張勝杰，王 哲，崔繼君

（1.河北省元氏縣醫(yī)院骨科，元氏051130；2.河北省衡水市第四人名醫(yī)院骨科，衡水 053000）

帶袢紐扣鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

張勝杰1，王 哲2，崔繼君2

（1.河北省元氏縣醫(yī)院骨科，元氏051130；2.河北省衡水市第四人名醫(yī)院骨科，衡水 053000）

目的：探討帶袢紐扣鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法：選擇我院2015年1月～2016年8月接診的40例治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法，將所有患者分為兩組，觀察組20例，采用帶袢紐扣鋼板治療，對照組20例，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，對比分析兩組患者的手術(shù)情況、治療后的恢復(fù)情況和臨床療效。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時間和住院時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組的術(shù)中出血量為（106.65±8.17）mL，對照組為（113.21±9.58）mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組前屈上舉活動度、外展上舉活動度以及Constant評分均大于對照組，并且恢復(fù)時間小于對照組，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組的優(yōu)良率為95%，其中優(yōu)9例（45%），良10例（50%），對照組的優(yōu)良率為70%，其中優(yōu)6例（45%），良8例（50%），兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用帶袢紐扣鋼板治療，對患者的創(chuàng)傷較小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，臨床療效顯著，有較高的臨床價值。

帶袢紐扣鋼板；TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（AJD）是臨床常見的關(guān)節(jié)損傷，是常見的運動創(chuàng)傷之一，大約占全身關(guān)節(jié)脫位的10%，AJD占肩部損傷的12%，在男性或者青年人群中較為多發(fā)，大多數(shù)是間接或者直接的暴力導(dǎo)致［1-2］。臨床證明［3］，輕度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，如TossyⅠ、Ⅱ型，可以進(jìn)行保守的治療，不用手術(shù)都可以獲得較好的臨床效果，TossyⅢ則要通手術(shù)治療。目前［4］，手術(shù)治療TossyⅢ肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法較多，主要有鎖骨鉤鋼板、帶袢紐扣鋼板和克氏針內(nèi)固定等，傳統(tǒng)的手術(shù)方法對患者的身體創(chuàng)傷較大，固定時間較長，并且還可能出現(xiàn)并發(fā)癥等?，F(xiàn)目前［5］，臨床上常使用的是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和帶袢紐扣鋼板這兩種方法治療，臨床已有帶袢紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其修復(fù)效果較好，是一種新技術(shù)。本次我院的研究，主要對比鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和帶袢紐扣鋼板，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，內(nèi)容如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2016年8月接診的40例治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法將其均分為兩組，每組各有20例，即觀察組和對照組，采用帶袢紐扣鋼板治療為觀察組，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療為對照組。其中，觀察組男12例，女8例，患者的年齡在20～65歲之間，平均年齡為（46.5±10.2）歲，左肩脫位13例，右肩脫位7例，平均病程為（3.2±1.4）天；對照組男14例，女6例，患者的年齡在23～70歲之間，平均年齡為（47.4±9.6）歲，左肩脫位12例，右肩脫位8例，平均病程為（3.3±1.4）天。參與研究的患者，均符合TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次研究過程取得我院倫理委員會的批準(zhǔn)同意，參與研究的患者均知情并簽署自愿同意書，兩組患者性別、年齡、脫位的位置以及病程的一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組可以進(jìn)行對比分析。

1.2 方法 觀察組患者實行帶袢紐扣鋼板治療，具體操作方法如下：患者取仰臥位，頸叢+臂叢阻滯全身麻醉，患肩側(cè)墊枕，在鎖骨中外1/3處進(jìn)行切口，長度約為5cm，充分的暴露喙突，確認(rèn)喙突的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊緣，清除脫位肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟組織和血腫，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并用克氏針臨時固定，確定復(fù)位滿意后，用直徑4.5mm的鉆頭，鉆通鎖骨至喙突隧道，在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm處，用3mm的鉆頭鉆孔，選擇合適的帶絆紐扣鋼板，用2根愛昔邦縫線，將紐扣鋼板鎖定在喙突下側(cè)，用鋼絲穿過鎖骨隧道，再次復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，將紐扣鋼板錨定在喙突基底，之后將克氏針拔除，結(jié)束固定后，檢查其穩(wěn)定性，之后進(jìn)行縫合，關(guān)閉切口。

對照組患實行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，具體操作方法如下：患者的體位和麻醉均與觀察組相同，在沿鎖骨外端至肩峰，取一弧形切口，切口長度約為6cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，同樣將關(guān)節(jié)處破碎的軟骨、纖維組織以及血腫清除，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，放置在肩峰下的關(guān)節(jié)外，通過透視查看，滿意復(fù)位后，再將螺釘固定，最后修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶等并關(guān)閉切口。

所有患者在術(shù)前30min應(yīng)用常規(guī)抗生素1次，術(shù)后第1天實行常規(guī)的肩關(guān)節(jié)復(fù)查，術(shù)后使用4d抗生素，懸吊3周受傷的前臂，術(shù)后局部疼痛和腫脹降低后，開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，所有患者進(jìn)行1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)情況比較；兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況；兩組患者治療后的療效比較。

1.4 標(biāo)準(zhǔn) 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［6］：①優(yōu)，肩關(guān)節(jié)能自由活動，有正常肌力，關(guān)節(jié)在90°～180°范圍活動，關(guān)節(jié)間隙＜5 mm；②良，中度肌力，關(guān)節(jié)在90°～180°范圍活動，關(guān)節(jié)間隙在5～10mm；③差，肌力不佳，肩活動范圍＜90°，有疼痛反應(yīng)，夜間疼痛明顯。（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。

Constant評分標(biāo)準(zhǔn)［7］：總分100，疼痛15分，功能活動20分，肌力25分，肩關(guān)節(jié)活動度40分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本次我院研究的數(shù)據(jù)均采用excel，錄入計算機(jī)系統(tǒng)，選擇spss17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗進(jìn)行組間比較，采用［n（%）］比較計數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05時，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時間和住院時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)中出血量為（106.65±8.17）mL，對照組為（113.21 ±9.58）mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 觀察組前屈上舉活動度、外展上舉活動度以及Constant評分均大于對照組，并且恢復(fù)時間小于對照組，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

2.3 兩組患者治療后的療效比較 觀察組的優(yōu)良率為95%，其中優(yōu)9例（45%），良10例（50%），對照組的優(yōu)良率為70%，其中優(yōu)6例（45%），良8例（50%），兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的療效比較［n（%）］

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰組成，能行前后、上下移動和沿鎖骨自身旋轉(zhuǎn)，它對肩關(guān)節(jié)的功能和構(gòu)成都起著十分重要的作用［8］。臨床上［9-10］，對于肩關(guān)節(jié)脫位，一般采用Tossy來分型，Ⅰ型為鎖骨輕微移位，肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶未受損傷；Ⅱ型為肩鎖、喙鎖韌帶受損，鎖骨長度外端1/2高于肩峰；Ⅲ型為肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端完全移位，Ⅰ型和Ⅱ型可以采取保守治療，Ⅲ型要手術(shù)治療。有研究證明［11］，帶袢紐扣鋼板治療，通過固定鎖骨與喙突，重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制。生物力學(xué)研究證明，在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中，喙鎖韌帶非常重要，除此以外還有三角肌及斜方肌的腱性附著部分和關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶。有研究報道稱［12］，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨鉤鋼板治療利用了杠桿原理，將關(guān)節(jié)維持在復(fù)位狀態(tài)，部分肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制，屬于過分固定。帶袢紐扣鋼板治療有以下幾個優(yōu)點［13-14］：①手術(shù)切口較小，帶袢紐扣鋼板治療時，切口與皮紋方向相同，切口長度5cm，減少了術(shù)后切口皮膚攣縮和瘢痕面積；②肩部疼痛感減小，鎖骨鉤鋼板治療后，患者多出現(xiàn)肩部疼痛、外展功能受限和肩部酸脹等癥狀，可能與手術(shù)肩峰下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊壓力增高和鎖骨鉤尖鉤位置欠佳等有關(guān)，患者的疼痛感受手術(shù)效果的影響，而帶袢紐扣鋼板治療，肩峰不用植入內(nèi)固定材料，不會干擾肩鎖關(guān)節(jié)；③不用二次取出內(nèi)固定，帶袢紐扣鋼板本身的組織相容性較好，術(shù)后不用取出內(nèi)固定，避免了二次手術(shù)的痛苦，減小患者的經(jīng)濟(jì)壓力；④更加符合生物力學(xué)機(jī)制，帶袢紐扣鋼板通過愛昔邦縫線固定鎖骨與喙突，重建喙鎖韌帶的錐狀、斜方韌帶，將分離應(yīng)力轉(zhuǎn)化成為了壓應(yīng)力，恢復(fù)平衡固定，而鎖骨鉤鋼板僅利用杠桿原理維持復(fù)位；⑤術(shù)后能及早的進(jìn)行功能鍛煉，帶袢紐扣鋼板的環(huán)形袢，剛度和強(qiáng)度均大于人體韌帶的40%［15］，固定可靠，術(shù)后可及早進(jìn)行功能鍛煉，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本次研究顯示，帶袢紐扣鋼板治療術(shù)中出血量為（106.65±8.17）mL，鎖骨鉤鋼板治療為（113.21±9.58）mL，表明帶袢紐扣鋼板治療對患者身體損傷更小，而兩種治療方法的手術(shù)時間和住院時間差異不明顯。治療后，帶袢紐扣鋼板的患者前屈上舉活動度、外展上舉活動度和Constant評分均大于鎖骨鉤鋼板的患者，帶袢紐扣鋼板的患者恢復(fù)時間為（13.3±2.1）周，鎖骨鉤鋼板的患者為（15.2±2.7）周，在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能情況上，效果更加顯著。帶袢紐扣鋼板治療后的優(yōu)良率為95%，鎖骨鉤鋼板治療的優(yōu)良率為70%，前者療效明顯高于后者，本次研究結(jié)果均與以往的文獻(xiàn)相符。

綜上所述，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用帶袢紐扣鋼板治療，對患者的創(chuàng)傷較小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，臨床療效顯著，有較高的臨床價值。

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Clinical study on the belt loop button plate in the treatment of Tossy type III acromioclavicular
joint dislocation

Zhang Sheng-jie1, Wang Zhe2, Cui Ji-jun2
(1. Department of orthopedics, Hebei Hospital of Hebei Province, Yuanshi County, Yuanshi County 051130, China; 2. Department of orthopedics, the Fourth People’s Hospital of Hengshui City, Hebei Province, Hengshui 053000, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of belt loop button plate in the treatment of Tossy type III acromioclavicular joint dislocation. Methods 40 cases of the treatment of Tossy type III shoulder in our hospital from January 2015 to August 2016 were dislocation of the patients as the research object, according to the random number table method, all patients were divided into two groups, the observation group of 20 cases, with loop button plate treatment, control group of 20 cases with clavicular hook plate fixation, contrast the analysis of recovery operation, two groups of patients after treatment and clinical curative effect. Results The operation time and hospitalization time of the observation group compared with the control group, the difference was not statistically significant, the observation group of intraoperative bleeding in(106.65±8.17)mL, the control group(113.21±9.58)mL, there was significant difference between two groups; observation group on flexion for the activity, abduction and lifting motion and the Constant score were higher than the control group, and the recovery time is less than the control group, there were significant differences between the two groups; the excellent rate of the observation group was 95%, 9 cases(45%), good in 10 cases(50%), the excellent and good rate in the control group 70%, of which 6 cases were excellent(45%), good in 8 cases(50%), there were significant differences between the two groups. Conclusion Tossy type III acromioclavicular joint dislocation, the belt loop button plate in the treatment of patients with less trauma, joint recovery, curative effect, high clinical value.

belt loop button plate; Tossy type III acromioclavicular joint dislocation; clavicular hook plate

R687.3

A

1673-016X（2017）01-0159-03

2016-00-00

張勝杰，E-mail：zhang1shengjie@163.com