陳元莊，羅裕強(qiáng)，胡女元，黃遠(yuǎn)翹，鄒承浩

（廣東省江門市中心醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529030）

負(fù)壓封閉吸引技術(shù)治療慢性潰瘍及其對周圍組織代謝的影響*

陳元莊，羅裕強(qiáng)，胡女元，黃遠(yuǎn)翹，鄒承浩

（廣東省江門市中心醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529030）

目的 評價(jià)負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在肢體皮膚慢性潰瘍中的療效及其對周圍組織代謝的影響。方法

負(fù)壓封閉引流；慢性潰瘍；經(jīng)皮氧分壓

皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面是指在各種內(nèi)在或外界因素作用下，創(chuàng)面無法通過正常的修復(fù)機(jī)制達(dá)到愈合，進(jìn)而步入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)[1]，經(jīng)久不愈或預(yù)計(jì)愈合期限長，臨床具有治療難度大、病程長及患者生活質(zhì)量低下等特點(diǎn)。既往對該類型創(chuàng)面一期采用外科清創(chuàng)、換藥的方法，費(fèi)時(shí)且人力消耗大，嚴(yán)重打擊患者的療效信心，現(xiàn)今逐步被負(fù)壓封閉吸引（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合皮膚移植術(shù)代替[2-3]。本研究觀察對比VSD+皮瓣移植及常規(guī)創(chuàng)換藥+皮瓣移植兩種方法對皮膚慢性潰瘍的療效，同時(shí)測定周圍組織的經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure, TOP）[4]以評估其對組織代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月～2016年6月收治的慢性潰瘍病例共84例。男性44例，女性40例。其中，褥瘡22例、糖尿病足34例、創(chuàng)傷性潰瘍12例，其他慢性潰瘍16例；其中，下肢納入病例無明顯動(dòng)脈病變，所有患者均經(jīng)評估后確認(rèn)無法自然愈合，需通過采取皮瓣移植技術(shù)覆蓋創(chuàng)面。將所有病例按照病種分為實(shí)驗(yàn)組（VSD+皮瓣修復(fù)組）62例。其中，褥瘡16例，糖尿病組24例，創(chuàng)傷性潰瘍10例，其他慢性潰瘍12例。對照組（常規(guī)清創(chuàng)換藥+皮瓣修復(fù)組）22例。其中，褥瘡6例，糖尿病組10例，創(chuàng)傷性潰瘍2例，其他慢性潰瘍4例。兩組病例的年齡、性別和疾病構(gòu)成比之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器

VSD裝置，購自湖北武漢威斯弟公司，裝置由聚乙烯明膠海綿、生物透性黏膜、帶側(cè)孔及沖洗通道的引流管、三通或單通連接器組成，與醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)連接使用。經(jīng)皮氧分壓測定儀：儀器購自丹麥Radiometer公司，具體方法參照該儀器檢測手冊。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 入院后糾正貧血（目標(biāo)：血紅蛋白＞110 g/L）、低蛋白血癥（目標(biāo)：清蛋白＞35 g/L）與電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格按照公斤體重計(jì)算營養(yǎng)需要量給予多方式聯(lián)合營養(yǎng)支持，糖尿病患者胰島素控制血糖（目標(biāo)：餐前血糖＜7 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L）。取創(chuàng)面分泌物送病原體培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組處理 ①清創(chuàng)：以高壓脈沖槍反復(fù)、徹底清洗，雙氧水、碘伏及生理鹽水多次浸泡、沖洗，清理失活皮膚、皮下脂肪及裸露變性肌腱，咬除感染或壞死骨質(zhì)，嚴(yán)密止血后再次雙氧水、碘伏及生理鹽水多次浸泡、沖洗。②VSD置入：根據(jù)創(chuàng)面缺損面積修剪VSD泡沫材料，并確保材料與創(chuàng)面充分接觸，將材料邊緣與創(chuàng)緣縫合固定，覆蓋時(shí)避免材料直接接觸或跨越重要血管與神經(jīng)。清潔創(chuàng)面周圍皮膚，粘貼生物透性膜以封閉創(chuàng)面，黏膜邊緣至少超過創(chuàng)面邊緣3 cm。最后將VSD引流管連通負(fù)壓源裝置，見泡沫材料明顯癟陷表明負(fù)壓吸引有效，吸引壓力約125～400 mmHg，根據(jù)情況選擇間歇性或持續(xù)性引流。若病情需要，每5～7 d更換1次VSD裝置。③皮瓣修復(fù)：評估創(chuàng)面基底條件適合后，選擇合適的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.3.3 對照組處理 ①清創(chuàng)。流程參考1.3.2，清創(chuàng)后采用凡士林紗布覆蓋，棉墊、繃帶包扎。②換藥。術(shù)后每天常規(guī)換藥，如創(chuàng)面出現(xiàn)分泌物增多、膿液及壞死組織等，可再次清（擴(kuò)）創(chuàng)。③皮瓣修復(fù)。評估創(chuàng)面基底條件適合后，選擇合適的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算平均手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)、平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率（皮瓣壞死、切口感染）；于入院當(dāng)天、皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天利用經(jīng)皮氧分壓測定儀檢測潰瘍組織周圍局部氧分壓（TcPO2，測試點(diǎn)距離創(chuàng)緣0.5 cm），計(jì)算經(jīng)皮氧分壓平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比及率的比較，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組共21例患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面，32例患者經(jīng)2次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面，9例患者經(jīng)3次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面。實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（24±4）d。60例患者1次皮瓣修復(fù)成活，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，面積約1 cm×1 cm，經(jīng)換藥后愈合；1例患者出現(xiàn)皮瓣切口感染愈合不良，經(jīng)換藥后切口愈合。并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%（2/62）。入院當(dāng)天創(chuàng)面周圍TcPO2平均值為（30.3±6.9）mmHg，皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天TcPO2平均值（47.5±7.2）mmHg。

對照組共3例患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面，7例患者經(jīng)2次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面，10例患者經(jīng)3次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面，2例患者經(jīng)4次清創(chuàng)手術(shù)后覆蓋創(chuàng)面。實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（38±7）d。4例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)換藥或多次皮片移植后封閉創(chuàng)面；5例患者出現(xiàn)皮瓣切口感染，經(jīng)換藥或再次手術(shù)清創(chuàng)后切口愈合。并發(fā)癥發(fā)生率為40.9% （9/22）。入院當(dāng)天創(chuàng)面周圍TcPO2平均值為（31.5± 7.6）mmHg，皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天TcPO2平均值（35.3± 6.8）mmHg。

兩組各觀察指標(biāo)的比較實(shí)驗(yàn)組及對照組的平均手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率及皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天的創(chuàng)面周圍TcPO2平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1、2。

表1 兩組手術(shù)次數(shù)、住院日及TcP02比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)次數(shù)、住院日及TcP02比較 （±s）

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表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面根據(jù)不同的病因可出現(xiàn)出不同的發(fā)病形式，但具有相似的發(fā)生機(jī)制，如營養(yǎng)不良、組織灌注不良、缺血再灌注損傷、細(xì)菌負(fù)荷與感染、壞死組織存留及細(xì)胞衰老等[5]。臨床上表現(xiàn)為創(chuàng)面長期不愈合，且患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，創(chuàng)面的消耗往往加重病情，若并發(fā)感染、膿毒血癥等則危及患者生命。隨著VSD技術(shù)的發(fā)展，逐漸成為應(yīng)對慢性潰瘍創(chuàng)面的有效手段，其關(guān)鍵是將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為閉合性創(chuàng)面，一方面通過封閉創(chuàng)面以防御外源性細(xì)菌的攻擊，另一方面通過引流清除毒素、局限感染，并促進(jìn)肉芽組織生長[6]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)證實(shí)VSD通過以下機(jī)制發(fā)揮治療效應(yīng)：①營造一個(gè)相對乏氧、酸性的環(huán)境以抑制病原微生物的繁殖，并刺激組織修復(fù)通道信號的激活[7]；②刺激纖溶物質(zhì)釋放以促進(jìn)纖維蛋白溶解，并介導(dǎo)創(chuàng)面的自溶清創(chuàng)；③非細(xì)胞凋亡介導(dǎo)的促進(jìn)細(xì)胞增殖及遷移[8]；④刺激血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕水腫。另外，基礎(chǔ)研究指出，VSD可直接促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)血液循環(huán)，經(jīng)測量表明創(chuàng)面軟組織內(nèi)血供流量比基線值高出4倍[9]。

細(xì)菌負(fù)荷與創(chuàng)面感染不但嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合，同時(shí)也大大增加皮瓣修復(fù)術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，創(chuàng)面滲液和壞死組織充當(dāng)細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，構(gòu)成細(xì)菌逃避宿主免疫反應(yīng)的屏障。VSD裝置可及時(shí)清除創(chuàng)面早期積累的有害代謝物質(zhì)、細(xì)菌及壞死組織，最大限度降低細(xì)菌負(fù)荷及破壞其繁殖環(huán)境，同時(shí)封閉創(chuàng)面防止外源性細(xì)菌的侵襲。而常規(guī)換藥操作無法實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的徹底潔凈效果，即使提高換藥頻率，敷料表面的干潔只是一種“心理安慰”。本研究中，實(shí)驗(yàn)組僅1例患者出現(xiàn)皮瓣切口感染愈合不良，發(fā)生率為1.6%，而對照組則5例出現(xiàn)術(shù)后感染，發(fā)生率為22.7%，明顯高于實(shí)驗(yàn)組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001），證實(shí)VSD在降低感染風(fēng)險(xiǎn)比常規(guī)換藥有明顯優(yōu)勢。

充足的氧供環(huán)境是維護(hù)機(jī)體炎癥細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞存活和發(fā)揮功能的必要條件[10]。研究證實(shí)，創(chuàng)面修復(fù)所需的適宜局部氧分壓為50～100 mmHg，且氧分壓在30 mmHg以上機(jī)體才能合成膠原蛋白[11]。研究表明，氧分壓提高能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管增生，改善愈合效果[12]。另外，有學(xué)者采用微循環(huán)顯微鏡及計(jì)算機(jī)圖像分析技術(shù)，證明負(fù)壓治療可以通過增加局部毛細(xì)血管血流量、刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成、縮小內(nèi)皮間隙、重建毛細(xì)血管基底膜的完整性、降低血管通透性、減輕創(chuàng)面水腫等諸多方面的協(xié)同作用，加速創(chuàng)面的愈合[13]。本研究中采用經(jīng)皮氧分壓測定儀測量所有皮膚慢性潰瘍患者入院當(dāng)天的創(chuàng)面周圍TcPO2值，實(shí)驗(yàn)組及對照組病例TcPO2值均僅稍高于30 mmHg，（30.3±6.9）vs（31.5±7.6）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28），經(jīng)治療后兩組于皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天TcPO2值均較前升高，（47.5±7.2）vs （35.3±6.8）mmHg，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），證實(shí)VSD可提高創(chuàng)面周圍皮膚局部氧分壓，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)換藥。

最后，本研究中實(shí)驗(yàn)組的平均手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)、平均住院日均明顯少于對照組（P=0.005和0.001），結(jié)果基本與其他同類型報(bào)道一致。本研究證實(shí)，VSD技術(shù)的應(yīng)用最大限度降低患者痛苦，簡化治療過程，相對常規(guī)換藥操作實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。為了實(shí)現(xiàn)VSD療效的最大化，總結(jié)本研究中使用VSD技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)技術(shù)治療皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面的經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)值得注意：①潰瘍的徹底清創(chuàng)：VSD雖有優(yōu)越的創(chuàng)面潔凈作用，但這決不能成為馬虎手術(shù)清創(chuàng)的理由；②保證VSD材料被嚴(yán)實(shí)密封、負(fù)壓有效以及引流管通暢，這是VSD技術(shù)成功的三大關(guān)鍵；③應(yīng)注意觀察患者肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)及生命體征，同時(shí)因引流物含大量蛋白質(zhì)，需適當(dāng)對患者實(shí)行營養(yǎng)支持以避免出現(xiàn)負(fù)氮平衡、影響創(chuàng)面愈合；④引流過程中若出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)立即停止。

總之，VSD技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)可明顯改善慢性潰瘍創(chuàng)面周圍組織的氧分壓，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)次數(shù)及住院日明顯減少，為醫(yī)患雙方帶來常規(guī)換藥處理所無可比擬的益處。最后，VSD材料本身具有非降解特性，若往材料中加入某種可改善創(chuàng)面氧供或在不增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)前提下起到抑菌效果的藥物，在引流過程中對創(chuàng)面進(jìn)行緩慢釋放，這很可能成為今后VSD技術(shù)的研究展望和發(fā)展方向。

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Vacuum sealing drainage for treatment of chronic wound and metabolism of surrounding tissue*

Yuan-zhuang Chen,Yu-qiang Luo,Nv-yuan Hu,Yuan-qiao Huang,Cheng-hao Zou
(Orthopedic Department,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen,Guangdong 529030,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD)for the treatment of chronic wound and the metabolism of surrounding tissue.Methods From June 2014 to June 2016,VSD (treatment group,62 cases)or conventional dressing (control group,22 cases)combined with dermatoplasty was used to treat 84 patients with chronic wound.The efficacy and transcutaneous oxygen pressure of Day-admission and Day-operation were evaluated.Results The time of debridement,average hospital stay,complication rate and TcPO2-operation of treatment group respectively were (1.9±0.4)times, (24±4)days,3.2%and (47.5±7.2)mmHg,while concerning control group were (3.1±0.9)times,(38±7) days,40.9%and(35.3±6.8)mmHg.All evaluated indexes were significantly different between treatment group and control group(P＜0.05).Conclusions VSD combined with dermatoplasty used for the treatment of chronic wound may manage to provide a hyperoxic environment of surrounding tissue and decrease the time of debridement,complication rate and hospital stay.

vacuum sealing drainage;chronic wound;transcutaneous oxygen pressure

R722.142

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.025

1005-8982（2017）05-0117-04

2016-11-01

2016年度江門市第一批科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：201607）

選取2014年6月～2016年6月對84例皮膚慢性潰瘍患者的創(chuàng)面分別以VSD技術(shù)（實(shí)驗(yàn)組62例）及常規(guī)清創(chuàng)、換藥方法（對照組22例）進(jìn)行處理，最后采用皮瓣移植修復(fù)，比較兩種方法的療效及周圍組織經(jīng)皮氧分壓。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組中平均手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)為（1.9±0.4）次，平均住院日為（24±4）d，并發(fā)癥發(fā)生率3.2%，皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天TcPO2平均值（47.5±7.2）mmHg。對照組中平均手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)為（3.1±0.9）次，平均住院日為（38±7）d，并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%，皮瓣修復(fù)手術(shù)當(dāng)天TcPO2平均值（35.3±6.8）mmHg。所有指標(biāo)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 VSD技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)可改善慢性潰瘍創(chuàng)面周圍組織的氧分壓，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)次數(shù)及住院日較常規(guī)換藥處理明顯減少。