范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，遼寧 盤錦 124000)

護理園地

快速康復護理在老年人工股骨頭置換術后的應用效果

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖*

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，遼寧 盤錦 124000)

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]，包括股骨頸和股骨粗隆間骨折。老年人的髖部骨折常因處置不當，只有30%的患者能恢復到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。以往曾對髖部骨折行保守治療，但由于臥床時間長易造成危及生命的并發(fā)癥[2]，故若無絕對手術禁忌證，老年髖部骨折當前治療的基本原則是手術治療，其中人工股骨頭置換術是一種快速有效恢復關節(jié)功能和行走能力的方法[3]。實施快速康復外科措施是保證和鞏固手術效果，加速患者康復的重要部分[4]。作者選擇2015 年1 月至2015 年12 月收治40例采用人工股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者，并在圍手術期實施快速康復外科護理措施，取得良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組老年股骨頸骨折患者40例；男22 例，女18 例；年齡75～92歲，平均(79.3±4.0)歲。納入標準：a)年齡大于75歲者；b)受傷前肢體活動能力正常；c)骨折類型按AO分型為31-B1、B2、B3型；d)閉合性骨折。排除標準：a)合并其他臟器損傷；b)合并其他部位骨折；c)患髖有急性感染性關節(jié)疾?。籨)未能控制的高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肝腎功能嚴重異常及精神障礙者；e)隨訪資料不完整。所有患者均采用雙動頭骨水泥股骨柄假體固定。

1.2 快速康復護理措施實施方法 a)術前宣教。術前通過良好的溝通，取得患者及家屬的積極合作；同時緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心。b)飲食管理。麻醉前 6 h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)，麻醉前 4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清亮液體；對于采用全身麻醉者，清醒后若無惡心、嘔吐反應，可先進飲再進食；對于采用聯(lián)合阻滯麻醉者，返病房后可進飲和進食。 c)鎮(zhèn)痛和睡眠管理。通過宣教疏導，加強病房秩序管理，營造安靜環(huán)境，配合行為療法，大都可以改善睡眠質(zhì)量。必要時口服塞來昔布膠囊聯(lián)合阿普唑侖，我們認為這適用于整個圍手術期。術中關閉切口時，關節(jié)囊和切口周圍皮膚給予“雞尾酒(我們采用利多卡因200 mg+甲磺酸羅哌卡因89.4 mg)”鎮(zhèn)痛。術后即刻給予切口周圍冰敷4 h，使用自控式鎮(zhèn)痛泵。d)優(yōu)化二便管理。術前練習床上排尿排便，若無禁忌證手術前天晚上常規(guī)給予灌腸?；颊哌M入手術室前排尿1次，術中不給予留置導尿。e)優(yōu)化引流管管理。術中常規(guī)放置引流管1枚，縫合闊筋膜后即夾閉引流管并開始計時，計時 2 h后再持續(xù)開放，12 h內(nèi)引流量小于50 mL即可拔除引流管，所有病例均在術后24 h內(nèi)拔除，所有病例均未采用負壓引流裝置。f)貧血管理。切開皮膚前10 min內(nèi)氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注完畢，術中仔細徹底止血，縫合闊筋膜后通過引流管向關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g(溶于50 mL 0.9%氯化鈉注射液中)并夾閉引流管2 h。g)預防脫位。術中所有患者均予縫合關節(jié)囊和重建外旋肌群，術后給予平臥、雙下肢外展中立位，側(cè)臥位時雙側(cè)大腿之間墊梯形枕。告知患者術后6周內(nèi)不可做過度屈曲髖關節(jié)(大于90°)、內(nèi)收內(nèi)旋的動作。h)預防靜脈血栓栓塞。這個過程貫穿于整個術前、術后乃至出院后。入院后即指導患者主動進行踝泵和股四頭肌收縮鍛煉，術后即刻指導患者主動進行屈髖屈膝練習和直腿抬高練習(與水平面成30°角，持續(xù)10秒鐘)[5]；若無禁忌證入院后即給予低分子肝素鈣(2 500 iμ，每日1次皮下注射)，術前12 h內(nèi)停用；無論全麻還是椎管內(nèi)麻醉，均在術后第1日晨6時皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素鈣，以后每晚7時皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素鈣。出院后囑其口服阿司匹林直至術后35 d。圍手術期適度補液，避免血液濃縮。i)康復鍛煉 術后即刻指導患者主動進行屈髖屈膝練習和直腿抬高練習(與水平面成30°角，持續(xù)10 s)；術后第2日坐位在床邊屈曲膝關節(jié)，術后第3日在助行器輔助下行走鍛煉，術后2 周，關節(jié)活動范圍大于90°以上開始練習上下樓梯、下蹲及協(xié)調(diào)步態(tài)。術后3個月左右開始實施肌肉強化訓練，循序漸進地增加關節(jié)的活動量。j)傷口護理。目前我們使用黏貼傷口敷料進行傷口護理，術后拔除引流管時更換1次，當引流管皮膚出口處滲出液滲透敷料時再給予更換1次，若無且敷料清潔無滲出則不必再更換，直至術后12 d拆線。

表1 手術前后Harris評分、ROM 、VAS評分比較

2 結(jié) 果

40例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均(11.6 ±2.9)個月。平均手術時間(58.6±8.0)min，術中出血量(69.8±12.8)mL，術后引流量(123.4±20.4)mL，下床時間(4.0±0.9)d，住院時間(8.8±2.0)d，引流管拔除時間(18.8±2.1)h。手術創(chuàng)傷小，失血量少，下床時間早，住院時間短，術后關節(jié)功能恢復良好，疼痛減輕。所有患者切口均為Ⅰ/甲級愈合，所有病例未發(fā)生感染、脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。人工股骨頭置換前后Harris評分及關節(jié)活動度明顯高于術前，而關節(jié)疼痛程度明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

當前，我國關節(jié)置換外科基礎理論和手術技術已日趨成熟，同時“生物-心理-社會”醫(yī)學模式已被廣泛認同，如何在達到預期手術效果的同時又能改善手術舒適度和滿意度，成為關節(jié)外科領域新的課題，即治療如何以“疾病”為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行?，努力提高手術安全性和患者滿意度。由此，最早由普通外科引入并取得成功實踐的“快速康復外科”概念近幾年在關節(jié)置換外科領域引起了極大反響和討論。快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用有循證醫(yī)學證據(jù)證明有效的圍術期處理措施，降低手術創(chuàng)傷的應激反應、減少并發(fā)癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[6-8]。參考國內(nèi)外相關文獻報告和指南共識，結(jié)合臨床工作實踐，我們也總結(jié)出一些老年人工股骨頭置換術后快速康復護理的具體措施，并取得了良好效果。我們認為快速康復護理的工作重點在于，在無相關禁忌證和不影響手術效果的前提下，盡量減少有創(chuàng)操作，減輕患者由相關措施造成的痛苦，改善患者圍手術期的舒適程度，以降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度。

國家衛(wèi)計委組織相關專家編寫的《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》中指出，當代關節(jié)置換領域的快速康復外科措施包括[9]：患者教育、營養(yǎng)支持、麻醉管理、微創(chuàng)操作理念、圍術期血液管理、預防感染、預防靜脈血栓栓塞、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案、睡眠管理、優(yōu)化止血帶應用、傷口管理、優(yōu)化尿管應用、預防術后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理。在臨床護理工作中上述措施貫穿整個圍手術期，只有在互相補充、互相協(xié)同的共同作用下，才能實現(xiàn)快速康復的目的，其前后序貫、密不可分、相輔相成；另外，老年人常常合并的基礎疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，在對這些疾病認識不足、風險評估不充分的情況下，如果盲目地實施快速康復措施，則會弄巧成拙，容易出現(xiàn)醫(yī)療不良事件。

老年人工股骨頭置換術后的快速康復護理，具有手術創(chuàng)傷小、失血量少、下床時間早、關節(jié)功能恢復快、疼痛減輕的優(yōu)勢。這個過程的核心是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)，是醫(yī)學人文關懷的具體實踐。醫(yī)療工作注重手術技術和效果，而護理工作則更關注患者的心理康復、疼痛消除、功能恢復，二者相互配合才能提高治療的舒適度和滿意度，減少并發(fā)癥，從而達到加速康復的目的。

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1008-5572(2017)03-0286-03

2016-10-12

范俊鳳(1975- )，女，副主任護師，遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，124000。

*本文通訊作者：畢巖

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，等.快速康復護理在老年人工股骨頭置換術后的應用效果[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：286-288.