植中敬+陳慕維+呂建廣+邵少慰+沓世念+譚飛鷗

[摘要]目的 探討注射法內(nèi)鏡下黏膜剝離切除法（EMR）治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的臨床效果。方法 將2014年7月～2015年12月于我院行EMR治療的32例LST患者為EMR組，術(shù)后對所有標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，并進(jìn)行全瘤評估。同時(shí)選擇2010年7月～2014年7月于我院采用傳統(tǒng)電凝、氬離子凝固術(shù)及外科手術(shù)治療的90例LST患者為傳統(tǒng)治療組。所有患者均于術(shù)后3、6、12個(gè)月行腸鏡隨訪，評價(jià)EMR的治療效果及安全性。結(jié)果 所有患者均治療成功并獲得隨訪。EMR組32例患者均獲得完整病理標(biāo)本，病理提示管狀腺瘤18例，絨毛狀管狀腺瘤9例，絨毛狀瘤3例，2例黏液癌。2例黏液癌病例中，1例術(shù)后病理標(biāo)本顯示切緣2 mm無病變殘留，無須追加外科手術(shù)；另1例提示殘留，追加外科手術(shù)；完整切除率為96.9%。術(shù)中未發(fā)生穿孔，3例患者出現(xiàn)出血，均鏡下止血成功。傳統(tǒng)治療組僅15例患者獲得完整標(biāo)本，均為手術(shù)病例，病理結(jié)果均提示為腺瘤，其中管狀腺瘤10例，絨毛狀管狀腺瘤3例，絨毛狀瘤4例；2例患者發(fā)生術(shù)中出血，均成功止血，無二次開腹手術(shù)病例。EMR組和傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較（0.00% vs. 3.33%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較（6.25% vs. 28.90%，9.40% vs. 37.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 EMR能處理絕大部分臨床內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的LST，與傳統(tǒng)治療方式比較，具有療效確切、創(chuàng)傷性小、復(fù)發(fā)率低、標(biāo)本完整等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]注射法；內(nèi)鏡下黏膜剝離切除法；結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；治療方式

[中圖分類號] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0043-05

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effect of endoscopic mucosal resection （EMR） by injection method in the treatment of colorectal laterally spreading tumor （LST）.Methods 32 patients with LST treated with EMR from July 2014 to December 2015 in our hospital were selected as the EMR group，all the specimens were treated with standardized methods，and the whole tumor was evaluated.90 patients with LST treated by conventional electrocoagulation，argon ion coagulation and surgical operation in our hospital from July 2010 to July 2014 were selected as the conventional treatment group.Patients of the two groups were followed up at 3，6 months and 12 months after operation，and the efficacy and safety of EMR were evaluated.Results All patients were successfully treated and followed up，all 32 patients of the EMR group received complete pathological specimens，and the pathological results showed that 18 cases of tubular adenoma， 9 cases of villous tubular adenoma，3 cases of villi tumor，and 2 cases of mucinous carcinoma.Among the 2 cases of mucinous carcinoma， 1 case of the postoperative pathological specimen showed lesion-free residual tumor at 2 mm margin；additional surgery was not needed；another 1 case showed residual tumor，with additional surgery；the complete resection rate was 96.9%.No intraoperative perforation was observed.Hemorrhage occurred in all 3 patients，and the microscopic hemostasis was successful.Among patients of the conventional treatment group，only 15 cases received complete specimens，which were all surgical cases，showing adenoma.Among them，10 cases were tubular adenoma，3 cases were villous tubular adenoma，and 4 cases were villi tumor；bleeding was shown in 2 patients receiving surgery.Intraoperative hemostasis was successful in both patients，and the secondary open surgery was not needed.The recurrence rates at 3 months after the surgery of the EMR group and conventional treatment group （0.00% vs. 3.33%） had no statistically significant difference （P>0.05），while recurrence rates at 6，12 months after the surgery （6.25% vs. 28.90%，9.40% vs. 37.80%） had statistically significant difference （P<0.01）.Conclusion EMR can treat most of the patients with LST observed clinical microscopic.Compared with the traditional treatment，it has the advantages of exact curative effect，less traumatic，low recurrence rate，complete specimens and other advantages，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Injection method；Endoscopic mucosal resection and excision；Colorectal laterally spreading tumor；Treatment method

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）指起源于結(jié)直腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變主要沿黏膜表面?zhèn)认驕\表擴(kuò)散生長，局限于黏膜及黏膜下層，極少向腸壁肌層侵犯生長[1]。有研究報(bào)道LST的癌變率為8.4%～52.5%，且經(jīng)動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)LST可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌[2]，因此，及早發(fā)現(xiàn)并治療LST十分必要。目前，隨著腸鏡技術(shù)的進(jìn)步以及黏膜染色等新技術(shù)的應(yīng)用，LST的檢出率明顯升高，有報(bào)道稱該病的內(nèi)鏡檢出率為0.66%～0.80%[3]，越來越引起內(nèi)鏡醫(yī)生的重視。對較大直徑（>2 cm）的LST傳統(tǒng)上幾乎均采用外科開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且低位直腸LST患者無法保肛，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量；而小直徑（<2 cm）的大腸LST多采用微波、射頻、電凝、激光以及氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）等內(nèi)鏡下毀損性治療，這些方式的最大缺點(diǎn)是不能獲取完整病理組織行全面的病理組織學(xué)評估，對病變的真實(shí)性質(zhì)不能確定，無法制訂合理的隨訪計(jì)劃，從而容易掩蓋癌灶的進(jìn)展，最終導(dǎo)致病變不能及時(shí)根治，甚至殘留病變，因此復(fù)發(fā)率較高[4]。我科近兩年來應(yīng)用注射法內(nèi)鏡下黏膜剝離切除法（endoscopic mucosal resection，EMR）處理LST患者32例，術(shù)后對標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，進(jìn)行全瘤評估，并定期行腸鏡隨訪，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年7月～2015年12月于我院行EMR治療的LST患者32例作為EMR組，其中男18例，女14例，年齡28～76歲，平均（58.0±14.7歲）。左半結(jié)腸/直腸22例，橫結(jié)腸8例，右半結(jié)腸2例。同時(shí)選擇2010年7月～2014年7月于我院采用傳統(tǒng)電凝、氬離子凝固術(shù)及外科手術(shù)治療的90例LST患者作為傳統(tǒng)治療組，其中男49例，女41例；年齡26～77歲，平均（59.0±15.4）歲；左半結(jié)腸/直腸67例，橫結(jié)腸13例，右半結(jié)腸10例。兩組性別、年齡、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入組病例均排除染色內(nèi)鏡下腺管開口為Ⅴ型及存在嚴(yán)重心肺功能不良、凝血功能障礙等內(nèi)鏡治療禁忌證的患者。

1.2方法

1.2.1 EMR組治療方法

1.2.1.1腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d常規(guī)全流飲食，并于檢查前一天的晚上沖服10～15 g番瀉葉，檢查前4～6 h使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g加入溫開水2000 ml服用，排便至無渣狀態(tài)即為腸道準(zhǔn)備完畢。

1.2.1.2腸鏡檢查 使用奧林巴斯260內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后反復(fù)沖洗，清晰暴露病變。需要透明膜輔助時(shí)應(yīng)使用專用透明帽，將其固定于腸鏡前端，超出前端0.5 cm，膠布固定。應(yīng)用染色內(nèi)鏡技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)對病變進(jìn)行詳細(xì)觀察，并對腺管開口進(jìn)行pit分型初步判定病理類型。pit分型按工藤1996年分型標(biāo)準(zhǔn)[5]（表1）。

1.2.1.3黏膜下注射方法 注射液采用（甘油果糖200 ml+靛胭脂2 ml）與透明質(zhì)酸按4∶1配制。發(fā)現(xiàn)并清晰暴露病變后，選擇病灶的口側(cè)進(jìn)針，準(zhǔn)確刺入黏膜下層，讓病灶完全均一隆起并與黏膜下層分離，再以圈套器1次或多次切除。直徑<3 cm的病灶可一次性完成注射，必要時(shí)于病變邊緣作多點(diǎn)注射，使病灶充分抬起并位于隆起的中央，再將圈套器的開口全部置入隆起病變的周邊黏膜并壓緊，透明帽置于內(nèi)鏡前端，于病變一側(cè)開始，對準(zhǔn)病變黏膜進(jìn)行吸引，分次使病變黏膜吸入透明帽內(nèi)，然后進(jìn)行圈套電切，直至完全將病變切除。直徑≥3 cm的病灶可采用透明帽輔助法分片黏膜切除術(shù)（EPMR），具體方法如下：先以APC于病變邊緣5 mm環(huán)周標(biāo)記，要求連同標(biāo)記一起圈套切除。每次切除前均先行黏膜下注射，使病變充分隆起后將透明帽置于內(nèi)鏡前端，于病變一側(cè)開始，對準(zhǔn)病變黏膜進(jìn)行吸引，分次使部分病變黏膜吸入透明帽內(nèi)，然后進(jìn)行圈套電切，最后完全切除大病灶[6]。32例EMR組患者中，28例行EMR，4例行EPMR。

1.2.1.4術(shù)中并發(fā)癥處理 EMR最常見并發(fā)癥為出血及穿孔。出血分為術(shù)中出血和術(shù)后出血。術(shù)中的出血不難處理，對于活動性滲血，采用鏡下噴灑止血藥物、熱活檢鉗夾止血或APC等方法即能止血；對于術(shù)中噴射性動脈出血，采用止血鋏夾閉法止血。術(shù)后出血或遲發(fā)性多見于老年人血管硬化、過早進(jìn)食粗纖維食物、術(shù)中止血不徹底的患者，應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡下出血特點(diǎn)、部位相應(yīng)選擇上述方法。如發(fā)生穿孔，可予內(nèi)鏡下大止血鋏夾閉或外科手術(shù)縫合治療[7]。

1.2.1.5術(shù)后標(biāo)本處理 將整塊切除的標(biāo)本充分展開，用大頭針訂牢；分片切除標(biāo)本按切除先后順序及切除部位用大頭針連接成全瘤；然后將病灶面朝下浸泡于10.0%中性甲醛液24 h后病理切片。要求病理科醫(yī)師針對切除標(biāo)本以2 mm為間隔連續(xù)平行切片，觀察腫瘤基底和邊緣是否有腫瘤累及，是否有淋巴管及血管浸潤。標(biāo)本切緣、切緣內(nèi)2 mm和基底部均無病變組織殘留視為完整切除[8]。全瘤病理評估后作相應(yīng)處理具體如下。①良性病變：達(dá)完全切除標(biāo)準(zhǔn)病例定期隨訪；病變有殘留則追加EMR。②惡性病變：完全切除患者隨訪；病變切緣有殘留則追加外科手術(shù)。

1.2.1.6術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)首次內(nèi)鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，形成瘢痕且無殘留為治愈。術(shù)后6、12個(gè)月均再次復(fù)查內(nèi)鏡。早期癌和重度異型增生者此后每6個(gè)月隨訪1次，連續(xù)3年。如無復(fù)發(fā)，則以后每1～2年隨訪1次。其他病變每年隨訪1次，連續(xù)3年，如無復(fù)發(fā)，以后每2～3年隨訪1次[8]。

1.2.2傳統(tǒng)治療方法

傳統(tǒng)治療組患者中，電凝35例，APC 40例，外科手術(shù)15例。其中電凝及APC治療的LST瘤體直徑均<2 cm，外科手術(shù)治療LST瘤體直徑均>2 cm，術(shù)式均采用開腹手術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)，理論值T<1則采用連續(xù)校正，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 EMR組腺管開口pit分型及術(shù)后病理分型

EMR組患者腺管開口pit分型情況如下：Ⅱ型2例，占6%；ⅢL型16例，占50.00%；Ⅳ型14，占44%；未發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅲs型及Ⅴ型腺管開口病例。EMR組患者均獲得完整病理標(biāo)本，而傳統(tǒng)治療組僅15例患者獲得完整標(biāo)本，均為手術(shù)病例。在組織病理上，LST主要表現(xiàn)為黏膜癌及腺瘤，而腺瘤包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀瘤、絨毛狀瘤，其腺管開口主要表現(xiàn)為ⅢL型及Ⅳ型。本研究揭示，EMR組病例中腺管開口分型也以ⅢL型及Ⅳ型為主，占94%（30/32）。2例為黏液癌，其中1例術(shù)后病理標(biāo)本顯示切緣2 mm無病變殘留，無須追加外科手術(shù)；另外1例提示殘留，追加外科手術(shù)；完整切除率為96.9%。而傳統(tǒng)治療組患者僅15例獲得完整標(biāo)本，均為手術(shù)病例，均提示為腺瘤。結(jié)果提示EMR組能獲得較高完整切除率。兩組患者術(shù)后病理分型見表2。

2.2兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

LST術(shù)后復(fù)查腸鏡結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.3治療術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

EMR組均未發(fā)生穿孔并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)出血，均鏡下止血均成功，無術(shù)后遲發(fā)性出血病例。傳統(tǒng)治療組中，外科手術(shù)病例均未發(fā)生穿孔，2例外科手術(shù)患者出現(xiàn)出血，術(shù)中均成功止血，無二次開腹手術(shù)。術(shù)中均未發(fā)生電凝綜合征。

3討論

LST有一定的惡變傾向，應(yīng)盡早治療[9]。傳統(tǒng)外科手術(shù)雖有較高的根治率和較低的復(fù)發(fā)率，且能獲得完整病理資料，但是創(chuàng)傷大，部分患者因不能保肛而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。電凝及APC簡單易操作，對體積較小的LST有一定的治療作用，但缺點(diǎn)是不能獲得完整病理資料，從而不能為臨床醫(yī)師制訂后續(xù)治療方案及隨訪計(jì)劃提供依據(jù)，而且該治療方法有較高復(fù)發(fā)率[10]。本次研究中，傳統(tǒng)治療組中復(fù)發(fā)病例基本發(fā)生于電凝及APC治療者，正因如此，上述傳統(tǒng)方法目前已基本被EMR及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）所代替[11]。ESD對儀器、配件要求高，尤其對操作醫(yī)師內(nèi)鏡技術(shù)水平要求特別高，且該操作有較高的穿孔發(fā)生率[12]，致使該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院較難開展，目前僅在某些大型消化內(nèi)鏡中心實(shí)施。根據(jù)LST非垂直性生長的特點(diǎn)，EMR是近年發(fā)展起來的一種治療淺表平坦型病變安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，通過完整切除帶病灶的黏膜從而達(dá)到治愈疾病的目的，并能獲得完整標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)研究，明確病變性質(zhì)，以制訂進(jìn)一步的處置方案[6]。且該技術(shù)對儀器、配件及內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)要求均不高，容易在基層醫(yī)院開展及普及，有較好的應(yīng)用前景。

本研究組率先在我市開展EMR處理較大的LST，較傳統(tǒng)EMR有以下改進(jìn)：①運(yùn)用染色內(nèi)鏡或染色放大內(nèi)鏡對病變腺管開口進(jìn)行詳細(xì)觀察，提高病變一次性切除成功率，減少復(fù)發(fā)率及補(bǔ)救性手術(shù)[13]，與本研究結(jié)果具有高度一致性，提示術(shù)前腺管開口分型對于病理預(yù)判具有較高準(zhǔn)確率[8]。②以（甘油果糖200 ml+靛胭脂2 ml）+透明質(zhì)酸按4∶1配制液行黏膜下注射，具有持久抬舉的作用，鏡下視野更清晰，有利于減少出血、穿孔并發(fā)癥，并能有效增加一次性切除成功率及減少黏膜下注射次數(shù)，節(jié)約手術(shù)用時(shí)。③大塊LST通過透明帽輔助法EPMR也能收到較好的效果[14]。較大LST，達(dá)到分片完整切除，盡可能減少殘留，但需掌握以下要領(lǐng)：a.以APC于病變邊緣5 mm環(huán)周標(biāo)記，連同標(biāo)記一起圈套切除[15]；b.注射時(shí)遵循口側(cè)-兩側(cè)-肛側(cè)順序，口側(cè)注射應(yīng)盡量充分隆起，使病變重心傾向肛側(cè)，容易暴露病變及視野[16]；c.切除時(shí)由肛側(cè)開始，由外到內(nèi)依次分片切除；d.圈套時(shí)內(nèi)鏡前端盡可能貼近病變，充分吸引后套取病變；e.必要時(shí)準(zhǔn)備不同大小圈套器，切除后期剩余病變較少時(shí)為避免對組織過度損壞，可考慮使用小圈套器；f.圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通電，可適當(dāng)放松后再次收緊（需助手的密切配合），使可能被誤納的黏膜下肌層組織在圈套器放松時(shí)回縮，避免發(fā)生穿孔[17]。j.切除過程中隨時(shí)追加注射，使切除病變保持與黏膜下分離隆起；h.切除后詳細(xì)檢查創(chuàng)面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留及處理出血。④手術(shù)并發(fā)癥少。術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血是EMR的一個(gè)常見并發(fā)癥，止血費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至因出血致視野不清中斷手術(shù)，因此預(yù)防性措施很重要。以（甘油果糖200 ml+靛胭脂 2 ml）+透明質(zhì)酸按4∶1配制液行黏膜下注射有增加黏膜下抬舉時(shí)間，減少黏膜下注射次數(shù)，重要的是使視野清晰，在切除前能指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行小血管電凝，較大滋養(yǎng)血管進(jìn)行止血鉗夾閉電凝，對于出血速度較小的活動性滲血，可反復(fù)沖洗明確出血點(diǎn)后電凝、APC或熱活檢鉗電凝止血，注意控制電凝時(shí)間，以減少電凝綜合征的發(fā)生[18]。電凝綜合征多發(fā)生于內(nèi)鏡下電治療術(shù)后，由電燒灼引起腸壁損傷，漿膜層炎性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為術(shù)后局部腹痛、壓痛及白細(xì)胞升高，針對該患者應(yīng)注意完善腹部X線或CT檢查，以排除腸穿孔，術(shù)后注意禁食、抗炎及補(bǔ)液治療，癥狀多數(shù)可短期緩解[19]。本研究中，EMR組32例患者中，僅有3例出現(xiàn)術(shù)中出血，均于內(nèi)鏡下成功止血，無穿孔病例，無并發(fā)電凝綜合征病例，安全性較高。⑤本研究與病理科密切協(xié)作，能較準(zhǔn)確進(jìn)行全瘤評估，并根據(jù)病檢結(jié)果及時(shí)追加后續(xù)治療及隨訪計(jì)劃[20]。本研究1例提示殘留，追加外科手術(shù)；隨訪復(fù)發(fā)病例均作進(jìn)一步處理，其中2例外科手術(shù)，3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行注射法ESD，進(jìn)入下一階段隨訪中。⑥雖然本研究開展時(shí)間尚短，缺乏遠(yuǎn)期隨訪及復(fù)發(fā)資料，但是目前已取得較為客觀臨床療效。

綜上所述，EMR處理結(jié)直腸LST技術(shù)，簡單易學(xué)，能處理大部分臨床內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的LST，與傳統(tǒng)手術(shù)或內(nèi)鏡下毀損性治療比較，療效確切，創(chuàng)傷性、復(fù)發(fā)性小，對操作技術(shù)及儀器設(shè)備要求不高，能在很多醫(yī)院開展及推廣該項(xiàng)技術(shù)，有較好的社會及經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：任 念）