劉雙梅，趙平

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

全麻患者帝視可視喉鏡前端彎折70°、90°引導(dǎo)氣管插管的效果對(duì)比觀察

劉雙梅，趙平

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

目的 比較全麻患者帝視可視喉鏡前端彎折70°、90°引導(dǎo)氣管插管的效果。方法 100例擇期行手術(shù)治療的非困難氣道患者隨機(jī)分為A、B組各50例，A組行氣管插管時(shí)帝視可視喉鏡前端彎曲角度為70°，B組前端彎曲角度為90°，比較兩組插管時(shí)間、一次插管成功率、是否需要喉外部輔助動(dòng)作及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A、B組氣管插管時(shí)間分別為(15.0±6.0)、(20.0±5.0)s，兩組比較，P<0.05；A、B組一次插管成功者分別為49例(98%)、50例(100%)，兩組比較，P>0.05；A、B組需要輔助動(dòng)作提下頜者12例(24.0%)、28例(56.0%)，兩組比較，P<0.05；A、B組出現(xiàn)術(shù)后咽喉痛分別為13例(26.0%)、24例(48.0%)，兩組比較，P<0.05。結(jié)論 帝視可視喉鏡可安全應(yīng)用于全麻非困難氣道患者經(jīng)口氣管插管，與喉鏡前端彎折角度為90°比較，前端彎折角度為70°時(shí)具有氣管插管時(shí)間短、喉外部輔助動(dòng)作少、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

帝視可視喉鏡；氣管插管；彎折角度；非困難氣道

近年隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平伴隨著電子信息技術(shù)的逐步深入而不斷進(jìn)步，可視化技術(shù)日趨成熟，越來越多的可視化氣管插管工具應(yīng)用于臨床。帝視可視喉鏡是2010年上市的一款可視管芯類氣管插管工具，具有即時(shí)可視、鏡身可塑性、無線傳輸?shù)忍攸c(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1,2]。2013年7月～2014年1月，我們對(duì)100例擇期行手術(shù)治療的非困難氣道患者應(yīng)用帝視可視喉鏡行氣管插管，并比較不同喉鏡前端彎折角度下的臨床效果，旨在為非困難氣道患者應(yīng)用帝視可視喉鏡時(shí)選擇更為合適的喉鏡前端彎折角度提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治擇期行手術(shù)治療的非困難氣道患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)，單腔氣管插管，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡18～65周歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲或>65周歲，特殊心肺疾病，頜面部損傷，頸部活動(dòng)受限，困難氣道，BMI>40 kg/m2，清醒氣管插管及經(jīng)鼻插管。所有患者隨機(jī)分為A組和B組各50例，A組男26例，女24例；年齡(47.70±12.67)歲；身高(164.27±6.97)cm；體質(zhì)量(66.87±11.83)kg，BMI(24.75±3.87)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)35例；張口度(4.65±0.70)cm；甲頦距(8.12±1.13)cm；下頜骨長度(9.33±1.10)cm；Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)35例；頸椎活動(dòng)度良35例，輕度受限15例。B組男20例，女30例；年齡(43.07±13.86)歲；身高(163.77±6.93)cm；體質(zhì)量(67.10±9.15)kg，BMI(25.02±3.04)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)41例；張口度(4.53±0.66)cm；甲頦距(8.03±1.26)cm；下頜骨長度(8.93±1.24)cm；Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)36例；頸椎活動(dòng)度良38例，輕度受限12例。本研究得到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 帝視可視喉鏡準(zhǔn)備 連接帝視可視喉鏡各部分構(gòu)件，安裝好電池，打開顯示器后部電源開關(guān)，保證鏡頭無污染，顯示器正常顯示圖像，用利多卡因乳膏充分潤滑鏡身和氣管導(dǎo)管前端，將鏡身置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，鏡頭位于氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)0.5 cm左右，不能突出于氣管導(dǎo)管尖端，避免患者氣道損傷及鏡頭污染，用鏡管固定器將氣管導(dǎo)管后端固定，在氣管導(dǎo)管套囊后緣將導(dǎo)管前端彎曲,將鏡體與導(dǎo)管尖端角度塑型成70°(A組)或90°(B組)以備隨機(jī)抽取使用。

1.3 麻醉方法及帝視可視喉鏡使用方法 入室后取平臥位，開放外周靜脈通路，行心電圖、血氧飽和度、血壓、體溫等監(jiān)測(cè)，面罩吸氧3 min后行全麻誘導(dǎo)，靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg，氯化琥珀膽堿2 mg/kg，待患者肌松完全，下頜松弛，采用雙盲法使用已被塑形的帝視可視喉鏡行氣管插管。A組在可視喉鏡前期準(zhǔn)備中將鏡體與導(dǎo)管尖端角度塑型成70°，B組為90°。麻醉醫(yī)生左手推開患者下頜使口張開，右手持氣管導(dǎo)管中上部，保持鏡體和口裂平行，防止鏡體旋轉(zhuǎn)，經(jīng)舌正中位進(jìn)入口腔后在屏幕上尋找第一個(gè)解剖位置懸雍垂。轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體使之與患者縱軸平行，緊貼舌根，鏡體順著舌正中沿著口咽曲線向下插入，在此過程中時(shí)刻注意關(guān)注屏幕，找到第2個(gè)解剖位置會(huì)厭。待看到會(huì)厭后，把鏡體前傾，同時(shí)下壓鏡體，讓氣管導(dǎo)管尖端下到會(huì)厭下面，上提鏡身后仰鏡頭即可見第三解剖位置聲門。若未看見聲門，則需左手提患者下頜，使聲門暴露，若提下頜法也無法看見聲門，則使用其他喉鏡輔助尋找聲門，對(duì)準(zhǔn)聲門后推進(jìn)鏡身，穿過聲門后即可見到第四解剖位置氣管環(huán)?？匆姎夤墉h(huán)之后用左手輕柔地將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)，避免杓狀軟骨脫位。退出鏡體同時(shí)將氣管導(dǎo)管插入適當(dāng)深度，確定導(dǎo)管位置無誤后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。兩組患者的氣管插管術(shù)均由同一名麻醉醫(yī)生完成，要求其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且可熟練應(yīng)用帝視可視喉鏡。一次插管時(shí)間不能超過60 s，期間患者血氧飽和度需持續(xù)>95%，否則將終止操作，記為一次插管失敗。反復(fù)插管3次仍不成功或插管總時(shí)間超過120 s或者改用其他方法插管者，將其排除出數(shù)據(jù)庫。術(shù)中順式阿曲庫銨維持肌松，1%～2%七氟醚吸入，瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入維持麻醉深度。

1.4 觀察方法 ①氣管插管時(shí)間：喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)開始計(jì)時(shí)，至氣管導(dǎo)管插入合適深度退出喉鏡的時(shí)間；若第一次插管失敗，則撤出氣管插管，調(diào)整光棒角度后再行氣管插管，則氣管插管時(shí)間為兩次時(shí)間累加，記為氣管插管總時(shí)間，中間準(zhǔn)備調(diào)整所用時(shí)間不記錄在內(nèi)。②一次插管成功率：一次插管的成功率。③輔助動(dòng)作：提下頜、輔助其他喉鏡。④并發(fā)癥：隨訪患者是否有咽喉痛、吞咽困難等。以上測(cè)量和隨訪工作都由本人獨(dú)自完成。

2 結(jié)果

A、B組氣管插管時(shí)間分別為(15.0±6.0)、(20.0±5.0)s，兩組比較，P<0.05；A、B組一次插管成功者分別為49例(98%)、50例(100%)，兩組比較，P>0.05；A、B組需要輔助動(dòng)作提下頜者分別為12例(24.0%)、28例(56.0%)，兩組比較，P<0.05；A、B組出現(xiàn)術(shù)后咽喉痛分別為13例(26.0%)、24例(48.0%)，兩組比較，P<0.05。

3 討論

傳統(tǒng)普通喉鏡經(jīng)口氣管插管，為了盡量暴露聲門，達(dá)到可直視的效果，操作人員必須不斷調(diào)整喉鏡，喉鏡片必須壓緊舌根，抵住會(huì)厭舌骨正中韌帶并用力向上提，這大大增加了刺激的強(qiáng)度，引起交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌顯著增加，繼而引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)包括高血壓、心動(dòng)過速、心律失常等。與傳統(tǒng)氣管插管工具相比，可視管芯類氣管插管工具有氣管插管成功率高、合并癥發(fā)生率低、血流動(dòng)力學(xué)影響小及更適用于困難氣道條件等特點(diǎn)[3,4]。目前，在臨床工作中常見的氣管插管可視化工具主要包括帝視可視喉鏡、Macintosh視頻喉鏡、GlideScope視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、視可尼可視喉鏡等[5]。

帝視可視喉鏡屬于可視管芯類的產(chǎn)品，不需要口腔內(nèi)部太大的空間，無需喉鏡進(jìn)入口腔操作，其攝像頭裝在內(nèi)窺鏡最前端，能更清晰的辨認(rèn)每一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，輔助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)確定位聲門。帝視可視喉鏡成功避免因喉鏡直接刺激口腔引起的強(qiáng)烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，操作輕柔快捷，具有降低心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后口腔出血、咽喉疼痛等并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)[6,7]。帝視可視喉鏡有即時(shí)可視、簡單、快捷、成功率高的特點(diǎn)，降低了氣管插管的難度，得到臨床普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[8,9]。近年國內(nèi)外研究證明，帝視可視喉鏡不僅可以適用于正常氣道患者，對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道、頸椎損傷、頸部活動(dòng)受限[10]、院前院內(nèi)需要緊急氣管插管、張口度小、巨舌癥、大會(huì)厭或其他口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；颊遊11,12]同樣值得推薦。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，管芯類工具在胸科雙腔氣管插管中可短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，這充分展現(xiàn)了帝視可視喉鏡在氣管插管工作中的又一優(yōu)勢(shì)。對(duì)于頸椎不能活動(dòng)、頜面部骨折等患者，帝視可視喉鏡較直接喉鏡具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、對(duì)氣道損傷小、更容易耐受的特點(diǎn)。

本研究顯示，A組氣管插管時(shí)間短于B組，提示帝視可視喉鏡前端彎折角度為70°時(shí)較90°時(shí)操作更快捷。A組1例患者行兩次插管，是因?yàn)榛颊呖谇粌?nèi)分泌物較多，氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔時(shí)分泌物遮擋鏡頭，顯示器不能完整體現(xiàn)口腔內(nèi)解剖的原因。待撤出后擦拭氣管導(dǎo)管尖端，充分吸引口腔內(nèi)分泌物后重新行氣管插管成功。在應(yīng)用輔助動(dòng)作方面，兩組均未使用其他喉鏡進(jìn)行輔助氣管插管，A組需要輔助動(dòng)作提下頜例數(shù)少于B組，因此對(duì)于非困難氣道患者采用帝視可視喉鏡前端彎折角度為70°時(shí)，所需的輔助動(dòng)作較90°時(shí)更少，操作更簡單。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均無吞咽困難等不良反應(yīng)發(fā)生，B組出現(xiàn)術(shù)后咽喉痛患者多于A組，術(shù)后隨訪咽喉痛患者在2～3 d內(nèi)恢復(fù)正常。近年來，隨著醫(yī)師熟練掌握應(yīng)用帝視可視喉鏡插管的技巧，臨床上應(yīng)用均取得較好效果，同時(shí)也體會(huì)到氣管插管前端折彎長度及角度是否合適是提高插管成功率的關(guān)鍵。我們認(rèn)為帝視可視喉鏡的彎曲角度之所以可以直接影響氣管插管的操作時(shí)間及成功率，這與折彎后導(dǎo)管前端對(duì)應(yīng)聲門的瞄準(zhǔn)角度有關(guān)，本文探索得出喉鏡前端彎折角度為70°時(shí)更為合適，可能是因?yàn)檎蹚澖嵌葹?0°時(shí)，造成導(dǎo)管在口咽部滑行時(shí)與會(huì)厭直接相遇，通過的阻力增大，操作難度及軸膜損傷概率亦隨之增加，而折彎角度呈70°時(shí)，更符合正常人體口腔解剖結(jié)果，恰好使導(dǎo)管通過舌根部后可以避開會(huì)厭阻擋，直接瞄準(zhǔn)聲門，使插管時(shí)間縮短，插管成功率提高，較少需要喉外部輔助操作，插管后并發(fā)癥降低。

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趙平(E-mail: zhaop@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.027

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1002-266X(2017)31-0087-03

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