張曉艷，王曉玲，苑玉聰，趙 訊

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院腎內(nèi)科，衡水 053000）

維持性血液透析患者不同血紅蛋白水平與住院率、心血管事件的相關(guān)性分析

張曉艷，王曉玲，苑玉聰，趙 訊

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院腎內(nèi)科，衡水 053000）

目的：探討維持性血液透析（MHD）患者不同血紅蛋白（Hb）水平與住院率、心血管事件的關(guān)系。方法：選擇我院血透室治療的306例MHD患者為研究對象，隨機(jī)將患者分析三組，每組102例，分別制定高中低不同的血紅蛋白水平，即A組Hb水平為95～110g/L，B組Hb水平為110～125g/L，C組Hb水平為Hb125～140g/L，患者Hb達(dá)標(biāo)后進(jìn)行為期18個月的隨訪，比較三組患者住院率及心血管事件發(fā)生率。結(jié)果：隨訪期間，共有123例患者住院，占40.20%，其中心血管事件54例（17.65%）；A組患者住院率及心血管事件發(fā)生率分別為58.22%和32.35%，明顯高于B組（26.47%、8.82%）、C組（35.29%、11.76%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組患者住院率及心血管事件發(fā)生率與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：維持性性血液透析患者的血紅蛋白控制水平在110～125g/L時具有較好的安全性和有效性。

血液透析；血紅蛋白；促紅細(xì)胞生成素；心血管事件

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2015年12月間我院血透室治療的306例MHD患者，包括男性174例，女性132例，年齡24～77歲，均穩(wěn)定透析3個月以上。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎126例，糖尿病腎病90例，高血壓腎病36例，梗阻性腎病18例，多囊腎9例，狼瘡性腎炎6例，其他21例。排除合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動性肝病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病的患者。隨機(jī)將患者分析三組，每組34例，分別制定高中低三個目標(biāo)值的Hb水平。分組依據(jù)是根據(jù)K/DOQI指南推薦的數(shù)值110～120g/L為基礎(chǔ)范圍即中級目標(biāo)值，但是將Hb控制在狹窄的推薦目標(biāo)范圍110～120g/L有具體困難。因為患者個體內(nèi)有血紅蛋白變異，所以為了具體臨床操作可行即將所在組的最低值與最高值統(tǒng)一擴(kuò)增至范圍為15g/L，即A組為低目標(biāo)值組（Hb95～110g/ L），B組為中目標(biāo)值組（Hb110～125g/L），C組為高目標(biāo)值組（Hb125～140g/L）。

1.2 研究方法 所有患者均接受常規(guī)碳酸氫鹽透析治療，每次4～4.5h，每周2-3次，使用一次性聚砜膜透析器，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管導(dǎo)管，低分子肝素抗凝，劑量個體化。透析液流量500ml/ min，血流量250-300ml/min。同時給予促紅細(xì)胞生成素，用法：劑量維持在每周150-200 U/kg，每次血透結(jié)束時皮下注射。每4周檢測1次Hb，將Hb控制在每組的靶目標(biāo)值水平；如果超出原設(shè)定范圍，則將EPO進(jìn)行劑量調(diào)整（幅度均為原劑量的25%）?；颊呔Ｒ?guī)補(bǔ)充口服葉酸和維生素B12、口服鐵劑，必要時可給予靜脈應(yīng)用蔗糖鐵。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者各自達(dá)到靶目標(biāo)值后進(jìn)行18個月的隨訪，觀察住院率及心血管事件發(fā)生率。其中心血管事件包括心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、充血性心力衰竭及缺血性腦梗死或腦出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間均數(shù)的比較采用卡方分析；率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較 三組患者在年齡、性別、透析齡、白蛋白、甲狀旁腺激素（iPTH）水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見

表1 不同Hcy水平患者一般資料的比較

2.2 三組患者隨訪期間住院率與心血管事件發(fā)生率的比較 在隨訪的18個月內(nèi)，有123例患者住院，占40.20%，其中心血管事件54例（17.65%），感染45例（14.71%），通路問題18例（5.88%），其他6例（1.96%）；A組患者住院率及心血管事件發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.825、17.270和11.333、12.574，P＜0.05），B組患者住院率及心血管事件發(fā)生率與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.860、0.464，P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者隨訪期間住院率及心血管事件發(fā)生率的比較

3 討論

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）目前已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的一大公害，其在我國成年人群中CKD的患病率高達(dá)10.8%［7-8］。CKD不斷進(jìn)展可導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生，進(jìn)而需要血液透析等腎臟替代治療。腎性貧血是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，研究表明當(dāng)CKD患者GFR下降至50 mL/min時，血紅蛋白即開始明顯下降。BarrosF等［9］研究顯示腎性貧血在腎小球濾過率＜25-30mL/min的慢性腎臟疾病患者中的發(fā)生率可高達(dá)90%。CKD患者發(fā)生腎性貧血的原因最主要的為腎臟產(chǎn)生EPO減少；此外，CKD患者往往同時存在納差、胃腸道黏膜水腫，引起消化吸收能力下降，造成體內(nèi)維生素B12、葉酸、鐵元素等造血原料的不足；第三，患者體內(nèi)的微炎癥、透析的不充分等原因減弱了EPO的作用［10］；此外，患者存在的慢性失血，尿毒癥毒素對骨髓的抑制、紅細(xì)胞生存時間縮短等等因素加重了腎性貧血［11-12］。此外，貧血也是引起患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥及引起病死率升高的重要危險因素，David T 等研究顯示血紅蛋白水平的下降可使患者死亡的風(fēng)險增加［13］。貧血可造成缺氧、血流加快，增加心臟容量負(fù)荷，造成的適應(yīng)性心室腔擴(kuò)大和心肌肥厚，最終心肌將發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑。糾正腎性貧血慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分，對于提高M(jìn)HD患者的生存率及改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義［14-15］。貧血的糾正可改善左心室肥厚，使血紅蛋白水平的進(jìn)一步增加是否可以進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后尚存在很大爭議［16］。

目前我國關(guān)于腎性貧血治療的建議多是根據(jù)歐美地區(qū)的指南制定，我國透析人群最佳血紅蛋白控制水平的研究并不多見。Palmer等［17］對27 項隨機(jī)對照研究共10 475 例患者進(jìn)行了薈萃分析，指出當(dāng)患者的Hb水平為130 g /L與101 g /L相比，患者腦卒中、高血壓和血管通路栓塞的發(fā)生風(fēng)險會明顯增加。國內(nèi)劉秀娟等［18］的研究也指出較高水平的Hb水平未能改善MHD患者的心臟結(jié)構(gòu)，卻增加了EPO的用量及高血壓的發(fā)生率。心血管疾病是引起MHD患者死亡的第一位的原因，其死亡率約占MHD患者總死亡率的50%，是普通人群的8-10倍［19-20］。因此，本研究以患者隨訪期間的住院率及心血管事件發(fā)生率為觀察指標(biāo)，對比了MHD患者不同血紅蛋白水平與住院率及心血管事件發(fā)生率的關(guān)系。本研究結(jié)果表明控制Hb水平在95～110g/ L的A組其住院率及心血管事件發(fā)生率最高，高于血紅蛋白水平為110～125g/L的B組和Hb水平為125～140g/L的C組，而Hb水平為125～140g/L的B組患者住院率及心血管事件發(fā)生率與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，將腎性貧血治療的Hb目標(biāo)水平設(shè)定為110～125g/L，在治療的安全性和有效性方面與更高范圍的125～140g/L相比并無統(tǒng)計學(xué)差異，也證明了K/DOQI指南制定的腎性貧血靶目標(biāo)值適用于我國的MHD人群。相對較低的Hb控制水平在EPO用量和經(jīng)濟(jì)性方面則更有具優(yōu)勢，可有效節(jié)約醫(yī)療資源及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可能對減少EPO相關(guān)的潛在藥物不良反應(yīng)有利［21］。綜上所述，維持性性血液透析患者的血紅蛋白控制水平在110～125g/L時具有較好的安全性和有效性，值得臨床推廣。

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Correlation analysis between different hemoglobin levels and hospitalization rate and cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients

Zhang Xiao-yan, Wang Xiao-ling, Yuan Yu-cong, Zhao Xun
(Harrison InternaTional Peace Hospital, Hengshui 053000, China)

Objective To investigate the relationship between different hemoglobin(Hb)levels and the rate of hospitalization and cardiovascular events in patients with maintenance hemodialysis(MHD). Methods 306 cases of MHD patients treated in our hospital as the research object, they were randomly divided into three groups, 102 cases in each group, different hemoglobin(Hb)levels of high, middle and low target were formulated, group A for 95 ～ 110g / L, group B for 110 ～ 125g / L, group C for 125～140g / L, when Hb standards were achieved, they were followed up for 18 months, the hospitalized and cardiovascular events rate in three groups were compared. Results During the follow-up period, there were of 123 cases(40.20%)of hospitalized patients, including 54 cases(17.65%)of cardiovascular events; The hospitalized rate and cardiovascular events rate in group A(58.22% and 32.35%)was significantly higher than that in group B (26.47%, 8.82%)and group C(35.29%, 11.76%), the difference was of statistically significant; there were of no statistically significant difference between group B and group C. Conclusion The hemoglobin control level of 110 ～ 125g/L in maintenance hemodialysis patients is safe and effective.

hemodialysis; hemoglobin; erythropoietin; cardiovascular events維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療手段，雖然近年來MHD技術(shù)有了較大的發(fā)展與進(jìn)步，但是患者的生活質(zhì)量及長期生存率仍不理想［1-2］。心血管疾病是引起MHD患者死亡的第一位的原因，貧血是引起心血管疾病的重要危險因素［3-4］。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的廣泛應(yīng)用顯著改善了MHD患者的貧血狀態(tài)［5］，目前國際上通用的K/DOQI指南都將MHD患者的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）治療靶目標(biāo)值定為110～120 g /L［6］，但是這一目標(biāo)值得制定根據(jù)歐美地區(qū)患者的流行病學(xué)結(jié)果所制定的，對于我國患者是否是最佳血紅蛋白水平目前尚缺乏較為詳實的研究。因此，本研究旨在探討MHD患者不同血紅蛋白水平與住院率、心血管事件的關(guān)系，以期望為MHD患者腎性貧血的控制提供理論依據(jù)。

R692.5

A

1673-016X（2017）01-0039-03

2016-11-20

河北省衡水市科技局科技支撐計劃（NO.13015A）

張曉艷，E-mail：yanshu735@163.com