劉尚雨，劉志敏，糜家睿，楊繩文, 華偉，張澍

臨床研究

心房顫動(dòng)對心臟再同步化治療患者臨床預(yù)后的影響

劉尚雨，劉志敏，糜家睿，楊繩文, 華偉，張澍

目的：探討心臟再同步化治療（CRT）患者合并心房顫動(dòng)（房顫）的臨床特征，并分析房顫對CRT患者臨床預(yù)后的影響。

心房顫動(dòng)；心臟再同步治療；死亡率

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:256.)

心力衰竭（心衰）是指由于心臟的收縮和（或）舒張功能減低，從而引起心臟循環(huán)障礙的終末階段，發(fā)生率高且預(yù)后不良。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）可有效同步心房心室，并能讓雙心室協(xié)調(diào)收縮，提高泵血效率，改善心衰患者的心功能，從而延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量。心房顫動(dòng)（房顫）是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常[1]。研究表明，大約30%的心衰患者會(huì)合并房顫，心衰患者中合并房顫是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。理論上，CRT患者合并房顫會(huì)降低心臟的同步化收縮比例，但是否影響患者的臨床預(yù)后目前并沒有明確的證據(jù)。本研究旨在探討CRT合并房顫患者的心衰再住院和全因死亡情況，評估房顫對CRT患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

回顧性選取 2010-01至2014-12在阜外醫(yī)院心律失常中心行首次CRT植入術(shù)264例患者的病歷資料，排除隨訪過程中新發(fā)生房顫患者，最終納入258例患者。所有患者均符合2013年歐洲心律學(xué)會(huì)/ 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EHRA/ESC）心臟起搏器和心臟再同步治療指南推薦的CRT適應(yīng)證[3]，且均簽署知情同意書。將患者根據(jù)既往是否患有房顫分為無房顫組（216例）、房顫組（42例）。

數(shù)據(jù)收集：通過阜外醫(yī)院電子住院病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料（年齡、性別、體重、身高）、生活方式（吸煙史、飲酒史）、基礎(chǔ)心臟疾病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。殡S疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、卒中、室性心律失常）、紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖（入院心電圖、術(shù)后心電圖）、超聲心動(dòng)圖、術(shù)后用藥（鈣通道阻滯劑、螺內(nèi)酯、洋地黃類、胺碘酮等）并對患者行電話隨訪。定義隨訪終點(diǎn)為心衰再住院（多次住院只計(jì)算1次）和全因死亡（包括心臟移植）。

實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：采集患者入院第2天空腹靜脈血，測定血常規(guī)、血生化、血沉、大內(nèi)皮素、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。采用GE公司的Vivid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，于胸骨旁左心室長軸切面采集左心房直徑（LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)；LVEF測定采用Simpson雙平面法。入院及術(shù)后心電圖QRS波寬度為I、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度的平均值。

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布用表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用M（百分比）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。對NT-proBNP行對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布的LgNT-proBNP。生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析合并房顫對CRT植入患者臨床終點(diǎn)的預(yù)測作用。雙側(cè)P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本情況：258例患者平均年齡59（24～88）歲，男性173例（67.1%），女性85例（32.9%），合并房顫42例（16.3%）；心臟基礎(chǔ)病方面：擴(kuò)張性心肌病190例（73.6%），缺血性心臟病48例（18.6%），酒精性心肌病8例（3.1%），心臟瓣膜病8例（3.1%），高血壓心肌病2例（0.8%），肥厚性心肌病1例（0.4%），圍產(chǎn)期心肌病1例（0.4%）；患者終點(diǎn)事件：死亡（不含心臟移植）33例（12.8%），心臟移植5例（1.9%），心衰再住院72例（27.9%）。中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。

無房顫組和房顫組基線資料比較（表1）：與無房顫組比較，房顫組患者年齡較大，男性比例較高，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）比例、估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）較低，血肌酐、血尿酸、大內(nèi)皮素、超聲LAd、胺碘酮使用比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

生存分析：房顫組患者心衰再住院率顯著高于非房顫組（χ2= 6.651，P=0.010，圖1），全因死亡率與非房顫組相比無明顯差異（χ2=0.528，P=0.468，圖2）。

單因素分析顯示：房顫、非左束支傳導(dǎo)阻滯、血肌酐高、大內(nèi)皮素高、左心房大對心衰再住院有顯著影響；血肌酐高、大內(nèi)皮素高、左心房大對全因死亡有顯著影響；房顫不是全因死亡的危險(xiǎn)因素[HR = 1.333，95%可信區(qū)間（CI）: 0.611～2.910，P=0.471]。多因素分析顯示：房顫不是心衰再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR = 1.291，95% CI: 0.727～2.293，P=0.383）；但左心房大（HR = 1.041，95% CI: 1.007～1.075，P=0.018）是心衰再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心房大 (HR = 1.045，95% CI: 1.001～1.091，P=0.048）和血肌酐高（HR = 1.008，95% CI: 1.001～1.015，P=0.035）是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2、3）。

表1 心臟再同步化治療患者基線資料比較

圖1 心臟再同步化治療患者心衰再入院曲線

圖2 心臟再同步化治療患者Kaplan-Meier生存曲線

表2 單因素和多因素Cox回歸分析心臟再同步化治療患者心衰再住院影響因素

表3 單因素和多因素Cox回歸分析心臟再同步化治療患者全因死亡影響因素

3 討論

臨床上心衰和房顫常同時(shí)發(fā)生并相互加重[4]。心衰的發(fā)生導(dǎo)致LVEF降低和水鈉潴留會(huì)相對增加心房的負(fù)荷，引起心房機(jī)械和電重構(gòu)；房顫發(fā)生時(shí)心房功能的紊亂不僅使心臟損失舒張期25%左右的血液充盈量，房顫下傳引起的快心室率也會(huì)導(dǎo)致心輸出量的進(jìn)一步下降，加重心衰的發(fā)生[5]。

CRT已被認(rèn)為是在最優(yōu)化的抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上改善心衰患者臨床預(yù)后的重要手段之一。CRT可同步雙心室收縮，提高心臟工作效率，改善心室重構(gòu)[6-8]。對于CRT患者，在房顫發(fā)生時(shí)快速的心房率及房室傳導(dǎo)時(shí)間的不定會(huì)影響心室的起搏比例，另外LBBB的患者由于右室的快速提前起搏也會(huì)降低雙心室的起搏同步化。為了減小房顫對心室收縮同步化的影響，2013年EHRA/ESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南[3]建議對于房顫患者可通過房室結(jié)消融打斷生理性的房室傳導(dǎo)，由起搏器同步房室收縮。起搏器在感知心房高頻事件時(shí)自動(dòng)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，雙心室按設(shè)定頻率起搏以控制心室率和雙心室收縮的同步化，從而最大限度保證心輸出量。

房顫增加CRT患者心衰再住院率不僅由于心臟的同步化收縮比例降低，而且房顫時(shí)發(fā)生血栓形成和栓塞的幾率更高于普通CRT患者[9，10]。房顫患者發(fā)生血栓形成和栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、左心房增大、高血壓和糖尿病史等[11]。左心房附壁血栓的脫落有90%會(huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中，不僅會(huì)影響患者的生活狀態(tài)，也有可能影響中樞對機(jī)體穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)，增加心衰再住院率[12]。

國外房顫對CRT預(yù)后的多中心研究中研究[13]入選1 285例CRT患者(房顫患者243例)，經(jīng)過中位隨訪時(shí)間34個(gè)月的隨訪，房顫和竇性心律患者的心衰相關(guān)死亡率沒有差別，與本研究結(jié)果相似，但是房顫患者的組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)房室結(jié)消融可以減少心衰相關(guān)死亡；SPARE研究[14]及SPARE II[15]研究分別入選470例和202例CRT患者患者，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)房顫患者的死亡率更高。本研究Cox生存分析房顫并非CRT患者心衰再入院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示CRT合并房顫患者年齡更大、左心房重構(gòu)更明顯、腎功能更差，與既往研究相符，房顫與其他危險(xiǎn)因素常共同作用增加終點(diǎn)事件的發(fā)生。

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，樣本量有限，隨訪時(shí)間尚短，未收集到房顫類型及術(shù)后起搏器程控房顫負(fù)荷對患者預(yù)后的影響的數(shù)據(jù)，但本研究提示對于CRT合并房顫患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，盡早干預(yù)房顫的發(fā)生及治療相關(guān)合并癥，降低房顫負(fù)荷和心衰再住院，提高患者的生活質(zhì)量?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，有必要開展更大樣本的前瞻性長期隨訪研究對本文結(jié)論加以證實(shí)。

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Impact of Atrial Fibrillation on Clinical Outcomes in Patients With Cardiac Resynchronization Therapy

LIU Shang-yu, LIU Zhi-min, MI Jia-rui, YANG Sheng-wen, Hua Wei, ZHANG Shu.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

LIU Zhi-min, Email: liucory@163.com

Objective: To explore the impact of atrial fibrillation (AF) on clinical outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy (CRT).Methods: A total of 258 arrhythmia patients who received CRT in our hospital from 2010-01 to 2014-12 were retrospectively enrolled. According to AF occurrence, the patients were divided into 2 groups: AF group,n=42 and Non-AF group,n=216. The end point events were defined by heart failure (HF) re-admission and all-cause death (including heart transplantation). Survival curve was drawn by Kaplan-Meier method, clinical prognosis was comparedbetween 2 groups with log-rank test and the impact of AF on end point prediction was analyzed by uni- and multivariate Coxproportional-hazards regression models.Results: There were 16.3% (42/258) patients combining AF. The following indexes were statistically different between AF group and Non-AF group: patients’ age, the ratios of male gender and left bundle branch block (LBBB), eGFR, blood levels of creatinine, uric acid, big endothelin-1, left atrial diameter and application of amiodarone. With the median of 22 months follow-up study, there were 33/258 (12.8%) patients died, 5 (1.9%) received heart transplantation and 72 (27.9%) with HF re-admission. Survival analysisindicated that HF re-admission rate in AF group was higher than Non-AF group (χ2=6.651,P=0.010), all cause mortality was similar between 2 groups (χ2=0.528,P=0.468). Univariate Cox proportional-hazards regression analysis showed that AF, LBBB, higher blood levels of creatinine, big endothelin-1 and large left atrium were the suspiciousrisk factors for HF re-admission; increased blood levels of creatinine, big endothelin-1 and large left atrium were thesuspiciousrisk factors for all cause death. Multivariate Cox proportional-hazards regression analysis presented that AF was not the independent risk factor for HF re-admission and all-cause death, while largeleft atrium was the independent risk factor for HF re-admission (HR=1.041, 95% CI 1.007-1.075,P=0.018); large left atrium and increased serum creatinine were the independent risk factors for all cause death (HR=1.045, 95% CI 1.001-1.091,P=0.048) and (HR=1.008, 95% CI 1.001-1.015,P=0.035) respectively.Conclusion: AF was associated with the higher rate of HF re-admission in CRT patients; while no clear evidencesupported that AF was the independent risk factor for HF re-admission and all cause death in CRT patients.

Atrial fibrillation; Cardiac resynchronization therapy; Mortality

2016-04-20）

（編輯：寧田海）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

劉尚雨 碩士研究生 主要從事心律失常研究 Email：liushangyu_fw@163.com 通訊作者：劉志敏 Email：liucory@163.com

R54

A

1000-3614(2017）03-0256-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.012

方法：回顧性收集2010-01至2014-12于阜外醫(yī)院心律失常中心接受首次CRT植入的258例患者臨床資料，根據(jù)患者是否合并房顫分為房顫組和無房顫組。定義隨訪終點(diǎn)為心力衰竭再住院和全因死亡（包括心臟移植）。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗(yàn)比較兩組的臨床預(yù)后，采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析房顫對CRT植入患者臨床終點(diǎn)的預(yù)測作用。

結(jié)果：基線數(shù)據(jù)顯示，42例（16.3%）患者合并陣發(fā)性房顫，房顫組患者年齡、男性比例、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）比例、估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血肌酐、血尿酸、大內(nèi)皮素、超聲左心房直徑、胺碘酮使用比例與非房顫組患者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過中位隨訪時(shí)間22個(gè)月隨訪，死亡33例（12.8%），心臟移植5例（1.9%），心力衰竭再住院72例（27.9%）。生存分析顯示，房顫組患者心力衰竭再入院率顯著高于無房顫組（χ2=6.651，P=0.010），全因死亡率與無房顫組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.528，P=0.468）。Cox單因素分析顯示：房顫、非LBBB、血肌酐高、大內(nèi)皮素高、左心房大為心力衰竭再住院可疑危險(xiǎn)因素；血肌酐高、大內(nèi)皮素高、左心房大為全因死亡可疑危險(xiǎn)因素。Cox多因素分析顯示：房顫不是心力衰竭再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但左心房大[HR=1.041, 95%可信區(qū)間（ CI）: 1.007～1.075，P=0.018]是心力衰竭再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心房大（HR = 1.045，95% CI: 1.001～1.091,P=0.048）和血肌酐高（HR=1.008，95% CI: 1.001～1.015，P=0.035）是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論:合并房顫的CRT患者心力衰竭再住院率增加，尚無確切證據(jù)支持房顫是合并房顫的CRT患者心衰再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。