賀欣，郝定均，吳起寧

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安 710054)

影響椎體后凸成形術(shù)后骨愈合的相關(guān)因素分析

賀欣，郝定均*，吳起寧

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安 710054)

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)后影響椎體骨愈合的相關(guān)因素。方法 對(duì)2011年1月至2012年1月580例行單節(jié)段PKP治療的OVCFs患者進(jìn)行回顧性分析，收集患者的流行病學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)資料，采用單因素和多因素兩種檢驗(yàn)方法分析影響患者骨愈合的因素。結(jié)果 580例患者中術(shù)后共29例(5%)出現(xiàn)骨延遲愈合，從551例椎體正常愈合組中選取29例患者，以性別和年齡為匹配條件與骨延遲愈合組中的患者進(jìn)行配對(duì)。多因素分析結(jié)果顯示患者術(shù)前低骨密度值(OR=0.114，95% CI：0.014～0.900)、存在椎體內(nèi)裂隙征(OR=35.88，95% CI：1.690～762.034)和高椎體高度恢復(fù)率(OR=4.053，95% CI：1.217～13.496)是導(dǎo)致術(shù)后骨延遲愈合的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 OVCFs患者PKP術(shù)后骨延遲愈合可能與術(shù)前患者骨密度、椎體內(nèi)裂隙征、椎體高度恢復(fù)率明顯相關(guān)。

經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)；椎體；延遲愈合

隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，因具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛迅速緩解及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的有效方法。然而由于止痛效果快速，恢復(fù)迅速，患者住院時(shí)間極短，使人忽略了椎體成形術(shù)后骨折椎體與其他骨折一樣，也有骨折延遲愈合甚至骨不愈合的發(fā)生，從而導(dǎo)致OVCF患者無法恢復(fù)的慢性腰痛，甚至椎體持續(xù)塌陷，局部后凸畸形，需要再次開放手術(shù)治療，給患者造成極大的痛苦，并增加了巨大的醫(yī)療支出。另外，椎體成形術(shù)后骨不愈合導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥尚沒有廣泛研究，在此背景下本文探討分析PKP治療OVCF術(shù)后椎體骨折延遲愈合的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2012年1月我院采用PKP治療OVCF且隨訪資料完整的580例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)查體背部有明顯壓痛及叩擊痛且經(jīng)X線檢查與椎體位置相關(guān)，STIR結(jié)果顯示椎體周圍軟組織水腫；b)單一椎體壓縮性骨折且無脊髓受壓；c)骨密度提示骨質(zhì)疏松骨折，T值≤-2.5；d)椎體后壁完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)2個(gè)椎體以上的骨折；b)既往已行一次以上PKP或PVP治療的患者；c)爆裂性骨折伴有椎管占位，或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；d)陳舊性骨折或其他腫瘤等所致的病理性骨折；e)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥(如糖尿病，甲狀腺功能異常)可能影響骨愈合的患者。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)的PKP步驟進(jìn)行[1]，經(jīng)皮行雙側(cè)椎弓根穿刺，在椎體后方置入11號(hào)Jamshidi針，單球囊雙側(cè)交替擴(kuò)張，復(fù)位骨折椎體，在透視下將PMMA推入使其在椎體內(nèi)充分彌散，穩(wěn)定骨折椎體。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注，骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。術(shù)后常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線檢查以了解骨水泥彌散程度。

1.3 術(shù)后隨訪 所有患者常規(guī)在術(shù)后第1天、1個(gè)月和3個(gè)月來門診復(fù)查，常規(guī)行脊柱正、側(cè)位X線片檢查，并行脊柱MRI檢查(T1、T1加權(quán)像及STIR序列)。骨折延遲愈合標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后3個(gè)月后仍具備以下3個(gè)條件中任意2個(gè))：a)X線片顯示椎體存在骨折線或骨橋缺失；b)MRI顯示未充填骨水泥區(qū)域的骨質(zhì)T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像及STIR序列高信號(hào)；c)與術(shù)后1個(gè)月的數(shù)據(jù)相比，術(shù)后3個(gè)月的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和ODI數(shù)值增高[2]。

所有患者均接受相同的抗骨質(zhì)疏松治療，每天補(bǔ)充1 000 mg鈣劑和2 300單位維生素D，隨訪期查體由一位資歷超過10年的臨床專家進(jìn)行，而隨訪期影像學(xué)資料判別由指定的影像學(xué)專家進(jìn)行操作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)以下可能與椎體骨延遲愈合的相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估：患者基本資料(性別、年齡、身高、體重)，手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)入路、麻醉方式、骨水泥注入量、骨水泥盤內(nèi)滲漏、VAS值和ODI指數(shù))，影像學(xué)資料(術(shù)前骨密度、椎體裂隙征、椎體高度恢復(fù)率，后凸改善角度)。術(shù)前骨密度的數(shù)值為手術(shù)當(dāng)天由X線吸收儀進(jìn)行測(cè)量；椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度)/(估算原椎體高度-術(shù)前椎體高度)×100%，估算原椎體高度是鄰近手術(shù)椎體的上下位椎體高度和的平均值。后凸角度采用Cobb法測(cè)量[3]。后凸改善角度=術(shù)前Cobb角度-術(shù)后Cobb角度。椎體高度和Cobb角的測(cè)量數(shù)據(jù)均在手術(shù)前一天獲得。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入患者580例，其中女性379例，男性201例，共手術(shù)232節(jié)胸椎和348節(jié)腰椎，患者年齡56～91歲，平均(71.6±9.7)歲，所有患者均成功完成PKP。術(shù)后隨訪7～24個(gè)月，平均16個(gè)月。580例患者中共有29例發(fā)生了骨延遲愈合，包括1例T5，1例T7，1例T9，1例T10，5例T11，7例T12，6例L1，5例L2，2例L3。兩組患者在性別比例、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前和預(yù)期椎體高度上未表現(xiàn)出明顯的差異性(見表1)。術(shù)中或者術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)共有174例患者發(fā)生骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏，其中有9例發(fā)生延遲愈合。

2.2 手術(shù)相關(guān)資料 愈合組的551例患者中選取29例與延遲愈合組進(jìn)行配對(duì)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示延遲愈合組的骨水泥注入量明顯低于愈合組成員，延遲愈合組患者的骨密度同樣明顯低于愈合組，延遲愈合組的后凸改善角度和椎體高度恢復(fù)率也明顯高于愈合組。但是VAS評(píng)分和ODI指數(shù)表現(xiàn)為愈合組低于延遲愈合組，而在椎體裂隙的發(fā)生率上兩組也存在明顯差異，延遲愈合組為76%，愈合組為31%(見表2)。

表1 患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 多因素分析 利用條件Logistics回歸分析影響兩組配對(duì)資料椎體延遲愈合的因素，結(jié)果顯示骨密度(OR=0.114，95%CI=0.014～0.900，P=0.039)、椎體內(nèi)裂隙征(OR=35.884，95%CI=1.690～762.034，P=0.022)和椎體高度恢復(fù)率(OR=4.053，95%CI=1.217～13.496，P=0.023)是造成術(shù)后骨延遲愈合的危險(xiǎn)因素(見表3)，術(shù)前骨密度值越低，椎體內(nèi)有裂隙征，術(shù)后椎體高度恢復(fù)率越高，術(shù)后發(fā)生椎體骨延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)高，與采用全部數(shù)據(jù)進(jìn)行的非條件logistics回歸分析的結(jié)果相同(數(shù)據(jù)未展示)。

表3 多因素分析結(jié)果

2.4 典型病例 a)62歲女性患者，L2椎體壓縮骨折，行PKP手術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5；b)69歲女性患者，L2椎體壓縮骨折，行PKP手術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解，但是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)存在殘余癥狀，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～10。

3 討 論

PKP是一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，其采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入人工骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的目的。PKP具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快及合并癥少的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療OVCF的有效方法。本研究的目的是探討影響OVCF患者在行PKP手術(shù)后椎體延遲愈合的因素，術(shù)后椎體延遲愈合會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，表現(xiàn)為患者不能正常承受重物和工作，進(jìn)而需要進(jìn)一步的手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示有5%的患者發(fā)生了術(shù)后的椎體延遲愈合，單因素分析指出術(shù)前骨密度、骨水泥用量、椎體存在裂隙、椎體高度恢復(fù)率和后凸改善角度在兩組間存在明顯差異，多因素分析顯示術(shù)前骨密度、椎體存在裂隙和椎體高度恢復(fù)率與術(shù)后椎體延遲愈合明顯相關(guān)。

骨密度是衡量骨質(zhì)疏松程度的臨床常用指標(biāo)，通常以骨密度T值表示，T值越低，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重。持續(xù)骨質(zhì)疏松狀態(tài)是骨延遲愈合的主要原因，骨質(zhì)疏松癥病情發(fā)展使骨量呈進(jìn)行性減少，必然導(dǎo)致再次骨折。Syed等[4]分析了253例女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者后認(rèn)為，新骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松。同樣其他研究也支持骨質(zhì)疏松是椎體再骨折最重要的危險(xiǎn)因素之一[5]。Shiraki M等[6]認(rèn)為低骨密度會(huì)引起椎體的退變，導(dǎo)致椎體壓縮骨折，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)脆弱，極易導(dǎo)致椎體再骨折發(fā)生。有報(bào)道骨水泥強(qiáng)化術(shù)后一年椎體骨質(zhì)疏松本身增加椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)2～12.6倍[7-8]。骨質(zhì)疏松患者的全部椎體本身有一定的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。LuK等[9]對(duì)155名患者進(jìn)行隊(duì)列研究，隨訪兩年發(fā)現(xiàn)骨密度是再骨折的唯一危險(xiǎn)因素，再骨折的發(fā)生已被廣泛關(guān)注，并稱之為遲發(fā)性脊椎退行性變，20%的患者發(fā)生在大約1年內(nèi)，60%的可能鄰近增強(qiáng)椎體區(qū)域骨折[10-11]。然而，Anderson PA等[12]運(yùn)用Meta分析后發(fā)現(xiàn)PVP與保守治療并差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究也認(rèn)為骨質(zhì)疏松是造成術(shù)后椎體延遲愈合的主要原因，而隨著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，骨質(zhì)的進(jìn)一步減少可能會(huì)導(dǎo)致新發(fā)骨折從而減弱骨水泥的作用，這也有待于進(jìn)一步的研究。

臨床上約10%～22%的OVCF合并存在椎體內(nèi)裂隙征( intravertebral vacuum cleft，IVC)[13-14]，這是老年OVCF患者保守治療后持續(xù)性腰背痛及骨折椎漸進(jìn)性塌陷的重要危險(xiǎn)因素[15]。椎體強(qiáng)化術(shù)是治療OVCF伴IVC的安全有效方法，可以迅速緩解腰背部疼痛，恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形，術(shù)后椎體穩(wěn)定度和強(qiáng)度的恢復(fù)可防止骨折椎進(jìn)一步塌陷[16]。但Kim等[17]也報(bào)道IVC是強(qiáng)化椎高度丟失的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Heo等[18]也報(bào)道IVC是術(shù)后強(qiáng)化椎再塌陷最重要的因素。由于裂隙的存在，骨水泥往往在低壓下注入，導(dǎo)致骨水泥集中分布于裂隙內(nèi)，形成團(tuán)塊型骨水泥，而骨水泥如果不能有效充填椎體裂隙區(qū)，這些未強(qiáng)化區(qū)域在負(fù)重情況下可能出現(xiàn)再塌陷。同時(shí)團(tuán)塊型骨水泥與彌散型骨水泥相比不僅增加周圍松質(zhì)骨的局部應(yīng)力，同時(shí)也干擾骨水泥同周圍松質(zhì)骨形成穩(wěn)固的機(jī)械交聯(lián)，骨水泥-骨界面可能持續(xù)存在微動(dòng)[19]，因此，骨水泥周圍的松質(zhì)骨在日?；顒?dòng)下很容易發(fā)生微小的骨折。

本研究中，椎體高度恢復(fù)也同強(qiáng)化椎高度丟失呈顯著正相關(guān)。Lin等[20]報(bào)道術(shù)后椎體高度恢復(fù)值同強(qiáng)化椎再骨折呈顯著正相關(guān)，顯著的前緣高度恢復(fù)增加了強(qiáng)化椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。椎體高度恢復(fù)過多后可能增加椎旁軟組織的張力，因而會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)化椎及鄰近節(jié)段應(yīng)力以及椎間不穩(wěn)定增加[21-23]，因而，強(qiáng)化椎和鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[19，22-23]。球囊過度撐開恢復(fù)椎體高度還會(huì)明顯壓緊球囊所致空腔周圍的松質(zhì)骨，這可能還會(huì)阻礙骨水泥的彌散，易于形成團(tuán)塊型骨水泥。

我們認(rèn)為，持續(xù)骨質(zhì)疏松狀態(tài)使細(xì)小的骨小梁極易發(fā)生斷裂，特別是在負(fù)重及輕微外力作用下就可發(fā)生骨小梁斷裂而出現(xiàn)腰背部疼痛等臨床癥狀。本研究中所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)下地負(fù)重鍛煉，而在負(fù)重狀態(tài)下疏松的骨小梁極有可能發(fā)生新的斷裂，出現(xiàn)“微骨折”，而持續(xù)不斷的骨小梁的斷裂導(dǎo)致骨愈合延遲，甚至椎體塌陷嚴(yán)重，局部后凸畸形并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[24]。椎體內(nèi)裂隙在老年OVCF較為常見，極易引發(fā)椎體骨折椎漸進(jìn)性塌陷，合并椎體內(nèi)裂隙的椎體行椎體成形術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)三個(gè)問題：一是由于空隙的結(jié)構(gòu)形狀不規(guī)整，骨水泥不能完全充填裂隙區(qū)，未充填區(qū)域成為薄弱區(qū)，可能繼續(xù)壓縮、塌陷；二是由于椎體內(nèi)空腔存在，低壓下骨水泥注入后往往呈團(tuán)塊分布，椎體內(nèi)部應(yīng)力分布不均，易造成強(qiáng)化椎體甚至鄰近節(jié)段椎體的再骨折；三是團(tuán)塊型骨水泥與彌散型骨水泥相比，很難和周圍松質(zhì)骨形成交錯(cuò)吻合的交聯(lián)結(jié)構(gòu)，不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)也是容易發(fā)生微小骨折的原因。進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)分別使用體位復(fù)位及球囊復(fù)位，能使椎體得到有效復(fù)位，但椎體內(nèi)骨支架結(jié)構(gòu)的破壞在復(fù)位過程中并不能均勻同時(shí)恢復(fù)，而形成了椎體內(nèi)的腔隙。這種椎體內(nèi)骨缺損會(huì)導(dǎo)致脊柱負(fù)重后椎體塌陷、有效高度丟失及后凸畸形[25-26]。椎體高度恢復(fù)越高，椎體內(nèi)骨缺損的體積越大，而骨水泥如果不能有效充填這些骨缺損，勢(shì)必導(dǎo)致后期椎體塌陷，延遲愈合。

本研究也存在一些缺陷。包括樣本量較小，且這是一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究。所有患者均來自我院脊柱外科，缺乏多中心研究。因?yàn)檠舆t愈合組與對(duì)照組病例數(shù)量懸殊，我們采取了對(duì)照組進(jìn)行二次抽樣，可能造成選擇偏倚。需要前瞻性多中心研究的大樣本量研究證實(shí)影響椎體成形術(shù)后骨愈合的相關(guān)因素。

OVCFs患者PKP術(shù)后骨愈合可能與患者骨密度、椎體高度恢復(fù)率、椎體內(nèi)裂隙征等因素相關(guān)?；颊吖敲芏仍降汀⒆刁w高度恢復(fù)率越高、合并椎體內(nèi)裂隙征的患者越容易發(fā)生骨延遲愈合。

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Factors Affecting Vertebrae Delayed Union after Percutaneous Kyphoplasty

He Xin，Hao Dingjun，Wu Qining

(Lumber Spine Unit，Department of Spine Suegery，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China)

Objective To investigate the factors involved in delayed vertebral union after PKP in patients with OVCF.Methods This retrospective case-control study enrolled patients who had been treated using single-segment PKP from January 2011 to January 2012.Demographic and surgical data were collected to analyze the risk factors associated with delayed vertebral union after PKP.Results A total of 580 patients with OVCF treated with PKP were enrolled in the study.Of these，29 (5.0%) had experienced delayed vertebral union and they were paired with age-and sex-matched patients who experienced vertebral union.Multivariate analyses revealed that a low preoperative bone mineral density (OR 0.114，95% CI 0.014～0.900)， the presence of an intravertebral cleft (OR 35.88，95% CI 1.690～762.034)，and a higher restoration rate of vertebral height (OR 4.053，95% CI 1.217～13.496) were independently associated with delayed vertebral union.Conclusion Preoperative BMD，intravertebral cleft，and restoration rate of vertebral height appear to be risk factors for delayed vertebral union after PKP in patients with OVCF.

percutaneous kyphoplasty；vertebrae；delayed union

1008-5572(2017)03-0203-06

R683.2

B

2016-05-29

*本文通訊作者：郝定均

賀欣，郝定均，吳起寧.影響椎體后凸成形術(shù)后骨愈合的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：203-207；243.