岑景盛，涂澤松，李寧，李浩威，羅漢文

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位

岑景盛，涂澤松，李寧，李浩威，羅漢文*

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

目的 探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法 收治Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者共85例，鉤鋼板組50例，其中男36例，女14例；年齡21～58歲，平均36.3歲；實施鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。聯(lián)合錨釘組35例，其中男27例，女8例；年齡23～55歲，平均35.7歲；采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復喙鎖韌帶治療。結(jié)果 參照Karlsson評價標準，鉤鋼板組50例患者中優(yōu)18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；聯(lián)合錨釘組35例患者中優(yōu)16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。兩組療效優(yōu)良率對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肩部外側(cè)疼痛情況：鉤鋼板組13例(26.0%)，聯(lián)合錨釘組5例(14.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內(nèi)固定拆除后鉤鋼板組出現(xiàn)不同程度肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)7例(14.0%)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復發(fā)(P<0.05)。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關節(jié)脫位，復位良好、固定牢靠，利于肩關節(jié)早期功能鍛煉，在鋼板拆除后能有效避免脫位復發(fā)，臨床效果滿意。

肩鎖關節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；帶線錨釘；喙鎖韌帶

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上常見的肩部損傷，多由直接暴力所致，約占全身關節(jié)脫位的4.4%[1]。對于Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，因存在關節(jié)囊損傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂，保守治療難以達到穩(wěn)定肩鎖關節(jié)的目的，目前多主張采用手術方法治療[2]。我科對自2011年1月至2014年10月收治的85例肩鎖關節(jié)脫位患者，分別進行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療及鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復喙鎖韌帶治療，并比較兩者療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治的85例Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者均為急性閉合損傷，受傷至手術時間為3～7 d。按治療方法不同分為兩組：鉤鋼板組實施鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，共50例，其中男36例，女14例；年齡21～58歲，平均36.3歲；左側(cè)28例，右側(cè)22例。聯(lián)合錨釘組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復喙鎖韌帶治療，共35例，其中男27例，女8例；年齡23～55歲，平均35.7歲；左側(cè)20例，右側(cè)15例。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 鉤鋼板組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩后方墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿鎖骨外1/3至肩峰行弧形切口，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)，清理關節(jié)內(nèi)淤血塊及軟骨盤碎片，選擇適合長度的鎖骨鉤鋼板，必要時預彎，鋼板鉤端緊貼肩峰下緣，插入肩鎖關節(jié)下后方，鎖骨鉤鋼板下壓至鎖骨上緣，復位肩鎖關節(jié)，擰入螺釘固定鋼板于鎖骨上。聯(lián)合錨釘組手術體位、麻醉方式、切口、鋼板置入同鉤鋼板組，然后顯露喙突，在喙突上緣至鎖骨下緣間鈍性分離，探查見喙鎖韌帶完全斷裂，斷面不齊，部分斷端回縮。用克氏針在喙突基底部骨質(zhì)鉆孔，攻絲螺紋后，擰入Depuy Mitek 4.5 mm可吸收帶線錨釘1枚，將釘尾編織線穿過空針后縫合修補喙鎖韌帶斷端，打結(jié)收緊，檢查韌帶張力適中。沖洗術野，逐層縫合。

1.3 術后處理 兩組術后常規(guī)應用抗生素48 h。三角巾懸吊患肢前臂3周，3 d后開始肩關節(jié)被動功能鍛煉，2周后肩關節(jié)主動各方向循序漸進活動，特別是外展、上舉活動。術后第1、3、6個月門診復查，以后每隔半年隨訪1次。

1.4 療效評價 臨床療效評價參考Karlsson標準[3]，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關節(jié)活動自如，X線檢查示肩鎖關節(jié)間隙小于等于4 mm；良：肩部無痛或微痛，上肢肌力大于等于4級，肩關節(jié)輕度活動受限，X線檢查示肩鎖關節(jié)間隙小于等于7 mm；差：肩痛或夜間痛，肌力小于等于3級，肩關節(jié)活動受限，X線檢查肩鎖關節(jié)間隙大于等于8 mm。并對術后并發(fā)癥情況作詳細記錄。

2 結(jié) 果

所有患者術后均獲隨訪，時間6～24個月，平均13.5個月。術后復查X線肩鎖關節(jié)復位良好，肩鎖關節(jié)和喙鎖間隙正常。鉤鋼板組和聯(lián)合錨釘組平均手術時間分別為(48.2±9.2)min和(56.1±10.1)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組出血量分別為(53±3)mL和(54±3)mL，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。參照Karlsson評價標準，鉤鋼板組50例患者中優(yōu)18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；聯(lián)合錨釘組35例患者中優(yōu)16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。兩組療效優(yōu)良率對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本組患者切口均一期愈合，無感染出現(xiàn)，無鋼板螺釘松動、脫鉤等情況。肩部外側(cè)疼痛情況：鉤鋼板組13例(26.0%)，聯(lián)合錨釘組5例(14.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者均在術后9個月左右接受鎖骨鉤鋼板拆除術，其中鉤鋼板組7例(14.0%)出現(xiàn)不同程度肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復發(fā)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為36歲男性患者，車禍致右肩鎖關節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型)，采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復喙鎖韌帶治療，術后右肩鎖關節(jié)復位滿意，固定穩(wěn)固。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示右肩鎖關節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型) 圖2 術后X線片示右肩鎖關節(jié)復位滿意，固定穩(wěn)固 圖3 術中置入鎖骨鉤鋼板后，應用帶線錨釘修復喙鎖韌帶

3 討 論

肩鎖關節(jié)是鎖骨遠端和肩峰構成的微動關節(jié)，其穩(wěn)定性由關節(jié)囊與加厚部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌、斜方肌的腱性附著部分共同組成的動力結(jié)構維持[4]。研究[5]認為，喙鎖韌帶可獨立對抗肩鎖關節(jié)75%的壓應力，對肩胛帶的靜態(tài)穩(wěn)定及動力學平衡非常重要。喙鎖韌帶起自喙突，向后上伸展，止于鎖骨下緣，作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，限制鎖骨向上和前后移動，并協(xié)助鎖骨旋轉(zhuǎn)。當自上而下的暴力直接作用于肩峰，肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定裝置遭到破壞，一旦喙鎖韌帶完全斷裂，在胸鎖乳突肌的持續(xù)作用力下，鎖骨向后上方移位，肩鎖關節(jié)完全脫位，形成Tossy Ⅲ型損傷。由于垂直方向的不穩(wěn)定，保守治療難以維持關節(jié)復位，在較大張力存在的環(huán)境下，勢必影響喙鎖韌帶的修復愈合，容易導致脫位復發(fā)。因此，手術治療是恢復肩鎖關節(jié)正常解剖關系的唯一途徑。

肩鎖關節(jié)脫位的傳統(tǒng)內(nèi)固定方式包括克氏針、張力帶、螺釘?shù)?，由于肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)，固定后容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂等情況。而鉤鋼板的設計更符合肩鎖關節(jié)局部的解剖特點和生理特性，其治療原理為通過固定于鎖骨遠端的鋼板部分與肩峰后下方的鉤部分之間的杠桿作用，在肩鎖關節(jié)周圍形成持久穩(wěn)定壓力，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織修復提供一個無張力環(huán)境，并允許肩鎖關節(jié)微動，可早期進行功能鍛煉[6]。鉤鋼板治療具有手術時間短、操作簡便等優(yōu)點，同時肩鎖關節(jié)復位后喙鎖韌帶斷端可自然靠近，形成瘢痕組織得到較牢固的修復，因此術中不一定需要修復喙鎖韌帶[7]。本研究中，鉤鋼板組手術時間更短，平均(48.2±9.2)min，與聯(lián)合錨釘組比較差異有統(tǒng)計學意義，同時鉤鋼板組治療優(yōu)良率達88.0%。該方法缺點是鋼板鉤端侵占肩峰下的空間，尤其在肩關節(jié)內(nèi)旋合并90°外展時，肩峰下間隙最小，不停地在肩峰下摩擦導致滑囊形成、炎性介質(zhì)堆積等，產(chǎn)生異物感及疼痛感，從而限制肩關節(jié)活動。在鉤鋼板組和聯(lián)合錨釘組中，均發(fā)現(xiàn)有肩峰下撞擊導致局部疼痛的病例，其中，鉤鋼板組6例、聯(lián)合錨釘組2例患者術后出現(xiàn)肩關節(jié)活動時疼痛明顯，上肢外展上舉活動均小于90°，拆除鋼板后癥狀消失。

鑒于喙鎖韌帶對肩關節(jié)穩(wěn)定及功能的重要意義，最近研究多傾向于修復或重建損傷的喙鎖韌帶。生物力學實驗顯示[8]，單純應用鎖骨鉤鋼板固定而未行喙鎖韌帶修復，韌帶斷端存在間隙時，其瘢痕連接的張力強度僅有正常韌帶的35%，去除鋼板后通過瘢痕修復的韌帶尚不足以對抗胸鎖乳突肌的力量，因此肩鎖關節(jié)再脫位發(fā)生率較高。已有學者報道[9]，應用帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位取得滿意效果，該方法屬彈性固定，符合人體生物力學要求，并不干擾肩關節(jié)活動，且手術創(chuàng)傷小，錨釘組織相容性好，無需二次取出。但對于帶線錨釘能否起到堅強固定作用尚存爭議。雖有研究指出錨釘?shù)膯蜗蚶炷芰?、應變位移幅度、破壞斷裂能量均超過正常喙鎖韌帶，然而術后出現(xiàn)錨釘脫出導致脫位復發(fā)、需行翻修手術的病例仍有報道[10]，因此該法不建議用于骨質(zhì)疏松患者。同時術后患肢懸吊制動時間較長，也不利于肩關節(jié)功能恢復。

本研究使用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關節(jié)脫位，有效彌補兩者不足，通過鋼板的堅強固定維持肩鎖關節(jié)復位，利于早期功能鍛煉，同時應用錨釘加強修補喙鎖韌帶，避免了內(nèi)固定拆除后脫位復發(fā)的風險。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，在取出內(nèi)固定后，鉤鋼板組出現(xiàn)不同程度肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)7例(14.0%)，聯(lián)合錨釘組未見脫位復發(fā)，兩者差異有統(tǒng)計學意義。使用帶線錨釘修復喙鎖韌帶的優(yōu)勢在于：a)利用錨線縫合減少韌帶殘端間隙，利于韌帶修復愈合；b)錨線為由編織聚酯組成的不可吸收縫線，強度大于普通縫合；c)能夠簡便完成韌帶-骨接觸縫合固定，達到等長重建的目的；d)釘體為可吸收材料，組織相容性好，無需二次取出。通過對比還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合錨釘組術后肩部外側(cè)疼痛發(fā)生率(14.3%)較對照組(26.0%)低，筆者認為原因是通過錨釘修復加強韌帶后，可起到局部減張作用，在一定程度上減輕鋼板鉤端與肩峰端摩擦，從而減少肩痛的發(fā)生。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關節(jié)脫位，復位良好、固定牢靠，利于肩關節(jié)早期功能鍛煉，同時應用帶線錨釘修復喙鎖韌帶，在鋼板拆除后能有效避免脫位復發(fā)，臨床效果滿意。

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2016-05-31

*本文通訊作者：羅漢文

岑景盛，涂澤松，李寧，等.鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：282-284.