王曉陽，褚小玲，張 紅，朱 英，孫立元，狄 梅，呂雪蓮，趙 琳

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermato fi brosacoma protuberans，DFSP）是一種發(fā)生于皮膚的低度惡性腫瘤。初期臨床表現(xiàn)無特異性，緩慢生長，容易誤診。現(xiàn)報(bào)告近6年就診于我科的3例DFSP，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對其臨床病理特征、組織發(fā)生及鑒別診斷等進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1，患者男，50歲，左膝腫物16年?，F(xiàn)病史：患者16年前，發(fā)現(xiàn)左膝一紅色皮損，黃豆大小，與皮面相平，不伴瘙癢和疼痛，未予特殊診治。此后皮損逐漸增大變硬，并高出皮面，顏色逐漸加深，易破潰出血，局部曾有膿液流出，呈顆粒狀。就診1周前患者自覺皮損較前增大。既往史及家族史：既往體健，家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左膝關(guān)節(jié)下方可見一暗紅色疣狀結(jié)節(jié)，表面覆有較厚鱗屑（圖1）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮角化過度，棘層肥厚，皮突下延，真皮乳頭層血管擴(kuò)張，真皮全層可見致密的梭形細(xì)胞增生，部分呈席紋狀?？梢娚僭S有絲分裂像。沿結(jié)締組織間隔浸潤，且累及皮下脂肪組織。真皮淺層可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤（圖2）。免疫組化染色結(jié)果：CD34（+），S-100（+）。診斷：DFSP。治療：行皮損擴(kuò)大切除手術(shù)，切緣距腫物邊緣＞3 cm。術(shù)后隨訪6年，無復(fù)發(fā)。

病例2，患者男，59歲，背部皮膚腫物10余年?，F(xiàn)病史：患者10余年前發(fā)現(xiàn)背部一腫物，不伴癢痛，未予特殊處理。數(shù)年前患者自覺皮損逐漸增大，未覺破潰，后出現(xiàn)萎縮，且壓痛逐漸明顯。既往史及家族史：既往體健，家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：背部可見一凹陷性萎縮性斑塊，表面可見多個(gè)米粒大小結(jié)節(jié)（圖3）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮突下延，真皮乳頭層血管擴(kuò)張，真皮全層可見致密的梭形細(xì)胞增生，部分呈席紋狀。真皮下彈性纖維變性（圖4）。免疫組化染色結(jié)果：CD34（+），Vimentin（+），S-100（-），Lysozyme（-），CD68（-）（圖5）。診斷：DFSP，萎縮型。治療：行皮損擴(kuò)大切除手術(shù)，切緣距腫物邊緣＞3 cm。術(shù)后隨訪3年，無復(fù)發(fā)。

病例3，患者女，39歲，腰背部斑塊10余年?，F(xiàn)病史：患者10余年前無意中發(fā)現(xiàn)腰背部有一斑塊，黃豆大小，稍硬，無任何感覺，未予特殊處理。后皮損逐漸增大且變硬。既往史：半年前診斷為甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)切除，余無其他系統(tǒng)疾病史及手術(shù)史。家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：腰部可見一暗紅色斑塊，表面可見疣狀增生性結(jié)節(jié)（圖6）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮下真皮全層梭形細(xì)胞增生，細(xì)胞輕度異形，可見少許核分裂像，呈席紋狀排列，可見殘留汗管結(jié)構(gòu)，符合梭形細(xì)胞腫瘤（圖7）。免疫組化染色結(jié)果：CD34（+），Bcl-2 （弱+），S-100（-），GFAP（-），DESMIN（-），SMA（-）（圖8）。診斷：DFSP。治療：行皮損擴(kuò)大切除手術(shù)，切緣距腫物邊緣＞5 cm。術(shù)后隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

圖1 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例1)左膝內(nèi)側(cè)皮損

圖2 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例1)皮損組織病理（HE染色）

圖3 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）背部皮損

圖4 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）皮損組織病理（HE染色×25）

圖5 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）免疫組化組織病理（SP法×25）

圖6 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3) 背部皮損

圖7 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3)皮損組織病理（HE染色）

圖8 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3)免疫組化組織病理（SP法×20）

2 討論

DFSP是一種生長緩慢的局限性纖維肉瘤，低度惡性，局部復(fù)發(fā)率高，病程呈緩慢進(jìn)展。1890年Sherwell和Taylor分別描述了這種腫瘤。1924年Darier和Ferrand將其描述為進(jìn)展性和復(fù)發(fā)性真皮纖維瘤。1925年 Hoあman 將其命名為DFSP[1]。

關(guān)于DFSP的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，細(xì)胞遺傳學(xué)分析認(rèn)為DFSP存在17、22號常染色體易位[2]。

DFSP發(fā)病高峰年齡為20～50歲，少數(shù)發(fā)生于兒童，男性多見。有研究報(bào)道黑色人種發(fā)病率高于白色人種[3]。多數(shù)患者發(fā)生于軀干，其次累及四肢近端，頭頸部較少見。

DFSP起初多為單個(gè)無癥狀的小斑塊、結(jié)節(jié)，呈紫色、紅-藍(lán)色或者咖啡色，質(zhì)韌、活動(dòng)可，中后期可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)實(shí)小結(jié)節(jié)，并可相互融合，形成較大、不規(guī)則的隆起結(jié)節(jié)，表面皮膚多萎縮變薄，血管易見，呈淡紅、青紫色，可伴有膿性滲出物或者破潰形成潰瘍。DFSP病程緩慢進(jìn)展，損害逐漸增大、融合，可有多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。一般無自覺癥狀，個(gè)別有輕度或中度疼痛，隨著皮損生長，疼痛逐漸明顯[4,5]。腫瘤通常隆起于皮面，反復(fù)復(fù)發(fā)和長時(shí)間的腫瘤也可呈侵襲性生長，侵及筋膜、橫紋肌、骨膜和骨骼。

DFSP典型的組織病理改變?yōu)橄鄬我坏木|(zhì)梭形細(xì)胞圍繞膠原纖維或小血管呈車輻狀或席紋狀排列，核分裂像較少，胞質(zhì)少，異質(zhì)性不明顯，真皮乳頭往往受侵犯，表皮及附屬器萎縮[4]，瘤組織常浸潤皮下脂肪組織內(nèi)形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)。在大體組織病理上可分為4型：普通型、黏液型、纖維肉瘤型、色素型。還有粒細(xì)胞型、肌型、萎縮型、含巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤型等少見型[6]。

1993年CD34在DFSP中的免疫反應(yīng)性被發(fā)現(xiàn)。目前，CD34（+）是DFSP主要的免疫組化標(biāo)志。由于DFSP不常見，臨床癥狀不明顯，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，故誤診率很高，臨床上不同時(shí)期的DFSP常被誤診為：瘢痕，硬斑病，硬斑病樣基底細(xì)胞癌，萎縮性皮病，血管畸形，皮脂腺囊腫，脂肪瘤，神經(jīng)纖維瘤等。DFSP確診主要依賴于組織病理學(xué)檢查[5]和免疫組化檢查，但也應(yīng)當(dāng)注意采集完整病史和完善患者系統(tǒng)檢查。

DFSP首選的治療方法是外科手術(shù)切除。通常手術(shù)后復(fù)發(fā)率在20%左右，Mohs顯微外科手術(shù)的復(fù)發(fā)率＜1%[6]，多次復(fù)發(fā)后可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。有研究顯示，切除范圍距離腫瘤邊緣5 cm時(shí)復(fù)發(fā)率可＜5%[7]，因此在條件允許的情況下，切除范圍越大復(fù)發(fā)率越小。在病變發(fā)生早期進(jìn)行廣泛性切除治療，是治療DFSP成功的關(guān)鍵。但是在頭面部、頸部腫瘤或者兒童，無法使用這種盡可能擴(kuò)大切除范圍的方法，而需要選擇Mohs手術(shù)。同時(shí)，由于DFSP很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此一般不需要行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。雖然DFSP對放療敏感，但目前放療僅用于不能切除的病灶或術(shù)后組織病理切緣陽性患者的輔助治療[2]。

近年有研究者發(fā)現(xiàn)，酪氨酸酶抑制劑（tyrosinase inhibitor，TKI）如甲磺酸伊馬替尼，可以誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋亡和腫瘤實(shí)體的完全破壞，可以作為手術(shù)切除之前的輔助性治療，從而為經(jīng)受不起根治性手術(shù)的、已有轉(zhuǎn)移或晚期DFSP患者提供了一種嶄新的替代性治療[8-10]。

本文3例患者中，例1皮損發(fā)生在四肢（并非DFSP最好發(fā)部位），例2和例3以萎縮性斑塊和瘢痕樣皮損（并非最常見臨床表現(xiàn)）就診，因此首診醫(yī)生均未考慮為DFSP，而是在行組織病理和免疫組化檢查后確診。因此，學(xué)習(xí)認(rèn)識DFSP的臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程，掌握DFSP的組織病理和免疫組化染色的特點(diǎn)，將有助于臨床醫(yī)生及早進(jìn)行鑒別診斷。本文3例患者在治療上均采取擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后組織病理切緣陰性，隨訪至發(fā)稿時(shí)未有復(fù)發(fā)。但由于本病十分容易復(fù)發(fā)，且多次復(fù)發(fā)后可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，故還應(yīng)對患者繼續(xù)進(jìn)行長期隨訪。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] Beatriz L, Carlos SG, Carlos M, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a comprehensive review and update on diagnosis and management [J]. Semin Diagn Pathol, 2013, 30(1):13-28.

[2] Thway K, Noujaim J, Jones RL, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: pathology, genetics, and potential therapeutic strategies[J]. Ann Diagn Pathol, 2016, 25:64-71.

[3] Criscione VD, Weinstock MA. Descriptive epidemiology of dermato fi brosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002[J]. J Am Acad Dermatol, 2007, 56(6):968-973.

[4] 趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京: 江蘇科技出版社, 2001:782.

[5] 奧多姆 RB, 詹姆斯 WG，伯杰 TG.安德魯斯臨床皮膚病學(xué) [M]. 9版. 徐世正, 譯. 北京: 科學(xué)出版社, 2004:758-759.

[6] 王曉陽, 常建民. 隆突性皮膚纖維肉瘤 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2012,41(10):581-582.

[7] Lemm D, Mügge LO, Mentzel T, et al. Current treatment options in dermatofibrosarcoma protuberans [J]. J Cancer Res Clin Oncol,2009, 135(5):653-665.

[8] McArthur GA, Demetri GD, van Oosterom A, et al. Molecular and clinical analysis of locally advanced dermatofibrosarcoma protuberans treated with imatinib: imatinib target exploration consortium study B2225 [J]. J Clin Oncol, 2005, 23(4):866-873.

[9] Lemm D, Muegge LO, Hoeffken K, et al. Remission with imatinib mesylate treatment in a patient with initially unresectable dermato fi brosarcoma protuberans--a case report [J]. Oral Maxillofac Surg. 2008, 12(4):209-213.

[10] Wright TI, Petersen JE. Treatment of recurrent dermato fi brosarcoma protuberans with imatinib mesylate, followed by Mohs micrographic surgery [J]. Dermatol Surg, 2007, 33(6):741-744.