潘卓　賈月偉

[提要] 為了更好地推進(jìn)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革進(jìn)程，本文對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化理論和實(shí)踐研究比較分析，得出相應(yīng)啟示，并提出推進(jìn)戶籍改革、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)的建議，以推動(dòng)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；對(duì)策

基金項(xiàng)目：2016年度河北省人力資源和社會(huì)保障課題：“河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革研究”成果（JRS-2016-2022）

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年3月2日

2015年12月21日，河北省人民政府辦公廳印發(fā)《河北省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革試點(diǎn)工作方案》，在全省啟動(dòng)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合和管理體制改革工作。邢臺(tái)市在全市范圍擴(kuò)大改革試點(diǎn)，其他市選擇2～3個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展試點(diǎn)，這為在全省全面推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化積累了經(jīng)驗(yàn)。2016年5月12日，河北省政府出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》指出，2017年河北省將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合工作將在2016年內(nèi)全面完成。屆時(shí)，無(wú)論城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶籍居民都可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，看病、報(bào)銷將不再分城里人還是鄉(xiāng)下人。為了更好地推進(jìn)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革進(jìn)程，本文基于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的理論和實(shí)踐研究和典型模式的比較分析，得出相應(yīng)的啟示，并提出推動(dòng)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的對(duì)策建議。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化研究

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化理論研究。有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的理論研究，劉繼同首次提出“一個(gè)制度，多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革思路，指明以“一個(gè)制度，多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。周壽祺認(rèn)為實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)保制度“銜接”的途徑，不外乎“壓高就低”或“托低就高”，前者政治風(fēng)險(xiǎn)大，違背“福利不可逆”的定律，后者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大，能否成功取決于人群對(duì)健康投資的意識(shí)和致富能力。周壽祺認(rèn)為宜采取“托低就高”策略整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。任苒闡述了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的內(nèi)涵，并提出現(xiàn)階段進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度設(shè)計(jì)和改革并不意味著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無(wú)差別，而是應(yīng)該在制度設(shè)計(jì)和政策制定上盡量減少和縮小差別。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化實(shí)踐研究。各地關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的制度創(chuàng)新和實(shí)踐模式探索日益增多。田文華總結(jié)了上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)。仇雨臨研究了河南舞鋼市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療三種主體制度的整合和銜接辦法，并稱贊“全覆蓋、無(wú)縫隙”的舞鋼模式為全民醫(yī)保的破冰之舉。付曉光分析了江蘇省和浙江省在處理新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過(guò)程中，主要解決交叉人群?jiǎn)栴}，一是自主選擇，但不能重復(fù)參合；二是按居住地劃定覆蓋人群。此外，根據(jù)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展程度高低，適時(shí)推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化典型模式分析

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化典型模式比較。為了消除多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)的弊端，各級(jí)地方政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)因地制宜地進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革的嘗試。如表1所示，本文分別從參保對(duì)象、籌資情況、補(bǔ)償情況和成功經(jīng)驗(yàn)四個(gè)方面對(duì)典型實(shí)踐模式的梳理和比較，希望可以總結(jié)一些有益的經(jīng)驗(yàn)和共性，更好地推動(dòng)河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革。（表1）

（二）啟示。通過(guò)對(duì)嘉興、成都、重慶三地城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐的分析，本文得到以下啟示：

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革進(jìn)程與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。較高的居民收入可保證醫(yī)保費(fèi)用繳納的持續(xù)性，政府也可以有較強(qiáng)的財(cái)政承受能力保證居民醫(yī)保補(bǔ)助水平。

2、當(dāng)?shù)卣恼我庠甘峭苿?dòng)制度建設(shè)的重要條件。重慶和成都受惠于國(guó)家整體戰(zhàn)略規(guī)劃，中央政府的政策支持和財(cái)政支持推動(dòng)了兩地的城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

3、完善的制度設(shè)計(jì)有利于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的全面推進(jìn)。如三地都?xì)w并了單一的管理部門(mén)，強(qiáng)化了管理職能，有利于制度高效運(yùn)行。

三、推動(dòng)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化對(duì)策建議

在《意見(jiàn)》中，河北省政府認(rèn)真落實(shí)中央和省委全面深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革的決策部署，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合河北省實(shí)際，提出總體目標(biāo)，2017年執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、異地就醫(yī)、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，并從基本原則、整合政策和工作內(nèi)容、提高服務(wù)效能和組織實(shí)施四個(gè)方面提出要求和方案。為了更好地實(shí)現(xiàn)《意見(jiàn)》中提出的總體目標(biāo)，本文認(rèn)為除了《意見(jiàn)》中提出的要求和方案外，還應(yīng)從以下三個(gè)方面入手，加快推進(jìn)河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化進(jìn)程。

（一）加快推進(jìn)河北省戶籍改革，逐步取消農(nóng)業(yè)戶口。當(dāng)前，河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，是以戶籍制度為依托，將城市居民和農(nóng)村居民通過(guò)行政手段分開(kāi)。城鄉(xiāng)居民之間的流動(dòng)，特別是農(nóng)村居民若想享受城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必須跨越戶籍門(mén)檻。因此，要想實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度向一體化轉(zhuǎn)變，縮小二者在保險(xiǎn)待遇、籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)貼方面的差距，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平公正，應(yīng)當(dāng)打破戶籍制度的限制。河北省政府出臺(tái)《關(guān)于加快城市化進(jìn)程的意見(jiàn)》，河北計(jì)劃2020年城鎮(zhèn)人口要占全部人口的60%，為達(dá)到這一目標(biāo)，河北省放寬城市落戶條件。同時(shí)，河北省可以逐步取消農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口性質(zhì)區(qū)分，統(tǒng)一登記為居民戶口，改變以往農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口在醫(yī)療、教育、保險(xiǎn)、教育、租房等方面的權(quán)益。

（二）加快河北省城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。加快河北省城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，增強(qiáng)農(nóng)民參與醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)能力，才能真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的實(shí)質(zhì)性公平。農(nóng)民參與醫(yī)保享受的待遇水平低是受到了自身收入水平的限制，只有農(nóng)民的收入實(shí)實(shí)在在地提高了，達(dá)到了城市居民的收入水平時(shí)，才能自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)保障。因此，河北省政府應(yīng)增加對(duì)農(nóng)業(yè)、農(nóng)村的資金投入，保證對(duì)農(nóng)業(yè)、農(nóng)村公共投資的數(shù)量和份額，促進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力向非農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移，發(fā)展農(nóng)村第二、第三產(chǎn)業(yè)，尋求農(nóng)民出外就業(yè)機(jī)會(huì)，在實(shí)現(xiàn)農(nóng)民增收的同時(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民科學(xué)經(jīng)濟(jì)地再投資，提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平。

（三）優(yōu)化河北省財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化。應(yīng)優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，確保財(cái)政用于醫(yī)療保障資金來(lái)源的穩(wěn)定性和避免受到其他政策措施的干擾。河北省政府必須通過(guò)有效的手段保障城鄉(xiāng)居民都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其服務(wù)，如提高政府的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等。專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付必須目標(biāo)明確，把體現(xiàn)公平性和提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付作為重點(diǎn)內(nèi)容，使用方向可向農(nóng)村傾斜。同時(shí)，政府的財(cái)政實(shí)力有限，單獨(dú)靠政府實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)一體化還有困難，所以河北省需拓寬資金籌資渠道，如引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許社會(huì)資本投入醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在解決醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源配置不合理中的作用。

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