營敏榮

（合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科，安徽合肥230011）

下肢嚴(yán)重開放性損傷65例顯微外科修復(fù)與護(hù)理

營敏榮

（合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科，安徽合肥230011）

目的分析下肢嚴(yán)重開放性損傷顯微外科修復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法2014年2月至2015年7月，醫(yī)院共收治65例下肢嚴(yán)重開放性損傷并進(jìn)行顯微外科修復(fù)治療患者，胸背部動(dòng)脈穿支皮瓣帶少部分背闊肌符合皮瓣治療34例，其余均行Ⅰ期皮瓣修復(fù)術(shù)。結(jié)果供區(qū)未見并發(fā)癥，受區(qū)皮瓣全部存活，Ⅰ期愈合率93.85%。6例青紫、7例張力性水皰、5例遠(yuǎn)端皮膚壞死；手術(shù)48 h后和術(shù)后1周，受區(qū)皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實(shí)驗(yàn)異常率低于術(shù)后24 h，術(shù)后1周低于術(shù)后48 h，術(shù)后1周受區(qū)皮瓣Doppler檢測異常率低于術(shù)后24 h和術(shù)后48 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；6個(gè)月后，美觀度、色澤評(píng)分高于3個(gè)月后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3個(gè)月后、6個(gè)月后質(zhì)地與彈性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后患肢都存在不同程度功能障礙。結(jié)論下肢嚴(yán)重開放性損傷顯微外科修復(fù)治療后術(shù)后1周特別是早期48 h是重點(diǎn)，需積極觀測評(píng)價(jià)皮瓣存活情況，及早發(fā)現(xiàn)處理危象。

創(chuàng)傷；下肢；顯微外科

下肢嚴(yán)重開放性損傷并不少見，多見于交通事故傷、軋傷，患者多見皮膚與軟組織大面積缺損、血管與神經(jīng)損傷，在合并處理骨折等傷情后，常需要進(jìn)行二期顯微外科修復(fù)治療[1-2]。盡管當(dāng)前顯微外科修復(fù)治療成功率已達(dá)到較高水平，但仍存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者因需要長期臥床，壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，患者因體位受限，不適感較強(qiáng)[3-4]。高質(zhì)量的臨床護(hù)理有助于降低修復(fù)失敗、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適感受，但目前尚無規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)策略以供遵循，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)非常必要[5]。2014年2月至2015年7月，醫(yī)院共收治65例下肢嚴(yán)重開放性損傷并進(jìn)行顯微外科修復(fù)治療的患者，均給予精心護(hù)理，多數(shù)患者預(yù)后較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組65例研究對(duì)象，其中男51例，女14例，年齡24～63歲，平均（45.3±10.2）歲。致傷部位：足部29例、足底部20例、其他16例。致傷原因：交通事故傷31例、擠壓傷15例、熱壓傷或燒傷10例、其他9例。創(chuàng)傷缺損面積8 cm×6 cm～18 cm×15 cm，皮瓣切取面積9 cm×7 cm～20 cm×16 cm。創(chuàng)傷分泌物培養(yǎng)陽性38例，淺表感染19例，伴有肌腱壞死4例，深部感染19例，肌腱等深部組織壞死7例。伴有骨折21例，6例行內(nèi)固定治療，其余行外支架固定。

1.2 方法：胸背部動(dòng)脈穿支皮瓣帶少部分背闊肌符合皮瓣治療34例，其余均行Ⅰ期皮瓣修復(fù)術(shù)。全身麻醉，患肢在上側(cè)臥位，據(jù)術(shù)區(qū)需要，變化體位。大腿根部不驅(qū)血，無菌橡皮止血帶準(zhǔn)備。入院后，常規(guī)清創(chuàng)，全麻或局麻下操作，控制感染，清除壞死肌腱、肌肉等組織，嚴(yán)重感染者持續(xù)沖洗引流，采用負(fù)壓吸引后，擇期進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)治療，骨折者先處理骨折而后轉(zhuǎn)入顯微外科。上肢用力內(nèi)收，標(biāo)記背闊肌，采用血流探測儀標(biāo)記動(dòng)脈走形及其穿支走形，合理設(shè)計(jì)皮瓣，確保1～2個(gè)穿支，以利于皮瓣存活。術(shù)中切開背闊肌前緣皮膚，顯露皮下組織，分離，在標(biāo)記的地方，分離尋找穿支，注意保護(hù)血管，重新設(shè)計(jì)皮瓣，切開深筋膜，顯微鏡下解剖分離。取皮瓣后，溫鹽水紗布熱敷。游離成功后移植，創(chuàng)緣間斷縫合數(shù)針固定，顯微鏡下吻合血管、神經(jīng)，吻合后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后24 h、48 h、術(shù)后1周受區(qū)皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實(shí)驗(yàn)、doppler檢測異常率。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，皮瓣存活情況。觀察術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月皮瓣美觀度、質(zhì)地、彈性情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)期療效：分為0～4分，分別表示非常差、差、一般、好和優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以數(shù)率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期療效：供區(qū)未見感染等并發(fā)癥。受區(qū)皮瓣均全部存活。61例創(chuàng)面Ⅰ期間愈合，6例出現(xiàn)青紫情況，對(duì)癥處理后，皮瓣存活，7例出現(xiàn)張力性水皰，間斷拆除皮瓣縫線，減張?zhí)幚砗棉D(zhuǎn)。5例遠(yuǎn)端皮膚壞死，積極換藥創(chuàng)面Ⅱ期愈合。手術(shù)48 h后、術(shù)后1周受區(qū)皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實(shí)驗(yàn)異常率低于術(shù)后24 h，術(shù)后1周低于術(shù)后48 h，術(shù)后1周受區(qū)皮瓣doppler檢測異常率低于術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 遠(yuǎn)期療效：6個(gè)月后，美觀度、色澤評(píng)分高于3個(gè)月后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3個(gè)月后、6個(gè)月后質(zhì)地與彈性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患肢都存在不同程度功能障礙，如肌力減退、感覺缺失，詳見表2。

表2 3個(gè)月后與6個(gè)月后皮瓣遠(yuǎn)期療效對(duì)比（±s）

表2 3個(gè)月后與6個(gè)月后皮瓣遠(yuǎn)期療效對(duì)比（±s）

注：與3個(gè)月后相比，*P<0.05

時(shí)間美觀度質(zhì)地彈性色澤3個(gè)月后1.4±0.53.1±0.62.7±0.51.4±0.7 6個(gè)月后1.8±1.0*3.2±0.62.9±0.61.8±0.8*

3 討論

3.1 術(shù)后護(hù)理：①抬高術(shù)肢體10～20 cm，高于心臟水平面，背部-臀部與床位呈30°～45°仰角預(yù)防腹部壓力過高；②做好環(huán)境管理，控制噪音，溫度25℃～28℃，相對(duì)濕度55%～65%；③固定術(shù)區(qū)，支架固定引流，禁止患肢屈曲、舒張運(yùn)動(dòng)，據(jù)皮瓣存活情況，逐漸增加小幅度訓(xùn)練；④烤燈照射保暖，距離40 cm，每次30 min，功率40W；⑤遵醫(yī)囑給予活血化瘀類等預(yù)防血栓形成，利于皮瓣存活藥物；⑥早期密切評(píng)價(jià)皮瓣情況，從顏色、腫脹等角度評(píng)估皮瓣存活情況、血流通常情況，若出現(xiàn)異常，及早對(duì)癥處理；⑦妥善安置導(dǎo)管，若引流量＜10 mL/24 h，且澄清，及時(shí)拔管[6]。

3.2 護(hù)理要點(diǎn)與改進(jìn)策略：從既往下肢嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷顯微外科治療情況看，并發(fā)癥發(fā)生率低，但皮瓣定植時(shí)間較長，盡管隨著時(shí)間的推移，皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、血管充盈情況逐步好轉(zhuǎn)，但術(shù)后1周，仍少部分患者皮膚顏色異常，存在腫脹和局部皮膚溫度過高[7]。在住院期間，還出現(xiàn)青紫、張力性水皰、遠(yuǎn)端皮膚壞死等病理性局部體征，這些都威脅皮瓣的存活，需及早處理。早期特別是術(shù)后48h，派遣預(yù)見性能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常果斷正確處置。需注意的是，術(shù)后患者都伴有不同程度功能障礙，有必要加強(qiáng)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。目前，被認(rèn)可的訓(xùn)練方法包括早期皮瓣按摩、小幅度患肢運(yùn)動(dòng)等，需要在監(jiān)護(hù)下操作。近年來，有關(guān)于顯微外科術(shù)后疼痛管理、環(huán)境管理、心理護(hù)理、睡眠管理、中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究較多，醫(yī)院可擇優(yōu)選擇合適的干預(yù)策略。

表1 術(shù)后24 h、48 h、1周受區(qū)皮瓣情況[n（%）]

［1］趙永軍，張樹明，朱澤興，等.伴有大段骨及嚴(yán)重軟組織缺損的肢體創(chuàng)傷的修復(fù)進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（10）：993-996.

［2］何旭，張?jiān)牛緞?，?周圍神經(jīng)損傷與再生的研究進(jìn)展［J］.山西醫(yī)藥雜志，2013，424（4）：398-398.

［3］劉俊，呂紅斌，黃新鋒，等.游離皮瓣移植修復(fù)老年患者四肢皮膚軟組織缺損［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（22）：66-67.

［4］黃純?nèi)?，楊芬，趙東莉，等.前足部毀損傷的臨床治療體會(huì)［J］.中國美容整形外科雜志，2012，5（23）：303-304.

［5］秀芬，謝燕敏，譚玉娟，等.顯微手外科護(hù)理管理中應(yīng)注意的問題［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（17）：70-72.

［6］馬延蘋.足關(guān)節(jié)肌腱外傷性斷裂吻合術(shù)后護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（13）：175-177.

［7］彭燕芬.優(yōu)化護(hù)理流程在手足顯微外科患者護(hù)理中的應(yīng)用效果研究［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（1）：86-88.

Microsurgical Repair and Nursing Care of 65 Patients With Severe Open Injury of Lower Limb

Ying Minrong
（Department of Microscopic Orthopedics，the Second People′s Hospital of Hefei，Hefei 230011，China）

ObjectiveAnalysis of severe open leg injury microsurgery repair nursing points，summarize the experience of nursing.MethodsFebruary 2014 to July 2015，hospital treated a total of 65 patients with lower extremity severe open injury and microsurgical repair of patients and in the dorsal artery perforator flap with a small part of the latissimus dorsi with flap in the treatment of 34 cases and the others underwent one-stage flap repair.ResultsDonor sites had no complications；recipient flap survived，the primary healing rate was 93.85%，bruising in 6 cases，7 cases of tension blisters，distal skin necrosis in 5 cases，symptomatic treatment control；At 48 h after 48 h，temperature，swelling and bleeding，back filling of the abnormal rate is lower than the postoperative 24 h postoperative 1 week compared with 48 hours after operation，1 week by flap Doppler anomaly detection rate is lower than the postoperative 24 h after operation，and the difference was statistically significant（P<0.05）；6 months after the appearance of the color score higher than 3 months later，the difference was statistically significant（P<0.05）；3 months，6 months after the texture and elasticity difference was not statistically significant（P>0.05）；there are different degrees of postoperative limb dysfunction.ConclusionThe lower extremity serious open injury microsurgery repair after treatment，Postoperative 1 week especially early is the key to positive outlook Evaluation of the flap survival situation，timely detection and handling of crisis.

Trauma；Lower limb；Microsurgery；Nursing

R473.6

A學(xué)科分類代碼：32071

1001-8131（2017）01-0088-02

2016-08-22