艾菊青，毛浩萍，樊官偉，高秀梅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院天津300193）

對絕經(jīng)前后諸證辨證論治的再認識＊

艾菊青，毛浩萍，樊官偉，高秀梅＊＊

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院天津300193）

目前，針對絕經(jīng)前后諸證的認識主要集中于陰虛，多數(shù)醫(yī)家也采用滋陰清熱法治療絕經(jīng)前后出現(xiàn)的烘熱汗出，忽略了陽虛在絕經(jīng)前后諸證的病理作用。本文整理了歷版《中醫(yī)婦科學(xué)》教材關(guān)于絕經(jīng)前后諸證相關(guān)病機和辨證分型，及以往絕經(jīng)前后諸證的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，突出顯示了烘熱汗出、健忘和性欲減退等癥狀發(fā)生的普遍性，糾正了絕經(jīng)前后諸證中潮熱汗出描述的不準確性，分析滋陰法治療絕經(jīng)前后血管舒縮癥狀的療效；結(jié)合古醫(yī)集對絕經(jīng)前后諸證的病因、病機及治法的認識，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析溫腎陽中藥的植物雌激素樣作用，探究陽虛在絕經(jīng)前后諸證病機中的重要性，從陽虛論治絕經(jīng)前后諸證，為臨床治療絕經(jīng)前后諸證提供新思路。

絕經(jīng)前后諸證陽虛辨證以方測證

女性在絕經(jīng)前后由于性激素波動或減少出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為絕經(jīng)綜合征，中醫(yī)為絕經(jīng)前后諸證[1]。中醫(yī)古籍對本病無專篇記載，多散見于“年老血崩”、“臟躁”、“百合病”等病證中。1964年始以“經(jīng)斷前后諸證”列入《中醫(yī)婦科學(xué)》教材指導(dǎo)臨床治療，經(jīng)過近50年的研究和臨床療效驗證，病機集中于陰虛，忽略了陽虛在病機中的重要位置，由于這些認識的片面化，致使治療精準性差、療效低。因此，在絕經(jīng)前后諸證的辨證方面需要再認識。

1 絕經(jīng)前后諸證中潮熱盜汗描述欠準確

女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀往往輕重不一，持續(xù)時間不定，臨床表現(xiàn)主要分為近期癥狀和遠期癥狀。近期癥狀以月經(jīng)紊亂和血管舒縮癥狀為主，其中潮熱是困擾該階段女性的主要癥狀，也是女性尋求治療的主要原因。潮熱由英文“hot flash”翻譯而來，為血管舒縮不穩(wěn)定所致，其特點是反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部、頸部和胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗，一般持續(xù)1-3min，癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次，嚴重者十余次甚者更多，夜間或應(yīng)激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1-2年，有時長達5年或者更長。絕經(jīng)前后潮熱概念不能等同于中醫(yī)學(xué)潮熱，中醫(yī)學(xué)中的潮熱較早見于《傷寒雜病論》，認為發(fā)熱如潮水一般發(fā)有定時，或按時熱勢加重，《傷寒明理論》云：“一日一發(fā)，按時而發(fā)者，乃為潮熱，若日三五發(fā)者，即是發(fā)熱，非潮熱者”，明確了潮熱與發(fā)熱的區(qū)別。絕經(jīng)前后出現(xiàn)的潮熱為不定時而發(fā)，且體表溫度正常，與中醫(yī)學(xué)的潮熱概念不同。絕經(jīng)前后出現(xiàn)的盜汗與英語中的“night sweat”相對應(yīng)，與潮熱同屬于血管舒縮的典型癥狀；中醫(yī)學(xué)的盜汗特指睡中汗出，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，云：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)”，與絕經(jīng)前后陣發(fā)性汗出也不同，因此習(xí)慣稱作“潮熱盜汗”的絕經(jīng)癥狀，嚴格意義上應(yīng)稱為“烘熱汗出”。正是這些癥狀描述的不準確性和不規(guī)范性，導(dǎo)致許多醫(yī)者將這些概念混淆，將潮熱盜汗認為陰虛，虛陽上越而致故臨床上多采用滋陰法治療，滋陰療法是否能解決絕經(jīng)前后血管舒縮癥狀有待確認。

2 歷版中醫(yī)婦科學(xué)教科書中絕經(jīng)前后諸證辨證分型的再認識

教材不僅是授業(yè)啟蒙重要工具，同時也是臨床工作者首要參考材料和借鑒依據(jù)，歷版婦科教科書對絕經(jīng)前后諸證的癥狀描述過于模糊，均將烘熱汗出作為腎陰虛證的辨證依據(jù)之一。

較早的1979年由上?？萍汲霭嫔绯霭娴摹吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[2]試用教材將絕經(jīng)前后諸證分為腎陰虛和腎陽虛兩型，癥狀描述則局限于血管舒縮和自主神經(jīng)失調(diào)癥狀，認為陰虛陽旺致烘熱汗出，從而采用左歸飲清內(nèi)熱。

1986年由上?？茖W(xué)技術(shù)出版社的《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]全國高等醫(yī)藥院校教材仍將絕經(jīng)前后諸證分為腎陰虛和腎陽虛兩型，僅在癥狀上增添了月經(jīng)紊亂的描述，烘熱汗出仍是腎陰虛的主癥，故而采用滋陰潛陽法則治療。

2000年成立的全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會編寫的《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]將陰虛證進行細分，添加了心腎不交和腎陰陽兩虛型，且在心腎不交證中首次提到心血管及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但腎陽虛證型中仍未見烘熱汗出的描述。

2002年由中國中醫(yī)藥出版社的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]認為絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，故將其劃分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛三型，癥狀描述仍局限于月經(jīng)紊亂、血管舒縮和自主神經(jīng)失調(diào)方面。

1997年由中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]將絕經(jīng)前后諸證分為陰虛內(nèi)熱證、陰虛經(jīng)虧證、肝腎陰虛證、陰虛血燥證、心腎不交證及脾腎陽虛證，其中陰虛證占絕大多數(shù)，且都以烘熱汗出作為主癥。1996年由加拿大學(xué)者研制的絕經(jīng)生存質(zhì)量量表（Menopause-Specific Quality of Life，MSQL）[7]將絕經(jīng)前后癥狀分為四個維度：血管舒縮維度、心理維度、生理維度和性生活維度，有著較好的信度和效度，臨床應(yīng)用較為廣泛。相比可知歷版教材對絕經(jīng)前后諸證的癥狀描述并不全面，癥狀未涉及絕經(jīng)綜合征常見的兩大癥狀：陰道干澀和性欲減退，且在精神神經(jīng)系統(tǒng)方面的描述也過于模糊。絕經(jīng)前后是女性一生中特殊的過渡時期，由于一系列的影響因素，導(dǎo)致女性難以迅速適應(yīng)這一階段過渡，從而出現(xiàn)陰陽平衡失調(diào)，因而圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)諸多證候，是否將烘熱汗出作為腎陰虛的主癥，以此作為劃分腎陰虛和腎陽虛的鑒別點也有待商榷。

3 以往癥狀流行病學(xué)調(diào)查研究對絕經(jīng)前后諸證的傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型提出質(zhì)疑

3.1 單純癥狀調(diào)查結(jié)果顯示潮熱等癥狀在絕經(jīng)前后均有較高的發(fā)生率

任捷等[8]通過將絕經(jīng)分為圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期后觀察1 584名絕經(jīng)綜合征患者不同時期的癥狀分布特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)烘熱汗出（100%）在兩期患者均最為常見，并且對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期常見癥狀的嚴重程度進行比較，顯示烘熱汗出、自汗、目昏、耳鳴、健忘在絕經(jīng)后期的程度較為嚴重，圍絕經(jīng)期患者以神疲和煩躁為重。初怡靜等[9]選取1 240名圍絕經(jīng)期患者進行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示圍絕經(jīng)期主要發(fā)生癥狀為健忘（76.6%）、性欲減退（72.9%）和性高潮障礙（63.3%），而高秀梅課題組依據(jù)生殖衰老研討會（StagesofReproductive AgingWorkshop，STRAW）分期將絕經(jīng)綜合征分為圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)早期和絕經(jīng)后期，納入420名圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期的婦女，分析不同階段患者癥狀和體征分布特點，結(jié)果顯示烘熱汗出在兩期患者都具有較高的發(fā)生率（圍絕經(jīng)期為91.2%，絕經(jīng)早期為85.5%），并且發(fā)現(xiàn)兩期均有半數(shù)患者出現(xiàn)畏寒肢冷癥狀（圍絕經(jīng)期為51.1%，絕經(jīng)早期為47.2%）[10]。因此，絕經(jīng)綜合征臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，并不局限于教科書中的癥狀條目，烘熱汗出在不同絕經(jīng)期均具有較高的發(fā)生率，且近半數(shù)患者出現(xiàn)畏寒與烘熱兩癥并見，提示我們將烘熱汗出作為腎陰虛辨證依據(jù)可能有失偏頗。

3.2 依據(jù)教科書辨證標準對臨床研究結(jié)果進行分析

目前，由于多數(shù)研究者均以教科書衍生的辨證標準為參考，即先將烘熱汗出作為陰虛的辨證要點之一，致使絕經(jīng)前后諸證中醫(yī)辨證分型的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示本病病位主要在腎，病素則集中于陰虛。如梁文娜等[11]選擇100名圍絕經(jīng)期綜合征患者為研究對象，認為陰虛占52%，病位則集中于肝腎。又如劉雁峰等[12]納入250名絕經(jīng)期女性，其中絕經(jīng)期綜合征患者為83例，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)虛證辨證參考標準》制定的證候標準進行研究，結(jié)果顯示肝郁占45.2%，腎虛為40.8%。

然而依照教科書為此衍生的辨證標準進行臨床研究時，并未取得預(yù)期的療效。夏葉等[13]總結(jié)了2010年前在國際上發(fā)表具有較高質(zhì)量的滋陰方，如當(dāng)歸補血湯、六味地黃丸等復(fù)方加減進行絕經(jīng)相關(guān)臨床研究，結(jié)果表明這些代表方并不能改善絕經(jīng)前后血管舒縮癥狀和提高生活質(zhì)量。其他類似的臨床研究結(jié)果相繼發(fā)表也佐證了這一點，如Hirata等[14]隨機將71名絕經(jīng)女性分為中藥組和安慰劑組，中藥給予當(dāng)歸根提取物，每日總劑量為4.5 g，療程為24周，主要觀察指標為子宮內(nèi)膜厚度、陰道細胞成熟及Kupperman指數(shù)及每日烘熱次數(shù)，結(jié)果顯示中藥組相比于安慰劑組在以上結(jié)果中均未表現(xiàn)出優(yōu)勢，認為當(dāng)歸并不能改善絕經(jīng)女性子宮內(nèi)膜厚度及緩解絕經(jīng)血管舒縮癥狀。

Komesaroff等[15]將納入的23名絕經(jīng)前后女性隨機分為中藥組和安慰劑組，中藥組主要為山藥提取物，組成主要為每1 g中藥含有100mg野山藥提取物，2 g胡麻油、100mg天蘭葵油、100mg撒爾維亞油和10mg醋酸，療程為3個月，受試者每日記錄烘熱夜汗的次數(shù)和程度，結(jié)果顯示，中藥組和安慰劑組均能在一定程度改善烘熱汗出的次數(shù)和程度，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，認為不推薦該處方用于治療絕經(jīng)前后烘熱汗出癥狀。這些陰性結(jié)果提示滋陰法在改善絕經(jīng)前后血管舒縮癥狀方面并不具有優(yōu)勢，也要求研究者對絕經(jīng)前后諸證的病機和治療方案需要更多的思考。

4 “以方測證”研究結(jié)果表明補腎助陽法在改善絕經(jīng)前后諸證癥狀方面具有重要作用

烘熱是困擾絕經(jīng)前后女性最為主要的癥狀，隸屬于中醫(yī)學(xué)中內(nèi)傷發(fā)熱范疇，夏葉[13]總結(jié)了古代醫(yī)籍甘溫除熱法治療發(fā)熱的中醫(yī)理論。高秀梅課題組納入72名絕經(jīng)女性，單用補腎陽方加味青娥方進行臨床療效觀察，每日總劑量：杜仲1 g、補骨脂1 g、丹參1.5 g、主要觀察指標為絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表評分及血管舒縮癥狀的頻率（烘熱和盜汗次數(shù)），結(jié)果表明：絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表評分中加味青娥方組在4個維度的改善程度均要優(yōu)于安慰劑組；并且加味青娥方減少烘熱發(fā)作的次數(shù)也優(yōu)于安慰劑組。隨后，課題組依據(jù)STRAW分期將納入的389名絕經(jīng)患者分為圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期，并加入滋陰的二至方進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加味青娥方組和合方組能改善圍絕經(jīng)期受試者的絕經(jīng)生存質(zhì)量量表分數(shù)，并且在絕經(jīng)早期的血管舒縮癥狀方面，加味青娥方也具有明顯優(yōu)勢，而二至方在兩期受試者對改善生存質(zhì)量和血管舒縮癥狀程度中均未表現(xiàn)出優(yōu)勢，表明溫補腎陽的加味青娥方能改善女性整個絕經(jīng)過程中生存質(zhì)量，而加入滋陰的二至方的合方僅對圍絕經(jīng)期的癥狀具有改善作用[16,17]。

Garcia等[18]納入了159名45-60歲絕經(jīng)女性，隨機分為中藥組與安慰劑組，中藥組為：75mg杜仲皮與150mg的綠豆提取物膠囊，連續(xù)服用12周。受試者須每日填寫血管舒縮癥狀（烘熱與盜汗）的發(fā)作頻數(shù)及程度，結(jié)果顯示：中藥組烘熱發(fā)作頻率下降了46%，明顯優(yōu)于安慰劑組25%；并且中藥組對于改善烘熱發(fā)作程度也要優(yōu)于安慰劑組，也為溫補腎陽治療絕經(jīng)前后烘熱提供了臨床證據(jù)。

越來越多的藥理研究表明溫補腎陽中藥具有植物雌激素樣作用。王建紅等[19]發(fā)現(xiàn)菟絲子黃酮可能通過下調(diào)下丘腦β-內(nèi)啡肽水平和上調(diào)前腦垂體后的黃體生成素含量，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸；肉蓯蓉的單體松果菊苷能夠增加子宮內(nèi)膜ER受體的表達[20]；淫羊藿多酚類具有較強的雌激素樣活性[21]，且其4種黃酮類單體中箭藿苷A能夠選擇性激活ER-α活性，同時淫羊藿苷和箭藿苷A能介導(dǎo)ERα磷酸化[22]；而補骨脂可通過介導(dǎo)ER表現(xiàn)出雌激素樣活性，并且不同的單體成分具有不同ER選擇性[23]；并且從杜仲中分離出6種具有雌激素活性的單體成分[24]。絕經(jīng)后低雌激素水平引起多種癥狀，如絕經(jīng)時缺乏雌激素使得下丘腦去甲腎上腺素的合成負反饋調(diào)節(jié)障礙而引起烘熱[25]，因此雌激素療法成為治療絕經(jīng)前后烘熱的金標準，高秀梅課題組前期臨床課題也證實應(yīng)用溫陽藥物加味青娥方能夠緩解女性絕經(jīng)后引起的烘熱汗出，青娥方中的杜仲、補骨脂等均為含有植物樣雌激素成分的溫補腎陽的中藥，又如雌激素缺乏時引起破骨細胞數(shù)量增加，骨重吸收能力增強，從而導(dǎo)致骨重建水平失衡，誘發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松[26]。2012年北美更年期協(xié)會激素療法申明中明確推薦絕經(jīng)后女性運用雌激素療法預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生[27]。但由于其使用療程、不良反應(yīng)等造成醫(yī)生與患者卻步，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也認為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎虛關(guān)系密切，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎者，主骨生髓”，《外科集驗方》記有“腎實則骨有生氣”言論，而溫陽類藥物如淫羊藿、菟絲子等在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有著明顯的優(yōu)勢，也讓更多的研究者將目光聚焦到具有植物雌激素樣作用的中草藥上，而這些藥理學(xué)研究也為臨床工作者提供了一定的證據(jù)。

5 建議修訂教科書關(guān)于絕經(jīng)前后諸證中臨床表現(xiàn)和分型標準，更好指導(dǎo)臨床實踐

基于上述分析，可知腎陽虛不僅可以直接引起烘熱汗出這一最具特征的絕經(jīng)前后癥狀，并可伴隨有其他多種癥狀，如：腎陽不足，不能濡養(yǎng)腰府，則致腰疼，如《金匱要略﹒血痹虛勞病脈證并治》中“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八位腎氣丸主之”；或陽虛無以養(yǎng)神，陰邪擾其心主，故見煩躁，如經(jīng)云“陽氣者，精則養(yǎng)神”；又如成無己論腎陽虛煩躁“陽主與晝，陽欲復(fù)，虛不勝邪，正邪交真，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，以上癥狀均可由陽虛而致。因此本文建議在絕經(jīng)前后諸證腎陽虛型增加關(guān)于烘熱汗出的描述。絕經(jīng)前后諸證臨床表現(xiàn)繁雜，呈多系統(tǒng)同時出現(xiàn)，也是典型的心身疾病，因此，也建議教科書增添絕經(jīng)前后諸證相關(guān)的泌尿生殖系統(tǒng)和精神神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀條目。

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Recognition of Pathogenesisof Climacteric Syndrome

Ai Juqing,Mao Haoping,Fan Guanwei,Gao Xiumei

(InstituteofTraditionalChineseMedicine,Tianjin University ofTraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China)

At present,most of the scholars of traditional Chinesemedicine(TCM)considered that climacteric syndrome was caused by yin-deficiency,as the therapy of nourishing yin and clearing heat was themost common treatment, neglecting the pathologic role of yang-deficiency in climacteric syndrome.This paper redefined the pathogensis of climacteric syndrome and its syndromesbased on differentiation in Gynecology ofTraditionalChineseMedicine ofvarious versions and in accordance with previous syndrome epidemiological results over it.The emerge of hot flushes and sweating,forgetful and hyposexuality was prevalent.The inaccurate description of hot flash and sweating in climacteric syndrome was rectified.The therapeutic effects of nourishing yin therapy on vasomotion were discussed based on the understanding of etiology,pathology and treatment of climacteric syndrome in ancient Chinese medical books.The phytoestrogens action of warming kidney-yang drugs was summarized from the aspect ofmodern pharmacology for exploring the significance of the role of yang-deficiency in climacteric syndrome.The treatmentagainstyang-deficiency would bean innovative clinicalpathway of climacteric syndrome.

Climacteric syndrome,yang-deficiency,syndrome differentiation,syndrome differentiation through formula effectassessment

10.11842/wst.2017.02.017

R271

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-08-12

修回日期：2016-12-14

＊科學(xué)技術(shù)部國家科技支撐計劃課題（2014BAI05B00）：更年期綜合癥的綜合治療，負責(zé)人：宋殿榮；國家自然科學(xué)基金委杰出青年科學(xué)基金（81125024）：中醫(yī)方劑，負責(zé)人：高秀梅。

＊＊通訊作者：高秀梅，本刊副主編，教授，主要研究方向：方劑配伍增效減毒及植物樣雌激素。