齊典文，陳洪義，趙茗，胡彤宇，郭昶志，秦迪，張國川

(1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊 050051；2河北骨科生物力學(xué)重點實驗室)

術(shù)前經(jīng)皮粗針穿刺活檢在肢體軟組織病變診斷中的應(yīng)用

齊典文1,2，陳洪義1,2，趙茗1,2，胡彤宇1,2，郭昶志1,2，秦迪1,2，張國川1,2

(1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊 050051；2河北骨科生物力學(xué)重點實驗室)

目的 探討術(shù)前經(jīng)皮粗針穿刺活檢(CNB)對肢體軟組織病變的診斷價值。方法 回顧性分析93例在我院行CNB的軟組織病變患者的臨床資料。結(jié)果 本組93例患者共行CNB 94次，其中3次失敗，穿刺成功率為97%(91/94)。本組患者最終診斷為惡性病變60例，良性病變33例。91例穿刺成功患者中，真陽性56例，假陽性0例，真陰性32例，假陰性3例。CNB對于明確病變是否為惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95%、100%、97%、100%、91%。本組共17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整，其中12例穿刺前擬行手術(shù)切除，穿刺后改行非手術(shù)治療；5例手術(shù)方式發(fā)生變化，穿刺前擬行廣泛切除，穿刺后僅行病灶切除或清理術(shù)。結(jié)論 CNB在肢體軟組織病變診斷中，尤其在良惡性病變鑒別方面，具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。

軟組織病變；軟組織腫瘤；粗針穿刺活檢

正確的診斷是科學(xué)治療的前提和必要條件，這對軟組織病變至關(guān)緊要。一方面，軟組織病變種類繁多，僅惡性軟組織腫瘤即可分為9個組織類型及100多種不同亞型[1]；還有不少臨床、影像表現(xiàn)與軟組織腫瘤相近的感染、類腫瘤樣病變等。另一方面，不同性質(zhì)的病變治療方法不同，有些僅需藥物治療[2]，有些必須手術(shù)治療。進(jìn)一步講，同樣是手術(shù)，良、惡性病變的原則也不盡相同[3]。因此，治療軟組織病變前獲得病理診斷至關(guān)重要[4]。近年來，雖然有不少關(guān)于粗針穿刺活檢(CNB)用于軟組織病變術(shù)前診斷的報道[3,5～8]；但是這些研究大多僅限于軟組織腫瘤，而未提及如感染、類腫瘤病變等常需與腫瘤相鑒別的病變；或是只關(guān)注了活檢的成功率及準(zhǔn)確性，鮮有提及活檢前后治療方案的變化。本文對93例在我院行CNB的軟組織病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其在軟組織病變術(shù)前及鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肢體軟組織病變患者93例，男48例，女45例；年齡9～81歲，平均46.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年1月～2015年12月擬診為肢體“軟組織腫瘤”；②經(jīng)影像學(xué)證實病變位于深筋膜以下，直徑>5 cm，或近期迅速增大，或伴有明顯的臨床癥狀[3]；③于我科行CNB，并有手術(shù)病理結(jié)果或規(guī)范的臨床、影像隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)或繼發(fā)的骨腫瘤累及軟組織；②腹膜后病變；③6個月內(nèi)穿刺部位有手術(shù)史；④3個月內(nèi)穿刺部位有明確的外傷史；⑤穿刺后未行手術(shù)治療，而隨訪時間<6個月或資料不全者。既往有手術(shù)史12例，初治病例81例。上肢病變30例，其中鎖骨下區(qū)2例，肩胛區(qū)1例，肩部10例，上臂、肘部各7例，前臂3例；下肢63例，其中髂窩1例，臀部9例，腹股溝區(qū)6例，大腿31例，膝部3例，小腿12例，足部1例。

1.2 CNB方法 ①穿刺前準(zhǔn)備：所有患者均行血常規(guī)、凝血分析以排除禁忌證。并行病變部位X線或CT、MRI。全科醫(yī)師(必要時與影像科、病理科醫(yī)生)共同討論以明確可能的診斷及治療方案，并設(shè)計穿刺部位和路徑。②操作過程：操作可分為超聲(彩色多普勒超聲診斷儀，Philips IU22)引導(dǎo)下穿刺及徒手穿刺，所有操作均由培訓(xùn)合格的骨與軟組織腫瘤科醫(yī)師實施。超聲引導(dǎo)下操作：先行病變超聲掃描，后選擇穿刺區(qū)域、設(shè)計路徑，盡量避開液性或混合性部分，并避開粗大血管或重要神經(jīng)。局麻生效后，進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)下將針尖(半自動活檢針，16 ga×15 cm)插入病灶。切割取材4～6次。取材長度0.5～1.0 cm。后將標(biāo)本放入4%甲醛固定液中送檢。術(shù)后觀察有無出血、血腫形成、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。③病理診斷：所有病理標(biāo)本常規(guī)行HE染色，必要時行免疫組化染色。所有病理切片均由兩名資深病理科醫(yī)師結(jié)合臨床、影像資料共同分析判斷，并依據(jù)WHO2013年版軟組織腫瘤標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分類。如果意見不一致，兩位醫(yī)師與臨床、影像醫(yī)師共同討論以達(dá)成共識。必要時請外院病理醫(yī)師會診直至達(dá)成一致意見。

1.3 相關(guān)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn) ①穿刺成功：如根據(jù)穿刺所得組織可得出病理診斷，此穿刺即定義為成功；所取組織太少或未取得典型病變以致無法明確病理診斷定義為穿刺失敗。②確診標(biāo)準(zhǔn)：如患者穿刺后行手術(shù)治療，以術(shù)后大體病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)；如患者穿刺后未行手術(shù)治療，則以隨訪結(jié)果(>6個月)為標(biāo)準(zhǔn)[9]。③穿刺對明確病變是否為惡性的診斷意義：真陽性(TP)指穿刺與術(shù)后病理或隨訪均診斷為惡性；真陰性(TN)指穿刺和術(shù)后病理或隨訪診斷均否定為惡性；穿刺診斷為良性、術(shù)后病理或隨訪診斷為惡性者為假陰性(FN)；穿刺診斷為惡性、術(shù)后病理或隨訪診斷為良性者為假陽性(FP)[10]。④穿刺前后治療方案是否調(diào)整：穿刺結(jié)果回報后，全科醫(yī)師(必要時有影像、病理科醫(yī)師參加)再次討論以確定最終治療方案，并將其與穿刺前擬定的治療方案進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計算CNB的成功率及對于明確病變是否為惡性的敏感性(SEN)、特異性(SPE)、準(zhǔn)確率(ACC)、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)，SEN=TP/TP+FN，SPE=TN/TN+FP，ACC=TP+TN/TP+FN+TN+FP，PPV=TP/TP+FP，NPV=TN/TN+FN。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者共進(jìn)行CNB 94次，其中3次穿刺失敗，穿刺成功率為97%(91/94)。穿刺成功的91例患者中，經(jīng)大體病理確診74例，隨訪確診17例；穿刺失敗的3例患者中，1例經(jīng)再次活檢診斷為淋巴瘤，1例經(jīng)切開活檢后診斷為韌帶樣纖維瘤，1例為纖維肉瘤術(shù)后患者(活檢結(jié)果為黏液及少量組織，經(jīng)再次討論后，直接手術(shù)，術(shù)后病理證實為纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā))。

本組患者最終診斷為惡性病變60例，其中滑膜肉瘤14例，脂肪肉瘤10例，纖維肉瘤及多形性未分化肉瘤各8例，淋巴瘤4例，轉(zhuǎn)移癌、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤各3例，惡性神經(jīng)鞘瘤、腺泡樣軟組織肉瘤各2例，肌纖維母細(xì)胞肉瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、軟組織透明細(xì)胞肉瘤各1例；良性病變33例，其中脂肪瘤10例，骨化性肌炎及韌帶樣纖維瘤各7例，非特異性慢性炎癥5例，貓抓性淋巴結(jié)炎3例，脂肪壞死并鈣化1例。

91例患者中，真陽性56例，假陽性0例，真陰性32例，假陰性3例(2例活檢結(jié)果為脂肪瘤，1例活檢結(jié)果為脂肪壞死，手術(shù)后大體病理均為高分化/非典型脂肪肉瘤)。穿刺對于明確病變是否為惡性的SEN、SPE、ACC、PPV、NPV分別為95%(56/59)、100%(32/32)、97%(88/91)、100%(56/56)、91%(32/35)。

本組共有17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整，其中12例穿刺前擬行手術(shù)切除，穿刺后改行非手術(shù)治療(淋巴瘤、骨化性肌炎各4例，貓抓性淋巴結(jié)炎、慢性炎癥各2例)；5例手術(shù)方式發(fā)生變化，穿刺前擬行廣泛切除，穿刺后僅行病灶切除或清理術(shù)(骨化性肌炎3例，慢性炎癥2例)。所有病例均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

“臨床、影像、病理”三結(jié)合是診斷軟組織腫瘤的基本原則[11]。在臨床實踐中，有不少感染、類腫瘤等非腫瘤病變與腫瘤的臨床、影像表現(xiàn)相似，很難根據(jù)臨床及影像資料將其區(qū)分開。即使同為軟組織肉瘤，不同組織類型甚至不同亞型肉瘤的治療方法亦不盡相同[12]；而且，有些醫(yī)院已經(jīng)開始對高級別肉瘤進(jìn)行術(shù)前化療及放療[13]。顯然，這些治療都要基于活檢病理診斷。因此，無論理論還是實踐均要求我們治療軟組織病變前明確病理診斷。無論是在我們的工作中還是文獻(xiàn)[14]報道中，均有未行活檢直接手術(shù)，術(shù)后病理為惡性軟組織腫瘤，患者不得不接受二次擴大切除手術(shù)[15]。

目前，臨床上常用的術(shù)前活檢主要有兩類，即切開活檢和穿刺活檢，其中穿刺活檢又可分為細(xì)針活檢(FNB)和CNB。切開活檢一度是骨與軟組織腫瘤術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。然而，切開活檢往往需在麻醉下進(jìn)行，并伴有感染、血腫形成及腫瘤污染的可能性，且費用相對較高[17,18]。與其相較，穿刺活檢的成功率、準(zhǔn)確率與切開活檢相當(dāng)；同時，穿刺活檢操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤污染的可能性小。因此，越來越多的骨與軟組織治療中心選擇穿刺活檢作為首選[2]，而將切開活檢僅作為穿刺活檢失敗后的備選措施。FNB是通過細(xì)針活檢獲得足夠數(shù)量的細(xì)胞以進(jìn)行細(xì)胞分析；雖然操作簡單，風(fēng)險小，但是獲得標(biāo)本不能進(jìn)行組織學(xué)分析[19]。CNB可獲得組織條，不僅可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，而且可進(jìn)行組織學(xué)分析[20]。有研究對50例患者進(jìn)行FNB及CNB，每例患者完成CNB后即刻進(jìn)行FNB，結(jié)果顯示CNB的診斷準(zhǔn)確率高于FNB?？紤]到軟組織腫瘤(尤其是肉瘤)的高度異質(zhì)性，并常伴有液化及壞死區(qū)，和大多數(shù)學(xué)者一樣，我們也傾向于選擇CNB用于軟組織活檢，而將FNB更多的用于上皮性腫瘤或復(fù)發(fā)性肉瘤的檢查[21]。

本研究顯示，CNB在軟組織病變的穿刺成功率為97%，鑒別病變是否為惡性的SEN、SPE、ACC分別為95%、100%、97%。此結(jié)果與其他學(xué)者的報道相近。Ferguson等[5]對281例軟組織腫瘤患者行超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功率為94.7%。Torriani等[22]對65處軟組織腫瘤或骨腫瘤伴軟組織包塊進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，CNB的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為96%、100%、97%。Woon等[14]對68例軟組織腫瘤進(jìn)行穿刺活檢，顯示CNB的SEN、SPE分別為91.3%、100%。Strauss等[21]在一項針對426例疑似軟組織腫瘤患者的研究中指出，CNB區(qū)別良、惡性病變的準(zhǔn)確率為97.6%。我們的結(jié)果再次證實，CNB在軟組織病變診斷中，尤其在良惡性病變鑒別方面，具有很高的應(yīng)用價值。此外，雖然我們未就超聲引導(dǎo)能否提高穿刺的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，但結(jié)合文獻(xiàn)[23]及臨床經(jīng)驗，我們的體會是超聲引導(dǎo)有助于提高穿刺的準(zhǔn)確率。本研究91例患者中，假陰性3例，其中2例活檢結(jié)果為脂肪瘤，1例活檢結(jié)果為脂肪壞死，手術(shù)后大體病理均為高分化/非典型脂肪肉瘤。關(guān)于單靠穿刺活檢很難將低級別的脂肪肉瘤與脂肪瘤區(qū)別開這一現(xiàn)象國內(nèi)外均有類似報道。Ferguson等[5]對281例軟組織腫瘤進(jìn)行穿刺活檢，有8例未確診，其中3例為脂肪類腫瘤；據(jù)此，該中心對于影像學(xué)擬診為脂肪源性腫瘤患者不再行活檢，而是直接行邊緣切除。那加等[24]對106例軟組織腫瘤活檢中，有各種類型的脂肪肉瘤14例，符合率僅為50%，并有4例誤診。這一現(xiàn)象提醒我們，對于影像提示為脂肪源性的病變，宜較其他類型病變更多處取材。對于活檢提示為脂肪瘤的病例，一定要慎重對待，必要時行切開活檢。如果直接手術(shù)至少要做到邊緣切除。以往關(guān)于軟組織穿刺活檢假陽性報道并不多見，本組研究中無假陽性病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)中僅有1例報道。Strauss等[21]對426例患者的研究中，僅有1例穿刺活檢診斷為隆突樣表皮纖維肉瘤，大體標(biāo)本診斷為良性神經(jīng)束膜瘤。

本研究共有17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整。由擬行手術(shù)改行非手術(shù)治療12例，手術(shù)方式變化5例。目前，尚未看到穿刺活檢前后治療方案調(diào)整的類似報道。我們認(rèn)為這一數(shù)據(jù)具有重要的意義，足可表明活檢可以使相當(dāng)比例的患者免于不必要的手術(shù)，或是減輕了因盲目地擴大切除術(shù)帶來的功能損失，從而使治療更具針對性，這符合了“精準(zhǔn)治療”的要求，再次突顯軟組織病變術(shù)前活檢的必要性。

本研究中未發(fā)生并發(fā)癥，絕大多數(shù)報道穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率少于1%[5,25]。這表明了穿刺活檢的安全性，尤其是超聲引導(dǎo)降低了并發(fā)癥的可能性。

總之，在軟組織病變術(shù)前診斷中，尤其在良惡性鑒別方面，CNB具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率，而且安全性好。

[1] Fletcher CDM. WHO classification of tumours of soft tissue and bone[J]. IARC Press, 2013,46(2):95-104.

[2] Avedian RS. Principles of musculoskeletal biopsy[J]. Cancer Treat Res, 2014,162:1-7.

[3] Tuttle R, Kane JM 3rd. Biopsy techniques for soft tissue and bowel sarcomas[J]. J Surg Oncol, 2015,111(5):504-512.

[4] ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO cinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2014,25(Suppl3):102-112.

[5] Ferguson KB, McGlynn J, Jane M, et al. Outcome of image-guided biopsies: retrospective review of the west of scotland musculoskeletal oncology service[J]. Surgeon, 2016,14(2):87-90.

[6] Kaur I, Handa U, Kundu R, et al. Role of fine-needle aspiration cytology and core needle biopsy in diagnosing musculoskeletal neoplasms[J]. J Cytol, 2016,33(1):7-12.

[7] Pohlig F, Kirchhoff C, Lenze U, et al. Percutaneous core needle biopsy versus open biopsy in diagnostics of bone and soft tissue sarcoma: a retrospective study[J]. Eur J Med Res, 2012,17:29.

[8] 莊粵蕾.47例不同類型軟組織腫瘤穿刺活檢的病理診斷分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014(2):166-167.

[9] Adams SC, Potter BK, Pitcher DJ, et al. Office-based core needle biopsy of bone and soft tissue malignancies: an accurate alternative to open biopsy with infrequent complications[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010,468(10):2774-2780.

[10] Qi D, Hu T, Zhang G. Evaluation of the use of fluoroscopy guided needle biopsies for diagnosing cases of suspected pathological fractures[J]. Asia Pac J Clin Oncol, 2016,12(3):235-241.

[11] 黃嘯原.骨腫瘤病理診斷中的一些問題[J].診斷病理學(xué)雜志,2003,10(4):224-225.

[12] Nathenson MJ, Sausville E. Looking for answers: the current status of neoadjuvant treatment in localized soft tissue sarcomas[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2016,78(5):895-919.

[13] Andreou D, Werner M, Pink D, et al. Prognostic relevance of the mitotic count and the amount of viable tumour after neoadjuvant chemotherapy for primary, localised, high-grade soft tissue sarcoma[J]. Br J Cancer, 2015,112(3):455-460.

[14] Woon DT, Serpell JW. Preoperative core biopsy of soft tissue tumours facilitates their surgical management: a 10-year update[J]. ANZ J Surg, 2008,78(11):977-981.

[15] Potter BK, Adams SC, Pitcher JD Jr, et al. Local recurrence of disease after unplanned excisions of high-grade soft tissue sarcomas[J]. Clin Orthop Relat Res, 2008,466(12):3093-100.

[16] Ashford RU, McCarthy SW, Scolyer RA, et al. Surgical biopsy with intra-operative frozen section. an accurate and cost-effective method for diagnosis of musculoskeletal sarcomas[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(9):1207-1211.

[17] Skrzynski MC, Biermann JS, Montag A, et al. Diagnostic accuracy and charge-savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(5):644-649.

[18] Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy, revisited. members of the musculoskeletal tumor society[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(5):656-663.

[19] Costa MJ, Campman SC, Davis RL, et al. Fine-needle aspiration cytology of sarcoma: retrospective review of diagnostic utility and specificity[J]. Diagn Cytopathol, 1996,15(1):23-32.

[20] Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, et al. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses[J]. Cancer, 2000,89(12):2677-2686.

[21] Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, et al. The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours[J]. J Surg Oncol, 2010,102(5):523-529.

[22] Torriani M, Etchebehere M, Amstalden E. Sonographically guided core needle biopsy of bone and soft tissue tumors[J]. J Ultrasound Med, 2002,21(3):275-281.

[23] 王棟華,杜聯(lián)芳,陳紅燕.超聲在淺表軟組織異物診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2015(4):260-262.

[24] 那加,方志偉,趙愛蓮,等.針芯穿刺活檢對軟組織腫瘤的病理診斷價值及影響因素分析[J].中華病理學(xué)雜志,2013,42(3):158-162.

[25] Brennan MF, Antonescu CR, Moraco N, et al. Lessons learned from the study of 10 000 patients with soft tissue sarcoma[J]. Ann Surg, 2014,260(3):416-421.

河北省衛(wèi)生計生委重點科技研究計劃(20150285)。

張國川(E-mail: hbsygzlkzgc@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.018

R274.3

B

1002-266X(2017)31-0061-04

2017-04-18)