was lower than R-IABP subgroup (20.8% vs 66.7%),P=0.005 and it was mainly presented by reduced HF occurrence (8.3% vs 41.7%),P=0.003. Coxproportional hazard model analysis indicated that post-operative TIMI flow＜3 grade was the independent predictor for 1 month death (HR=4.79, 95% CI1.59-14.39,P=0.005), complicating diseases as chronic obstructive pulmonary disease, kidney impairment and anemiawere themain independent predictors for 2-year death (HR=3.0, 95% CI 1.37-6.56,P=0.006).Conclusion: PPCI and P-IABP had no significant differencefor short and long term survivalin octogenarianSTEMIpatients. Compared with R-IABP, P-IABP patients had the lower MACC Eincidence at 1 month post-operation .

Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Intra-aortic balloon pump counterpulsation

2016-08-22）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

張沛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病研究 Email：pzhmd@sina.com 通訊作者：張沛

R54

A

1000-3614（2017）03-0217-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.003

方法：回顧分析我院2004-01至2014-08年齡≥80歲，因STMEI而行PPCI 的97例患者臨床及冠狀動脈（冠脈）造影和隨訪資料。按照術(shù)前是否P-IABP將患者分為P-IABP組（n=24）和常規(guī)PPCI組(n=73)。常規(guī)PPCI組術(shù)中或術(shù)后因血流動力學(xué)崩潰需挽救性置入IABP（R-IABP）患者12例。研究的主要終點包括PPCI術(shù)后1個月、1年及2年的死亡和術(shù)后1個月的主要不良心腦血管事件（MACCE，包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心力衰竭（心衰）、再次心肌梗死和卒中等組成的復(fù)合事件）。使用Cox比例風(fēng)險模型分析致各終點事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

結(jié)果：P-IABP組與常規(guī)PPCI組比，術(shù)后死亡率在1個月（8.3% vs 16.4%）、1年（16.7% vs 24.7%）和 2年（25.0% vs 30.1%）及術(shù)后1個月的MACCE發(fā)生率（20.8% vs 30.1%）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。P-IABP組患者與常規(guī)PPCI組中R-IABP患者比，各時間點的死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； P-IABP組術(shù)后1個月的MACCE發(fā)生率顯著降低（20.8% vs 66.7%，P=0.005），并主要表現(xiàn)為心衰事件的顯著減少（8.3%對41.7%，P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后TIMI血流＜3級（HR=4.79，95% CI：1.59～14.39，P=0.005）是患者術(shù)后1個月死亡的獨立預(yù)測因子；術(shù)后2年死亡的獨立預(yù)測因子則主要為合并疾病（包括慢性阻塞性肺病、腎功能損害及貧血等。HR=3.0，95% CI：1.37～6.56，P=0.006）。

結(jié)論：大于80歲STEMI患者PPCI前P-IABP跟常規(guī)PPCI短期和長期生存并無顯著差異，但較R-IABP患者，P-IABP患者1個月的MACCE顯著降低。PPCI前P-IABP對各終點事件均無顯著的預(yù)測效應(yīng)。