余偉鵬，冼美蘭，黃奕榮

（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515154）

醫(yī)院獲得性肺炎多重耐藥菌感染的易感因素及耐藥性分析

余偉鵬，冼美蘭，黃奕榮

（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515154）

目的 分析醫(yī)院獲得性肺炎患者多重耐藥菌感染的耐藥性及其易感因素。方法 選取2012年1月-2015年12月收治的558例醫(yī)院獲得性肺炎患者資料，通過痰標(biāo)本的檢驗結(jié)果將其分為多重耐藥組和非多重耐藥組。觀察多重耐藥菌感染的檢出及構(gòu)成情況，并進行細菌耐藥性分析，同時對患者發(fā)生多重耐藥的易感因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 558例肺炎患者痰標(biāo)本，檢出多重耐藥菌（MDRO）株232例，檢出率41.6%。其中革蘭陽性菌63株占27.1%，革蘭陰性菌169株占72.9%。主要的革蘭陰性菌種有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等；主要的革蘭陽性菌種有金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌和糞腸球菌等。檢測出的多重耐藥菌對多種常用抗菌藥物耐藥率較高。患者應(yīng)用抗菌藥物的種類、合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、侵入性操作和使用呼吸機等均是多重耐藥菌感染的易感因素。結(jié)論 醫(yī)院獲得性肺炎患者的多重耐藥菌感染發(fā)生率較高，且容易對常用抗菌藥物發(fā)生耐藥，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的易感因素，防止或減少多重耐藥菌引起醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇敏感的抗菌藥物進行治療。

醫(yī)院獲得性肺炎；耐藥性；多重耐藥菌感染；易感因素

細菌性肺炎臨床常見，也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細菌性肺炎對人類健康威脅極大，肺炎的病死率因抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展明顯下降。近幾年的研究顯示，雖然，已經(jīng)應(yīng)用試驗證實有效的疫苗和藥效較強的抗菌藥物，但是肺炎的病死率并未降低，反而有所升高。2010年8月報道的超級細菌64NDM-199引起國內(nèi)外學(xué)者對多重耐藥菌的廣泛關(guān)注[1]。為了解本院呼吸內(nèi)科住院部醫(yī)院獲得性肺炎患者多重耐藥菌感染情況以及其易感因素，為臨床選擇抗菌藥物和積極對易感人群進行預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)收集我院2012年1月-2015年12月在呼吸內(nèi)科住院的558例醫(yī)院獲得性肺炎患者資料，將其合格的痰標(biāo)本送檢，對多重細菌感染的發(fā)生率和耐藥性以及易感因素進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選取2012年1月-2015年12月在本院呼吸內(nèi)科住院的558例醫(yī)院獲得性肺炎患者資料，將其合格的痰標(biāo)本送檢。

1.1.1 醫(yī)院獲得性肺炎的定義 指患者入院時不存在感染、也不處于感染潛伏期，而在入院48 h后發(fā)生的，由細菌、病毒、支原體、真菌或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥[2-3]。

1.1.2 合格的痰標(biāo)本 采集痰液一定要注意2個環(huán)節(jié)，一是所留的痰標(biāo)本必須從肺部咳出（注意不能混入唾液、食物、鼻咽分泌物及漱口水等），二是痰液必須新鮮（在1 h內(nèi)處理送檢標(biāo)本，以防止細胞自溶）。常用的采集方法包括：患者自然咳出痰液，清晨留取，注意用清水反復(fù)漱口3次，以清除口腔中的細菌。無痰患者可用加溫至45℃左右的3%的鹽水霧化吸入?？瘸龅奶狄毫⒓捶胚M已消毒的痰盒內(nèi)，封好蓋子密封，立即送檢[4]。

1.2 菌種鑒定與藥敏

菌株培養(yǎng)和藥敏試驗均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》由實驗室人員操作，用法國生物梅里埃公司的VITEK36儀細菌自動鑒定儀鑒定菌株，檢測藥敏、抗菌藥最低抑菌濃度及多重耐藥菌耐藥譜。多重耐藥菌的判定標(biāo)準(zhǔn)：用于治療該菌的有效藥由不同類抗菌藥3種以上（含3種）產(chǎn)生的耐藥菌株[5-6]。

1.3 分組

將檢測結(jié)果為陽性的分為多重耐藥菌組，檢測結(jié)果為陰性的為非多重耐藥組，進一步研究多重耐藥菌導(dǎo)致下呼吸道感染的易感因素。

1.4 計算方法

耐藥率=對某一種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的菌數(shù)/該種藥敏試驗的耐藥細菌總數(shù)，中度敏感率=對某一種抗菌素中度敏感的菌數(shù)/該種藥敏試驗的耐藥細菌總數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出率及構(gòu)成比

檢出多重耐藥菌232株，占總菌株的41.6%（232/ 558）。其中G+菌63株占27.1%，G-菌169株占72.9%。G+菌主要為金黃色葡萄球菌占9.7%，肺炎鏈球菌占8.9%，糞腸球菌占8.5%；G－菌主要為銅綠假單胞菌占25.1%，鮑曼不動桿菌占20.1%，肺炎克雷伯菌占16.5%，大腸埃希菌占11.2%。

2.2 多重耐藥菌耐藥性

檢出的多重耐藥菌中，耐受常用抗菌藥6種以上，革蘭陰性多重耐藥菌，對加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、阿米卡星和慶大霉素較敏感。革蘭陽性多重耐藥菌對替拉考寧和萬古霉素敏感。革蘭陰性、陽性多重耐藥菌耐藥性見表1、2。

2.3 多重耐藥菌感染的易感因素分析

經(jīng)過單因素分析，年齡、應(yīng)用抗菌藥種類、是否合并慢性肺部疾病、是否合并心血管疾病、是否動靜脈置管及是否使用呼吸機等因素有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。將有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素賦值（見表4），進行多因素分析。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，與多重耐藥菌感染相關(guān)的有：應(yīng)用抗菌藥種類超過2種、合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、動靜脈置管、使用呼吸機（P＜0.05）。見表5。

表1 革蘭陰性多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥率 %

表2 革蘭陽性MRB對常用抗菌藥物的耐藥率 %

表3 MRB感染易感因素單因素分析 [例（%），±s]

表3 MRB感染易感因素單因素分析 [例（%），±s]

?

表4 各因素分組與賦值說明

表5 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

耐藥性是指細菌在與某種抗菌藥物多次接觸后，通過該抗菌藥物的選擇作用對其的敏感性下降甚至消失[7]?？咕幬锏倪^度使用一直被認(rèn)為是引起細菌多重耐藥的一個獨立因素，細菌多重耐藥的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用、特別是不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的不良后果[8]。探究其中的機制，從自然選擇進化的角度上考慮，抗菌藥物對于菌群的進化起到篩選的作用，增加耐藥菌群存活的優(yōu)勢，故而導(dǎo)致耐藥菌在臨床上的泛濫，同時，過度使用抗菌藥物容易導(dǎo)致腸道菌群紊亂從而降低正常菌群對腸道黏膜的保護作用，從而使得機體更加容易感染來自腸道內(nèi)的細菌。從本次研究結(jié)果分析，耐藥菌群在醫(yī)院內(nèi)的感染所占比例不低，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，所以有必要對細菌的耐藥性進行研究，關(guān)鍵是能夠找出有效的抗菌藥物治療相應(yīng)的感染，并減少不必要的抗菌藥物使用。

臨床上，多重耐藥菌感染性肺炎占到醫(yī)院內(nèi)感染的相當(dāng)一部分比重，感染病原菌常見類型為耐藥型銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌及耐藥型金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌等革蘭陽性菌。院內(nèi)感染的菌種類型多且耐藥機制復(fù)雜，容易并發(fā)二重感染和腸道菌群紊亂，致死率高，給臨床用藥以及治療計劃制定帶來不小的挑戰(zhàn)。有研究的藥敏試驗顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢他啶和環(huán)氧沙星等常用抗菌藥物普遍耐受，而對亞胺培南、氯霉素和阿米卡星耐藥率較低，擬考慮選為治療用藥。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及糞腸球菌等革蘭陽性菌對青霉素G、哌拉西林、克林霉素和頭孢噻吩等常用抗菌素耐受率高，對替拉考寧、萬古霉素敏感，可以考慮使用這兩種藥物進行耐藥型革蘭陽性菌感染的治療[9]。同時也有文獻提出，治療原則是對于多重耐藥菌導(dǎo)致的肺炎應(yīng)停用第3代頭孢菌素，采用碳青酶稀類抗菌藥物，首選亞胺培南，其次可選哌拉西林/他唑巴坦[10]。本次對多重耐藥菌耐藥性的研究結(jié)果基本支持上述抗菌藥物選擇原則。

本研究也對多重耐藥菌感染的易感因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。研究對多重耐藥菌感染易感因素多因素分析結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染的發(fā)生與抗菌藥物的選擇，是否合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、動靜脈置管、使用呼吸機關(guān)系緊密。綜合統(tǒng)計結(jié)果和臨床具體情況分析認(rèn)為，一般下呼吸道感染患者機體免疫力較低，如常見的合并慢性肺部疾病，心血管疾病等慢性病，且呼吸內(nèi)科住院部收治患者多為老年人，抗感染能力下降，所以易發(fā)生多重耐藥菌感染。除此之外，部分患者應(yīng)用多種抗菌藥物，殺滅氣道部分正常菌群，引起菌群失調(diào)，使多重耐藥菌定植于氣道黏膜，抵抗力下降時出現(xiàn)多重耐藥菌感染；有研究指出，呼吸內(nèi)科患者常常需要進行一些介入性操作，如動、靜脈輸液管、留置導(dǎo)管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管或支氣管插管等，病原菌可黏附在這些導(dǎo)管表面，當(dāng)導(dǎo)管插入人體后，病原菌也進入體內(nèi)，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染[11]。多重耐藥菌是機會致病菌，經(jīng)常黏附在醫(yī)院環(huán)境的各種物品上，醫(yī)學(xué)診療器械，尤其是呼吸內(nèi)科病房的細菌定植率較其他科室高，呼吸機通氣患者氣道黏膜完整性受到破壞、氣道pH值的增高、IgA的減少，使細菌更容易侵入肺內(nèi)而導(dǎo)致感染的發(fā)生，增加多重耐藥菌感染的風(fēng)險[12-13]。

經(jīng)過研究多重耐藥菌感染的易感因素后，提示在控制患者本身慢性疾病的基礎(chǔ)上，提高患者機體免疫能力，減少有創(chuàng)的介入性操作和縮短呼吸機的使用時間。同時要做到及早檢測多重耐藥菌，加強院內(nèi)感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)早診斷和隔離多重耐藥菌感染患者及定植患者，減少多重耐藥菌播散，采取有效的感染控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，切實遵守?zé)o菌技術(shù)原則，加強環(huán)境衛(wèi)生管理，切斷傳染途徑，合理選擇和使用敏感的抗菌藥物進行治療，不濫用抗菌藥物以減少細菌耐藥性的發(fā)生。

綜上所述，呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染較多，耐藥率高，以老年人、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是慢性阻塞性肺疾病和心血管疾?。C體免疫力低下患者多見。隨著臨床治療過程中廣譜抗菌藥物的大量使用，細菌多重耐藥現(xiàn)象越來越常見，有效控制感染的措施能阻止多重耐藥菌的播撒，如嚴(yán)密監(jiān)測菌株分布及耐藥動態(tài)，耐藥菌株同源性測定，減少接觸性感染，分組隔離患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用敏感的抗菌藥物等?？刂贫嘀啬退幘哪退幝适悄壳芭R床治療必須考慮的重要因素。

[1] PINZON A D,ROCHA T S,RICACHINEVSKY C,et al.HighfIequencyoscillatory ventilation inchildren with acute respiratory distress syndrome:experience of a pediatric intensive care unit[J]. Rev Assoc Med Bras,2013,59(9):368-374.

[2] LURE S.Lung function testsin neonatesand infantswith chronic lung disease:forced expiratory maneuvers[J].Pediatric Pulmonology,2006,41(10):199-214.

[3] 鄂維建.Ⅱ型肺泡細胞表面抗原與D-二聚體在醫(yī)院獲得性肺炎早期診斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值研究 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015,25(26):86-89.

[4] 金漢珍,黃德珉,官希吉.內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421.

[5] 李梅玲,黃潔,趙昱瑾,等.重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌交叉感染降階梯防控策略的臨床應(yīng)用研究[J].中國感染與化療雜志,2015, 15(6):552-556.

[6] 李從榮,潘月華.多重耐藥鮑曼不動桿菌體外聯(lián)合用藥抗菌活性的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(22):37-40.

[7] 賈會學(xué),胡必杰,吳安華,等.多重耐藥菌感染干預(yù)效果多中心研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(8):524-529.

[8] BEN ABRAHAM R,WEINBROUM A A,ROIZIN H.Long term assessment of pulmonary function tests in pediatric survivers of acute respiratory distress syndrome[J].Med Sci Monit,2012,8(10): 53-57.

[9] KESSEL L,WAISMAN D,BARNE-GRINNES O,et al.Benefitsofhighfrequency oscillatory ventilation for premature infants[J].Isr Med Assoc J,2010,12(3):144-149.

[10] 雷延昌,張正茂,丁紅暉,等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性與金屬β-內(nèi)酰胺酶的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(3): 370-374.

[11] 盧艷霞,尹洪花,劉新平,等.ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素logistic回歸分析與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(5): 1047-1049.

[12] DU B,CHEN D,LIU D,et al.Resrtiction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortalityl[J].Crit Care Med,2003,31(4):1088-1093.

[13] 朱莉,金旎.ICU院內(nèi)感染多重耐藥菌的種類、耐藥性以及預(yù)防措施研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(10):1622-1624.

Predisposing factor for drug-resistant pneumonia and drug resistance

Wei-peng Yu,Mei-lan Xian,Yi-rong Huang
(Department of Respiratory Medicine,Dafeng Hospital of Chaoyang District, Shantou,Guangdong 515154,China)

Objective To analyze the drug resistance and susceptibility of multidrug-resistant bacterial infection in hospital acquired pneumonia.Methods The data of 558 patients with hospital acquired pneumonia from January 2012 to December 2015 were collected and divided into multidrug-resistant and non-multidrugresistant groups by sputum specimens.The detection and composition of multidrug-resistant bacteria were observe,and the drug resistance and the susceptibility factors of multi-drug resistance in patients were analyzed. Results Among the 558 cases of pneumonia,232 cases of multidrug-resistant strains (MDRO)were detected in sputum specimens,and the detection rate was 41.6%.Among them,Gram-positive bacteria accounted for 27.1%and Gram-negative bacteria for 72.9%.The main Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.The main Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae and Enterococcus faecalis.The resistant rate of multi-drug resistant bacteria to commonly used antimicrobial agents was high.The types of antimicrobial agents used in patients,combined with chronic lung disease,cardiovascular disease,invasive operation and the use of ventilator were risk factors for multiple drug-resistant infections.Conclusions Hospital-acquired pneumonia patients with high incidence of multiple drug-resistant infections,and susceptible to commonly used antimicrobial drugresistance,clinicians should be based on the susceptibility of patients to prevent or reduce the incidence of multiple drug-resistant strains of nosocomial infections.

hospital acquired pneumonia;resistance;multiple drug-resistant infection;risk factor

R563.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.027

1005-8982（2017）05-0125-05

2016-05-03