馬俊紅，趙 娜，王 昕

臨床資料

圖1 二期梅毒患者面部、手部皮損

患者，女，41 歲，無業(yè)，未婚。因頭面部、軀干、四肢泛發(fā)紅色結(jié)節(jié)1個月余，于2016年10月14日就診。1個月前，患者軀干、四肢出現(xiàn)散在紅色綠豆至花生米大斑疹、丘疹及結(jié)節(jié)伴瘙癢，搔抓后部分皮損破潰結(jié)痂，表面少許鱗屑；皮損逐漸增多，累及顏面部、耳后及頸部。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。半年前曾有非婚性接觸史，性伴病史不詳。自訴2個月前頭面、軀干部曾有散在紅色斑疹、丘疹，微癢，曾按皮炎、濕疹治療，少部分皮損消退，部分斑疹、丘疹逐漸增大，發(fā)展至結(jié)節(jié)狀。體格檢查：淺表淋巴結(jié)無增大，心、肺、腹未及異常。皮膚科情況：頭皮、顏面部、耳后、頸部、肩背部及雙大腿內(nèi)側(cè)散在分布數(shù)10個花生米大小紅色或暗紅色斑疹及結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)表面少許鱗屑及結(jié)痂，結(jié)節(jié)質(zhì)中等偏硬，有浸潤，活動度差，無壓痛；雙手掌、跖部見10余個暗紅色斑疹，周邊脫屑，無水皰、膿皰、糜爛及滲出（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒血清快速反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapid plasma reaction，RPR）陽性，滴度1:64，梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（treponema pallidum haemagglutination assay，TPHA）陽性，熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（ fl uorescent treponema antibody absorption test，F(xiàn)TA-ABS）陽性，人類免疫缺陷病毒（human immunode fi ciency virus，HIV）抗體初篩試驗(yàn)（-）。診斷：二期梅毒。治療：潑尼松10 mg每日2次口服，共3 d；從口服第2天起，給予芐星青霉素粉針劑240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。療程結(jié)束后復(fù)診，患者顏面、軀干、四肢斑疹和結(jié)節(jié)較前萎縮，變平，無新發(fā)皮損（圖2）。掌跖暗紅斑基本消退，留有色素沉著。3個月后復(fù)查RPR滴度降至1:8，結(jié)節(jié)萎縮變平，留淡紅色沉著斑。為更徹底治療防止復(fù)發(fā)，再次予芐星青霉素粉針240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次治療。截止發(fā)稿時止，復(fù)查RPR下降至1:2，皮損無復(fù)發(fā)。

討論

梅毒是皮膚性病科常見性病之一，其臨床表現(xiàn)主要包括一期梅毒硬下疳，二期梅毒疹，三期以神經(jīng)梅毒和心血管梅毒為主。目前三期梅毒已經(jīng)很少見。臨床上二期梅毒最常見，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中以玫瑰疹最常見，掌趾部梅毒疹最具特征性。其次常見表現(xiàn)有丘疹、斑丘疹和丘疹鱗屑性損害，其他少見損害有結(jié)節(jié)樣、銀屑病樣、膿皰型、環(huán)狀、濕疹樣，或表現(xiàn)為脫發(fā)、甲病變、口腔黏膜斑等，如果不仔細(xì)檢查、詢問病史很可能漏診或誤診[1]。結(jié)節(jié)性二期梅毒疹原本相對少見。近年來國外不斷有結(jié)節(jié)性二期梅毒疹報(bào)道[2-5]，國內(nèi)也有類似報(bào)道[1,6,7]。

結(jié)節(jié)性梅毒疹初期表現(xiàn)不典型，沒有明顯瘙癢不適癥狀，臨床易漏診或以其他疾病處理，如皮膚淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核、麻風(fēng)和深部真菌病等，因此臨床上需要仔細(xì)全面體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。梅毒潛伏期一般在6周～6個月，本例患者半年前曾有非婚性接觸史，否認(rèn)外生殖器部位出現(xiàn)過無痛性潰瘍。本次就診前2個月，頭面部及軀干出現(xiàn)紅斑、丘疹，按濕疹治療無效，未作相關(guān)檢查，皮損逐漸進(jìn)展并蔓延；就診前1個月已出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)樣皮損。因此，筆者考慮本例患者屬于二期初發(fā)梅毒疹的少見臨床類型——結(jié)節(jié)性梅毒疹。由于患者起病初期皮損形態(tài)不典型，未仔細(xì)詢問病史和相關(guān)輔助檢查，極易誤診。在治療上，結(jié)節(jié)性二期梅毒疹與普通二期梅毒基本相同，治療時間應(yīng)適當(dāng)延長，必要時予復(fù)治，以求治療更徹底。

圖2 二期梅毒患者治療后皮損變化

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] 姚學(xué)群, 唐勇. 泛發(fā)性結(jié)節(jié)性二期梅毒1例 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,2015, 29(5):495-496.

[2] Liu J, Ma D. Disseminated nodular and granulomatous secondary syphilis [J]. J Dermatol, 2014, 41(7):650-651.

[3] Müller-Wiefel AS, Reifenberger J, Bruch-Gerharz D, et al. Nodular granuloma of the lip. An unusual manifestation of secondary syphilis [J].Hautarzt, 2013, 64(10):722-724.

[4] Glatz M, Achermann Y, Kerl K, et al. Nodular secondary syphilis in a woman [J]. BMJ Case Rep, 2013, 2013: bcr2013009130.

[5] Bittencourt Mde J, Brito AC, Nascimento BA, et al. Nodular tertiary syphilis in an immunocompetent patient [J]. An Bras Dermatol, 2016,91(4): 528-530.

[6] 楊海瓊, 王紅梅, 李明鑫, 等. 局限于頭面部二期梅毒疹1例 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2012, 28(10):738.

[7] 姜峰, 侯志宏. 以鼻部結(jié)節(jié)及鼻腔扁平濕疣為體征的梅毒1例 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2013, 27(7):696.