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指南與共識

卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識

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卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道，出生后大多數人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。早在1877年德國病理學家Cohnheim[1]就提出PFO與腦卒中相關聯，但長期以來仍認為PFO無明顯臨床意義。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，超聲檢查清晰顯示活體心臟PFO處騎跨的長血栓[2]，使PFO與腦卒中及系統(tǒng)栓塞的關系被廣泛關注。許多臨床觀察證明，封堵PFO可降低腦血管事件[3-5]，但是在2012～2013年發(fā)布的三項隨機對照研究[6-8]并未顯示在預防不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）復發(fā)方面的有效作用，即封堵PFO并不優(yōu)于藥物治療。進一步分析表明，預防腦卒中復發(fā)與應用的封堵器械有關，應用Amplatzer PFO封堵器預防腦卒中復發(fā)優(yōu)于藥物治療[9,10]。 2014年美國心臟協會和美國卒中協會發(fā)布的卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南[11]，將缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）伴PFO患者抗血小板治療推薦類別由Ⅱa類提升為Ⅰ類，而封堵PFO仍限于PFO并存深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）者（Ⅱb，C）。在此基礎上，2015年4月，由張玉順和朱鮮陽教授執(zhí)筆，制定了我國“卵圓孔未閉處理策略中國專家建議”[12]。 2015年RESPECT研究[13]的遠期隨訪結果公布，得出了預防腦卒中復發(fā)封堵PFO優(yōu)于藥物治療的結論。為規(guī)范封堵PFO預防腦栓塞事件復發(fā)，由國內長期從事結構性心臟病、腦血管病及影像學研究，有豐富先天性心臟病介入診療和心臟與卒中防治臨床經驗的心腦血管專家，通過復習醫(yī)學文獻并結合臨床實踐經驗，在借鑒國內外相關指南和專家共識的基礎上，結合我國具體情況，形成了《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》，旨在規(guī)范并指導PFO封堵治療。

1 卵圓孔未閉的解剖特征

尸檢發(fā)現1～29歲PFO發(fā)生率為30%，30～79歲為25%，80歲以上為20.2%[14]。一般認為成年人PFO的發(fā)生率約為25%[15,16]。房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔重疊的程度為PFO的長度，不融合的距離為PFO的寬度或大小。PFO長度范圍為3～18 mm，平均為8 mm。PFO大小范圍從1～19 mm不等，平均4.9 mm。PFO大小隨著年齡增加而增大。

PFO在功能上與瓣膜相類似，正常人左心房壓力比右心房高3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PFO應處于關閉狀態(tài)，一般并不引起血液分流。解剖上，原發(fā)隔為纖維樣組織，薄、擺動大，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當慢性或短暫右心房壓力升高超過左心房壓力時，左側薄弱的原發(fā)隔被推開，出現右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。

2 卵圓孔未閉的超聲診斷

PFO主要通過超聲診斷，包括經胸超聲心動圖（transthoracic encocardiography）、經食管超聲心動圖（transesophageal encocardiography）和對比增強經顱多普勒超聲聲學造影（contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD）等來檢查。

2.1 經胸超聲心動圖和經胸超聲心動圖聲學造影

成人因受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，經胸超聲心動圖對PFO檢出率較低，難以準確測量PFO的大小。經胸超聲心動圖聲學造影（contrasttransthoracic encocardiography，cTTE）檢查，可了解有無RLS。一般選擇心尖四腔心切面，分別在靜息狀態(tài)及Valsalva動作后注射激活生理鹽水，通過觀察左心腔微泡顯影的多少，來判斷RLS量。按靜止的單幀圖像上左心腔內出現的微泡數量將RLS分級，0級：左心腔內沒有微泡，無RLS；Ⅰ級：左心腔內1～10個微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級：左心腔內10～30個微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級：左心腔內可見＞30個微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。根據左心腔微泡顯影的時間，判斷RLS來源于心臟內或肺動靜脈畸形通道。顯影時間在3～5個心動周期內，RLS多來源于PFO，超過5個心動周期多考慮為肺動靜脈畸形通道[17]。李越等[18]報道，肺動靜脈畸形-RLS與Valsalva動作的結束無明顯關系，而PFO-RLS在Valsalva動作結束瞬間檢出率最高；此外，肺動靜脈畸形-RLS進入左心房的微氣泡存在延遲出現和延遲消失的“遲滯”現象，而PFO-RLS往往呈一過性短促的分流。

2.2 經食管超聲心動圖和經食管超聲心動圖聲學造影

經食管超聲心動圖可清楚觀察房間隔解剖結構，是診斷PFO的“金標準”和首選方法[19]。通常根據經食管超聲心動圖測量PFO的大小，將PFO分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9 mm）和小PFO（≤1.9 mm）三種類型。有效Valsalva動作后測量的最大PFO開放直徑接近其真實大小。根據PFO的結構特征，可將其分為簡單型PFO和復雜型PFO兩種類型[20,21]。簡單型PFO的特征為：長度短（＜8 mm）、無房間隔瘤（atrial septal aneurysm）、無過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網、無肥厚的繼發(fā)間隔（≤6 mm）及不合并房間隔缺損（atrial septal defect）。不能滿足上述條件為復雜型PFO。對PFO進行分類，有助于指導PFO封堵治療。與cTTE一樣，經食管超聲心動圖聲學造影（contrast-transesophageal encocardiography，cTEE）亦可用于判斷RLS的多少。但經食管超聲心動圖為半創(chuàng)傷性檢查，操作過程中病人比較痛苦，難以配合Valsalva動作，會影響檢測RLS的敏感性，其PFORLS檢出率低于cTTE[22]。

2.3 對比增強經顱多普勒超聲聲學造影

cTCD則是通過在靜息狀態(tài)及Valsalva動作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)出現氣泡的多少判斷RLS。cTCD微泡數量分級雙側標準為[22]：0級：沒有微栓子信號，無RLS；Ⅰ級：1～20個微泡信號（單側1～10個），為少量RLS；Ⅱ級：＞20個微泡信號（單側＞10個）、非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級：栓子信號呈簾狀（curtain）或淋浴型（shower），為大量RLS。cTCD缺點在于難以區(qū)分RLS的來源。cTCD診斷RLS敏感性為68%～100%，特異性為65%～100%，而cTTE特異性為97%～100%[23,24]。2012年吉林大學白求恩第一醫(yī)院參考既往的分級方法，在歐洲神經病學雜志上發(fā)表了新的分級方法：（1）無分流：0個微栓子信號；（2）小量分流：1＜微栓子＜10個；（3）中量分流：10＜微栓子＜25 個；（4）大量分流：微栓子＞25個。在吉林大學白求恩第一醫(yī)院檢查的100例健康人群中，28.0%存在分流，其中小量、中量、大量分流分別占17.0%、6.0%和5.0%[25,26]。

3 卵圓孔未閉與反常栓塞

大部分人群的PFO為“良性”，沒有任何影響。但是，PFO可增加血凝塊（例如來自于下肢深靜脈的栓子）從右心系統(tǒng)進入到左心系統(tǒng)，從而進入動脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風險。若腦動脈系統(tǒng)發(fā)生栓塞，則表現為腦卒中或TIA。這種血栓或化學物質通過特殊通道，從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)導致體循環(huán)栓塞的現象，稱為反常栓塞。

早期反常栓塞主要通過尸檢證實。隨著超聲技術的發(fā)展，直到1985年Nellessen等[27]才在世界上首次用心臟超聲證實了PFO處有騎跨血栓。臨床上找到血栓的幾率很低，即使未發(fā)現騎跨血栓，亦不能除外反常栓塞。反常栓塞的診斷應符合[28]：（1）無左側心臟栓子源的全身性或腦動脈栓塞；（2）存在RLS（主要為PFO）；（3）有靜脈血栓和（或） 肺動脈栓塞。

4 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中

4.1 不明原因腦卒中

CS指經現代化的各種檢查手段廣泛評估仍找不到病因的腦卒中，是一項排除性診斷。分型方法不同，CS發(fā)生率有明顯差異，目前較為公認的CS發(fā)病率約占缺血性卒中總數的25%[29]。RESPECT研究采用ASCOD分型，診斷CS需除外動脈粥樣硬化（atherothrombosis）、 小血管?。╯mall vessel disease）、心原性疾?。╟ardiac causes）、其他少見原因（other uncommon causes）和夾層（dissection）等病因。

4.2 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關聯的依據

1988年Lechat等[30]首先報道了PFO與CS的病例對照研究，＜55歲腦卒中患者中，原因明確者PFO的發(fā)生率為21%，不明原因且沒有危險因素者中PFO的發(fā)生率高達54%，對照組為10%。同年Webster等[31]觀察了年輕腦卒中患者中PFO發(fā)病率，發(fā)現40歲以下缺血性腦卒中或者TIA，PFO合并RLS占50%，而對照組中僅為15%。近年，越來越多的研究表明，PFO是CS的一個重要病因，且為獨立危險因素。特別是＜55歲的CS患者中，約40%～50%發(fā)病已證明與PFO有關。一項Meta分析總結了1988～2008年的29項隊列研究[32]，其中27項顯示PFO與CS有明顯相關性，CS患者PFO發(fā)生率是已知原因腦卒中的3.32倍。亦有研究不支持CS與PFO相關，可能與腦卒中復發(fā)事件概率低，小幅度上升的風險很難察覺有關。

4.3 封堵卵圓孔未閉預防腦栓塞復發(fā)

1992年Bridges等[3]首先開始介入關閉PFO預防再發(fā)腦卒中的研究，封堵36例反常栓塞患者，隨訪3年中97%的患者未再發(fā)生栓塞。此后，許多臨床觀察均證實，封堵PFO預防腦栓塞復發(fā)事件是一種安全、有效的治療方法。Meta分析顯示，3 819例患者行經皮PFO封堵術后，腦卒中年復發(fā)率為0.47%，TIA為0.85%[33]。一項隨機對照研究對Amplatzer、StarFlex和Helex三種封堵器進行了直接對比研究，其 5年隨訪結果發(fā)現，封堵PFO可降低栓塞性事件，復發(fā)風險與封堵器有關，Amplatzer PFO封堵器明顯優(yōu)于StarFlex和Helex封堵器[9]。

4.4 封堵卵圓孔未閉與藥物治療預防腦栓塞復發(fā)

Wahl等[34]對比分析308例患者PFO封堵與抗凝或抗血小板藥物治療隨訪10年的結果，發(fā)現封堵治療可明顯降低死亡率，降低腦卒中50%，顯著降低TIA。Agarwal等[35]對39項經導管PFO封堵（8 185例）和19項藥物治療（2 142例）觀察性研究的Meta分析，得出的結論是預防反常血栓栓塞性腦血管事件復發(fā)，封堵治療優(yōu)于藥物。迄今為止，已完成3項PFO封堵與藥物治療的隨機對照研究，包括CLOSUREⅠ，PC和RESPECT試驗[6-8]，但由于試驗設計、納入標準不合理，封堵器本身原因等各種因素，除RESPECT研究結果的次要終點事件顯示，與單純藥物治療組相比，在符合方案分析和接受治療患者中，封堵PFO可使腦卒中風險降低63.4%和72.7%外，三個試驗意向治療組并未達到具有統(tǒng)計學意義的主要終點。排除使用StarFlex封堵器的CLOSURE I試驗后，綜合RESPECT和PC試驗的Meta分析，發(fā)現使用Amplatzer PFO封堵器可明顯降低腦卒中的復發(fā)[36,37]。Stortecky等[10]將已發(fā)表的4項隨機對照研究進行meta分析，發(fā)現與藥物相比使用Amplatzer封堵器封堵PFO可使腦卒中復發(fā)的相對危險度下降61%。預防卒中復發(fā)概率：Amplatzer封堵器最好，為77.1%，Helex封堵器為20.9%，StarFlex封堵器最差，為1.7%[9]。

2015年Brauser等[13]報道了RESPECT試驗的長期隨訪結果，在意向治療的人群中，封堵治療較藥物治療降低CS復發(fā)風險達54% （P=0.042）；在實際植入封堵器組，可降低70%（P=0.004）。亞組分析，＜60歲者可降低缺血性腦卒中復發(fā)風險52%（P=0.35）；對于合并房間隔瘤和大量RLS患者，封堵PFO后CS發(fā)生率相對風險下降75%（P=0.007）。長期應用Amplatzer PFO封堵器，無1例發(fā)生封堵器相關血栓、移位及侵蝕。主要血管并發(fā)癥0.9%、封堵器植入并發(fā)癥0.4%。封堵器及其手術安全性高。預防CS復發(fā)，封堵PFO優(yōu)于藥物治療。

5 卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關聯的臨床評估

5.1 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關聯的臨床線索

臨床上對于年輕人（＜55歲）、缺乏易患因素，突然出現的腦卒中應懷疑PFO為其病因。常見的臨床線索為：（1）長時間的空中旅行或自動駕駛；（2）長期制動；（3）腦梗死前有類似Valsalva動作，如體力活動后、洗浴或抬重物等；（4）中心靜脈置管后出現腦栓塞癥狀；（5）同時體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；（6）其他：有偏頭痛、呼吸睡眠暫停綜合征病史等。

腦卒中發(fā)作時神經影像學特征亦有助于判斷PFO與CS的關聯。一項對比心房顫動或PFO導致腦卒中的研究發(fā)現，PFO所致卒中更常發(fā)生單一皮質梗死（34.2% vs 3.1%）或多發(fā)小的（＜15 mm）散在病變（23.1% vs 5.9%），且椎基底動脈區(qū)域為44.4%（44.4% vs 22.9%）；相比之下，房顫所致卒中更常發(fā)生大的皮質-皮質下梗死或在多循環(huán)區(qū)域存在額外的融合性病變（＞15 mm）[38]。在一個CS和明確PFO患者的大數據庫中，淺表分布的腦卒中亦證實與PFO的存在相關（OR=1.54，P＜0.001）[39]。

RoPE研究[40]用于預測CS與PFO相關的可能性。其評分標準為：無血管疾病危險因素（糖尿病、高血壓、吸煙）、無腦卒中/TIA病史和皮質梗死各占1分；年齡18～29歲5分；30～39歲4分；40～49歲3分；50～59歲2分；60～69歲1分；≥70歲0分。RoPE評分越高，腦卒中與PFO相關的可能性越大。進一步研究表明[41]，RoPE評分能夠評估PFO在缺血性卒中病因中的作用大小，RoPE評分0～3分，幾乎不考慮PFO為其病因；PFO在缺血性卒中病因中的作用，5分為34%，6分為62%，而9～10分則為88%（95%CI 83%～91%）。有學者認為RoPE評分＞6分為PFO相關性卒中。

5.2 評估靜脈血栓栓塞因素

反常栓塞的血栓來源主要為靜脈血栓，如下肢靜脈、盆腔靜脈等。St?llberger等[42]報道了29例反常栓塞，66%有下肢靜脈血栓，但2/3為無癥狀性下肢靜脈血栓。文獻報道，CS下肢靜脈血栓發(fā)生率為0～57%，盆腔靜脈、腎盂靜脈血栓發(fā)生率20%。一些小靜脈血栓如靜脈曲張內小栓子脫落亦可引起反常栓塞。靜脈血栓栓塞的高危因素均為PFO相關腦卒中的高危因素。

有明確的DVT病史，或DVT后肺栓塞表現，若同時或DVT/肺栓塞后發(fā)生腦卒中，合并有PFO存在，則認為該PFO為“病理性”。另外，雌激素、妊娠、外科手術后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風險同樣增加。高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來源的一個重要因素。PFO與CS常見的臨床危險因素見表1。

表1 PFO與CS相關的臨床危險因素

5.3 評估卵圓孔未閉的解剖學危險因素

PFO的解剖學特征若合并以下幾點，則屬“高?！盤FO：PFO合并房間隔瘤、PFO較大、PFO有靜息RLS或大量RLS、長隧道PFO、PFO合并下腔靜脈瓣＞10 mm或希阿里氏網[12]。

合并房間隔瘤的PFO，其通道開放頻率增加、開放口直徑更大，下腔靜脈的血流可直接流向PFO，促進RLS，從而更易發(fā)生腦缺血事件[43]。Mas等[44]的前瞻性隊列研究發(fā)現，單純PFO患者發(fā)生再發(fā)性腦卒中或TIA的可能性為6.0%，而如果合并房間隔瘤，其發(fā)病率則高達15.6%。對于原發(fā)隔擺動大但未達到房間隔瘤標準的PFO人群，De Castro等[45]發(fā)現，活動度＞6.5 mm為發(fā)生和再發(fā)腦卒中的高危人群。PFO越大、RLS分流量越多，反常栓塞的發(fā)生率也越高。直徑＞4 mm的PFO，TIA和缺血性腦卒中發(fā)生或復發(fā)危險性均明顯增加[43,46,47]。Rigatelli等[48]研究發(fā)現，靜息RLS組多發(fā)性缺血性MRI病變明顯增多。長隧道型PFO（≥8 mm）腦血管事件復發(fā)的風險增高，封堵術后殘余分流幾率高。初發(fā)性腦卒中、全身性栓塞史主要與房間隔瘤和歐式瓣相關；靜息RLS者復發(fā)性腦卒中的風險更高。下腔靜脈瓣過長不僅阻礙血流，還可加重心房內分流。血液高凝狀態(tài)時易形成血栓，血栓脫落可導致栓塞事件。希阿里氏網易合并房間隔瘤[49]。

6 藥物治療預防卵圓孔未閉腦栓塞事件復發(fā)

完成PFO的診斷評估后，對CS/TIA的患者可進行藥物治療。對于初發(fā)臨床事件，無解剖學/臨床危險因素，推薦合適的藥物治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論，推薦抗血小板治療[阿司匹林3～5 mg/（kg·d）或氯吡格雷75 mg/d]作為首選治療。在進行抗血小板治療情況下，仍發(fā)生腦卒中或出現腦卒中復發(fā)者，若有封堵禁忌或患者拒絕封堵手術者，應采取抗凝治療來代替抗血小板治療。目前尚缺乏使用新型口服抗凝藥物的相關數據或經驗。

盡管藥物治療無手術風險，但需長期治療。出血是其最主要的并發(fā)癥，患者的依從性差為其缺陷。有研究表明，對于PFO合并房間隔瘤者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中的復發(fā)率仍較高[50]。

7 卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā)

7.1 適應證和禁忌證

適應證：（1）CS/TIA合并PFO，有1個或多個PFO的解剖學高危因素；（2）CS/TIA合并PFO，有中～大量RLS，合并1個或多個臨床高危因素；（3）PFO相關腦梗死/TIA，有明確DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；（4）PFO相關腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā)；（5）CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年齡＞16歲（有明確反常栓塞證據者，年齡可適當放寬）。

相對適應證：（1）CS/TIA合并PFO，有下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全；（2）PFO伴顱外動脈栓塞；（3）正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中～大量RLS，有懷孕計劃，既往發(fā)生過CS者。

禁忌證：（1）可以找到任何原因的腦栓塞；（2）抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個月內有嚴重出血情況，明顯的視網膜病，有其它顱內出血病史，明顯的顱內疾?。唬?）下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內血栓形成；（4）合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道；（5）4周內大面積腦梗死；

7.2 封堵卵圓孔未閉的圍術期管理

術前準備：詳細的臨床檢查及評估后，簽署知情同意書。術前48 h口服阿司匹林3～5 mg/kg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，術前1 h可給予預防性抗生素。

植入操作：PFO封堵過程與房間隔缺損封堵過程基本相似，但有其特殊性。PFO封堵難點之一就是導管如何通過PFO通道。我國僅批準Amplatzer PFO封堵器或國產類似封堵器用于臨床。其型號主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm和25/35 mm等。通常推薦使用專用PFO封堵器，房間隔缺損封堵器對于PFO合并房間隔瘤及巨大PFO者有優(yōu)勢。應用Amplatzer 封堵器，一般不考慮PFO開放直徑。大多數PFO，可先常規(guī)嘗試選擇18/25 mm中等大小封堵器。對于PFO合并巨大房間隔瘤；長管形的PFO；繼發(fā)隔特別厚或粗大的主動脈根部凸出并緊靠卵圓窩，而擔心封堵器的盤片對主動脈造成侵蝕，則直接選擇25/35 mm或30/30 mm的PFO封堵器。目前不主張房間隔穿刺通過卵圓孔[12,51]。

術后用藥與隨訪：術后常規(guī)肝素抗凝48 h，口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），6個月及氯吡格雷75 mg/d，3個月。6個月內，若有侵入性操作或手術，則預防感染性心內膜炎治療。

術后3、6和12個月復查超聲心動圖，12個月之后，每年行經胸超聲心動圖檢查。除了封堵器位置、有無封堵器血栓及心臟結構外，重點應作cTTE或cTCD檢查，判斷有無RLS。當有臨床癥狀時，行心電圖或Holter檢查。

并發(fā)癥：封堵PFO安全性高，并發(fā)癥少見。58項觀察性研究的Meta分析發(fā)現，心包積液或填塞的發(fā)生率為0.3%，封堵器栓塞或移位0.4%[10]。Amplatzer封堵器術后新發(fā)心房顫動為3.1%，封堵器觸發(fā)心房顫動約1%，主動脈侵蝕很罕見，有封堵器過敏的報道。

8 封堵卵圓孔未閉預防腦栓塞事件復發(fā)的診療流程

對于臨床上確診CS/TIA合并PFO的患者，可按圖1流程選擇治療方案。

圖1 封堵卵圓孔未閉預防腦栓塞事件復發(fā)的診療流程

執(zhí)筆：張玉順 朱鮮陽 孔祥清 蔣世良

共識制定專家組成員及其單位：

張玉順（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）,朱鮮陽（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）,孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院）,蔣世良（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）,宋治遠(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院),秦永文(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院),曾智(四川大學華西醫(yī)院),王廣義(中國人民解放軍總醫(yī)院),張軍(中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院),趙鋼(中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院),伍偉峰(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院),黃奕高(廣東省人民醫(yī)院),王震(河北醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)，周達新（上海復旦大學中山醫(yī)院），韓建峰（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），張偉華（云南省昆明市延安醫(yī)院），徐仲英（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），趙世華（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），黃連軍（首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院），楊天和（貴州省人民醫(yī)院），付強（首都醫(yī)科大學北京天壇醫(yī)院），陸林祥（福州醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院），劉煜昊（河南省人民醫(yī)院），韓軍良（中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），李貴雙（山東大學齊魯醫(yī)院），羅國剛（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），吳海琴（西安交通大學第二附屬醫(yī)院），陳曉彬（中南大學湘雅醫(yī)院），高永生（吉林大學第一醫(yī)院），張剛成（武漢亞洲心血管病醫(yī)院），王琦光（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院），顧紅（首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院）

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2016-12-08)

（編輯：寧田海）

張玉順 Email：zys2889@sina.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.001