原學(xué)軍，許巍，盧榮輝，陳楓

(解放軍254醫(yī)院骨科，天津 300142)

關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折療效分析

原學(xué)軍，許巍，盧榮輝，陳楓

(解放軍254醫(yī)院骨科，天津 300142)

目的 探討關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon的骨折臨床療效。方法 對15例(16踝)Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者手術(shù)進行回顧性分析。開放性骨折一期清創(chuàng)延期手術(shù)，閉合性骨折均延期手術(shù)，腓骨骨折均采用解剖鋼板或重建鋼板固定，脛骨遠(yuǎn)端骨折采用關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位“L”型解剖鋼板或有限螺釘內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)側(cè)單臂超關(guān)節(jié)骨外固定架固定。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時間6 ～18個月，平均10個月。按照Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)12例(1例為雙踝)，良3例，均獲骨性愈合，無關(guān)節(jié)面二次塌陷、肢體短縮，踝關(guān)節(jié)功能良好。平均愈合時間3.5月，1例開放性骨折術(shù)后傷口脂肪液化感染，經(jīng)換藥愈合，無皮緣壞死、鋼板外露。結(jié)論 關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，最大限度減少了軟組織、骨骼血運破壞，避免了關(guān)節(jié)囊的進一步損傷，骨折復(fù)位良好，固定可靠，切口并發(fā)癥少，為踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供了堅實的基礎(chǔ)，具有獨特的應(yīng)用價值。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)囊；復(fù)位

Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端的高能量損傷，損傷機制為軸向和軸向扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面骨折，Rüedi-Allg?wer分型[1]已為業(yè)界廣泛接受，其中Ⅲ型骨折常為粉碎性，伴關(guān)節(jié)面的壓縮、腓骨骨折[2]，常合并嚴(yán)重軟組織損傷，加之踝關(guān)節(jié)周圍軟組織主要為肌腱韌帶等解剖結(jié)構(gòu)特點，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。筆者自2011年3月至2015年5月采用關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折15例(16踝)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男12例，女2例；年齡24～50歲，平均40.4歲。閉合性骨折12例(1例為雙踝)，開放性骨折3例。致傷原因：交通事故傷6例，墜落傷7例(8踝)，重物砸傷2例。合并踝關(guān)節(jié)脫位6例，腓骨骨折15例(1例為雙踝)，1例雙踝合并左側(cè)股骨、骶骨左側(cè)塊骨折，無合并胸腹及顱腦損傷患者。開放性骨折一期清創(chuàng)關(guān)閉傷口石膏外固定，延期手術(shù)，閉合性骨折石膏固定或跟骨骨牽引均延期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者全身情況選擇硬膜外或全麻，平臥位，大腿氣囊止血帶。手術(shù)步驟：a)后外側(cè)切口暴露，注意保護腓淺神經(jīng)，腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板或重建鋼板解剖復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)肢體的長度及外踝、距骨的解剖結(jié)構(gòu)；b)踝前正中切口顯露，注意保護脛骨前肌腱腱鞘的完整，不切開踝前關(guān)節(jié)囊，如有內(nèi)踝骨折，將切口遠(yuǎn)端弧向延長深筋膜下暴露內(nèi)踝，解剖復(fù)位內(nèi)踝克氏針臨時固定，保護與關(guān)節(jié)囊及下脛腓前韌帶的聯(lián)系翻開Chaput骨塊，可直視并依照距骨穹窿頂復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，經(jīng)此骨窗用骨鉤或打入克氏針自髓腔內(nèi)向后下頂壓復(fù)位Volkman骨塊。于下脛腓關(guān)節(jié)上方經(jīng)脛骨干骺端骨折線可直視干骺端骨折復(fù)位及內(nèi)固定螺釘打入方向，骨缺損區(qū)同種異體骨填充，復(fù)位Chaput骨塊，克氏針臨時固定，C型臂透視評估關(guān)節(jié)面復(fù)位后匹配情況及下肢力線，Volkman骨塊殘留移位可于外踝基底部后外側(cè)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重的部分Ⅲ型骨折“L”型鋼板或“三葉草”鋼板固定，粉碎嚴(yán)重的輔以松質(zhì)骨螺釘或小空螺釘固定碎骨塊。

對部分重度開放性或閉合性關(guān)節(jié)面粉碎塌陷嚴(yán)重的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型骨折，在復(fù)位固定腓骨后，踝前正中切口暴露，先于內(nèi)側(cè)按步驟安裝單臂超關(guān)節(jié)骨外固定架，遠(yuǎn)端2枚固定螺釘分別固定于距骨、跟骨，近端2枚螺釘固定于脛骨，適度撐開加大骨折間隙，通過骨外固定架關(guān)節(jié)調(diào)整下肢力線，通過破損關(guān)節(jié)囊直視復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，根據(jù)C型臂透視評估結(jié)果，再按照內(nèi)踝-Volkman骨塊-關(guān)節(jié)面骨塊-Chaput骨塊順序復(fù)位固定骨折，多枚松質(zhì)骨或小空螺釘簡單固定。

術(shù)畢高壓脈沖沖洗，仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶，關(guān)節(jié)囊外放置引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抬高患肢、冰敷消腫，注意骨外固定架針孔的護理。所有患者術(shù)后即開始足趾及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鋼板固定患者術(shù)部腫脹明顯減輕，7～10 d后開始恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，單臂骨外固定架固定患者術(shù)后3～4周開始踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪6～18個月，平均10個月。按照Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)12例(1例為雙踝)，良3例，均獲骨性愈合，無關(guān)節(jié)面二次塌陷、肢體短縮，踝關(guān)節(jié)功能良好。平均愈合時間3.5個月，1例開放性骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后傷口脂肪液化感染，經(jīng)換藥愈合，無皮緣壞死、鋼板外露。Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)12踝，良3踝，優(yōu)良率為93.75%。

圖1 手術(shù)暴露示意圖

3 討 論

Pilon骨折的損傷機制是高能量軸向和軸向扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面骨折，Barei等[3]報道腓骨骨折提示損傷嚴(yán)重的征象。本組15例(16踝)患者均伴有腓骨骨折與文獻報道一致，本組6例病例還發(fā)現(xiàn)，腓骨多段骨折、高位骨折、骨折成角移位明顯患者，常伴踝關(guān)節(jié)脫位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎壓縮程度重。

俞光榮等[4]報道手術(shù)治療恢復(fù)Pilon骨折塌陷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)已達成共識?，F(xiàn)代“三柱理論”根據(jù)X線片分型，外側(cè)柱為腓骨和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)1/3，包括腓骨、脛腓前韌帶、chaput結(jié)節(jié)、脛腓后下韌帶、骨間韌帶，中柱為脛骨中1/3，內(nèi)側(cè)柱為內(nèi)踝。外側(cè)柱尤其是腓骨的重建受到高度重視[5]。除考慮手術(shù)時機、軟組織損傷程度恢復(fù)等基本情況外，三維CT對于評估骨折嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)面骨塊移位情況，對于手術(shù)計劃的制定并指導(dǎo)手術(shù)順利完成具有極其重要的作用。Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折手術(shù)要求高質(zhì)量的復(fù)位、可靠的固定，減少骨骼血運及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進一步破壞，避免術(shù)后因軟組織張力高而導(dǎo)致傷口感染裂開、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥，能夠早期活動關(guān)節(jié)功能等，手術(shù)治療核心是高質(zhì)量的骨折復(fù)位固定，這是關(guān)節(jié)功能康復(fù)的前提條件。鑒于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織解剖特點：覆蓋骨骼的軟組織厚度前側(cè)相對薄，主要為韌帶、肌腱等組織，無肌肉組織覆蓋，后側(cè)軟組織相對較厚，外側(cè)有腓骨阻擋，內(nèi)側(cè)有重要的血管神經(jīng)。這就要求手術(shù)切口清晰暴露并減小手術(shù)創(chuàng)傷及對關(guān)節(jié)的干擾。文獻報道[6]傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路切口裂開感染發(fā)生率高達55%，楊立輝等[7]采用前正中切口暴露結(jié)合“L”型鋼板固定治療18例Rüedi-Allg?wer Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折效果良好，解剖復(fù)位14例(占比77.8%)，切口一期愈合率88.9%，按Mazur評分踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良16例(占比88.9%)。

筆者對于Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折骨骼粉碎重，踝關(guān)節(jié)囊及踝周圍韌帶損傷相對較輕的特點，先固定腓骨恢復(fù)肢體長度，脛骨遠(yuǎn)端骨折均選踝前正中切口暴露，關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位固定。該切口入路解剖結(jié)構(gòu)簡單，僅涉及踝前關(guān)節(jié)囊，可避開踝內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)關(guān)節(jié)囊及重要血管神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，向內(nèi)外側(cè)牽開軟組織可暴露除腓骨的外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及中柱，視野清晰。完整無損的關(guān)節(jié)囊是關(guān)節(jié)的重要組成部分，作用包括：a)密封的環(huán)境維持關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，保障關(guān)節(jié)正常功能的完成；b)關(guān)節(jié)囊周圍的血管是供應(yīng)構(gòu)成關(guān)節(jié)骨端結(jié)構(gòu)的重要血供來源；c)避免手術(shù)后淺層組織的滲血、滲液進入關(guān)節(jié)囊加重關(guān)節(jié)纖維黏連；d)構(gòu)成手術(shù)后淺層組織炎癥向關(guān)節(jié)內(nèi)蔓延的重要屏障；e)有利于協(xié)助骨折復(fù)位等，關(guān)節(jié)囊受損后可能出現(xiàn)的后果可想而知。本組病例術(shù)中除原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致踝前關(guān)節(jié)囊破裂外，暴露中柱不切開關(guān)節(jié)囊(見圖1)，保護踝前關(guān)節(jié)囊及下脛腓前韌帶脛骨止點的完整，向外翻開Chaput骨塊顯露關(guān)節(jié)面骨折塊，骨鉤或打入克氏針自髓腔內(nèi)向后下頂壓復(fù)位Volkman骨塊，Volkman骨塊殘留移位可于外踝基底部后外側(cè)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，依次復(fù)位內(nèi)踝-Volkman骨塊-關(guān)節(jié)面骨塊-Chaput骨塊，有限剝離骨膜經(jīng)骨折線復(fù)位干骺端骨折，C型臂透視評估下肢力線及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后匹配情況，對Rüedi-Allg?wer Ⅲ型關(guān)節(jié)面壓縮不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面骨塊結(jié)構(gòu)較完整的病例筆者選擇“L”型鋼板或三葉草鋼板輔以松質(zhì)骨或小空螺釘固定，“L”型解剖鎖定鋼板獨特的排釘技術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面具有良好的支撐作用，防止關(guān)節(jié)面的再次塌陷，低切跡的螺釘及鋼板邊緣使之對脛前肌腱磨損降到最低已獲得認(rèn)可[8]，但對于中柱骨折粉碎嚴(yán)重的無法用“L”型鋼板固定的病例選用“三葉草”鋼板固定。對開放性、關(guān)節(jié)面粉碎壓縮嚴(yán)重的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型骨折不適宜鋼板固定的病例，筆者選擇有限螺釘內(nèi)固定結(jié)合單臂超關(guān)節(jié)骨外固定架固定，骨外固定架可有效對抗踝關(guān)節(jié)周圍肌力及關(guān)節(jié)囊韌帶的張力，獲得持續(xù)的牽引，避免關(guān)節(jié)面的二次塌陷，同時減少骨骼表面內(nèi)置物存留，進而減少內(nèi)置物容積，較大程度減少導(dǎo)致軟組織張力高的醫(yī)源性因素，其次有利于防止關(guān)節(jié)囊的攣縮。創(chuàng)傷反應(yīng)消退，傷口愈合后可及早松開骨外固定架，開始踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

本組15例(16踝)患者采用關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位固定Rüedi-Allg?wer Ⅲ型骨折，無切口皮緣壞死、鋼板外露，骨折解剖復(fù)位13踝(占比為81.25%)，切口一期愈合15踝(占比為93.75%)，按Mazur評分評價踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良15踝(占比為93.75%)，效果良好，具有獨特的臨床應(yīng)用價值。

影響Pilong骨折臨床療效的相關(guān)因素較多，由于條件限制，筆者的研究為回顧性研究且樣本量小，對有些問題的認(rèn)識存在缺陷、不足，今后的臨床工作中會在擴大樣本量的同時繼續(xù)進一步研究影響療效的相關(guān)因素。

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荊玉峰(1971- )，男，副主任醫(yī)師，青島大學(xué)醫(yī)療集團莒縣醫(yī)院骨科，276500。

1008-5572(2017)03-0267-03

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2016-05-31

原學(xué)軍，許巍，盧榮輝，等.關(guān)節(jié)囊外經(jīng)骨折線復(fù)位Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：267-269.