劉暢，喬蘇遲，李誠，王志偉*

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院關節(jié)骨病外科，上海 200433；2.福州總醫(yī)院骨科，福建 福州 350025)

非接觸橋接鋼板倒置用于股骨近端良性骨腫瘤術后內(nèi)固定

劉暢1，2，喬蘇遲1，李誠1，王志偉1*

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院關節(jié)骨病外科，上海 200433；2.福州總醫(yī)院骨科，福建 福州 350025)

目的 使用倒置的股骨非接觸橋接鋼板用于股骨近端良性腫瘤的內(nèi)固定，評價治療效果。方法 回顧性分析長海醫(yī)院骨科2011年1月至2015年1月收治且符合研究要求的患者44例，分為A、B兩組。腫瘤刮除植骨后，A組26例患者使用股骨遠端非接觸橋接鋼板倒置后作為內(nèi)固定，B組18例患者佩戴外固定支具。比較兩組患者術后的不良事件發(fā)生率、患肢開始負重時間、髖關節(jié)Harris功能評分等。結(jié)果 比較兩組患者術后植骨相關不良事件的發(fā)生率，P>0.05。A組患者沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及螺釘退出。B組1例患者術后出現(xiàn)植骨部位骨折。A組患者患肢開始負重時間早于B組患者，P<0.001。A組患者術后1個月、3個月的Harris評分高于B組，P值分別為0.009和0.007，差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 非接觸橋接鋼板倒置后用于股骨近端良性腫瘤刮除后的內(nèi)固定，效果滿意，能夠使患者早期下地進行功能鍛煉，并促進髖關節(jié)功能的恢復。

內(nèi)固定器；股骨腫瘤；骨骼固定；矯形外科手術

股骨近端是人體的主要承重部分，也是骨腫瘤的好發(fā)部位之一[1]。刮除植骨內(nèi)固定術是股骨近端良性腫瘤的主要治療方法。滑動加壓螺釘和髓內(nèi)釘是股骨近端的主要內(nèi)固定材料。但是對于股骨近端腫瘤，這兩種內(nèi)固定材料都存在不足。目前提供股骨近端內(nèi)固定鋼板的廠家較少，且價格高，許多醫(yī)院常常沒有配備。外固定支架的固定將給患者的生活造成不便。外固定支具的固定不確切，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也較高。

由于股骨近端外側(cè)的解剖弧度與股骨遠端外側(cè)的解剖弧度極其相似，目前國內(nèi)外也有使用對側(cè)股骨遠端外側(cè)鋼板倒置后用于股骨近端骨折內(nèi)固定的報道，內(nèi)固定失效、松動的風險較高。良性骨腫瘤的骨皮質(zhì)常常完整，腫瘤開窗部位多在術前進行設計，可控性較強，因此我們嘗試使用對側(cè)股骨遠端外側(cè)的非接觸橋接鋼板倒置后用于股骨近端良性骨腫瘤刮除后的內(nèi)固定，效果良好。經(jīng)過文獻檢索，目前國內(nèi)外還沒有對同類型鋼板用于股骨近端骨腫瘤治療的文獻。因此，筆者通過回顧性分析，總結(jié)病例資料，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 材料性質(zhì) 術中所用的內(nèi)固定鋼板為非接觸橋接股骨遠端鎖定鋼板(Non-contact bridging plating system，NCB)，結(jié)合對應的螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。對照組使用的外固定支具，由長海醫(yī)院輔健門診制作。

1.2 納入和排除標準 收集第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科2011年1月至2015年1月收治的股骨近端良性骨腫瘤病例共62例。根據(jù)研究目的，納入標準為：a)腫瘤位于股骨近端；b)手術方式為腫瘤刮除后植骨；c)腫瘤刮除后使用NCB股骨遠端鋼板或外固定支具進行固定；d)術后病理證實為良性腫瘤；e)術后隨訪時間大于1年。

我們的排除標準為：a)合并免疫性疾病患者；b)合并嚴重骨質(zhì)疏松的患者；c)合并血鈣代謝異常、甲狀旁腺功能異常的患者；d)就診時已出現(xiàn)病理性骨折的患者；e)術前合并除股骨近端外其他部位占位的患者；f)術前術后使用過具有明顯影響骨代謝作用藥物(如唑來膦酸等)的患者。

1.3 患者資料及分組 經(jīng)篩選，共有44例患者符合要求。根據(jù)治療方法，將患者分為A、B兩組。

A組為內(nèi)固定組。該組患者在腫瘤刮除后，使用對側(cè)NCB股骨遠端外側(cè)鋼板倒置后作為內(nèi)固定。本組共有26例患者，男16例，女10例。平均年齡35.8歲(14～66歲)。X線上測量腫瘤最大徑，平均7.6 cm(2.9～13.8 cm)。15例患者出現(xiàn)骨皮質(zhì)受累表現(xiàn)。腫瘤位于左側(cè)14例，右側(cè)12例。骨囊腫9例，骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良6例，內(nèi)生性軟骨瘤6例，動脈瘤樣骨囊腫3例，良性纖維組織細胞瘤2例。

B組為外固定支具組。該組患者在腫瘤刮除后，使用外固定支具進行固定。共有18例患者，其中男性10例，女性8例。平均年齡36.4歲(8～62歲)。腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)10例。X線上測量腫瘤最大徑，平均9.0 cm(2.2～15.4 cm)。9例患者出現(xiàn)骨皮質(zhì)受累表現(xiàn)。骨囊腫7例，骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良4例，內(nèi)生性軟骨瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫3例，朗格漢斯組織細胞增生癥1例。

1.4 手術方法 所有患者均行病灶內(nèi)刮除術。患者取側(cè)臥位，使用股骨外側(cè)入路，遵循無瘤原則，逐層切開直至顯露股骨。然后切開骨膜，做骨膜下剝離，顯露股骨干。根據(jù)術前確定的腫瘤范圍，在骨皮質(zhì)開窗，取部分腫瘤組織送術中冰凍。待冰凍病理證實為良性病變后，徹底清除腫瘤，使用氣鉆打磨和電刀燒灼處理髓腔內(nèi)壁，雙氧水、滅菌注射用水反復沖洗術野，無水乙醇滅活髓腔后植骨。

A組的26例患者，使用對側(cè)NCB股骨遠端鋼板倒置后放入股骨近端開窗處，使鋼板與骨面貼合后，克氏針臨時固定，植骨區(qū)域近端和遠端分別打入2枚內(nèi)固定螺釘，其中近端2枚螺釘向股骨頸方向打入。術中透視，確認近端2枚螺釘位置良好，螺釘近端未穿透骨面，鋼板貼合良好。打入剩余螺釘，確保牢固固定。留置1根負壓引流管，縫合切口。

B組的18例患者，在植骨完成后，留置1根負壓引流管，縫合切口。術后佩戴髖關節(jié)固定支具。

1.5 術后處理及隨訪 預防性抗生素應用至術后第2天。術后指導患者在床上進行踝泵、腓腸肌收縮等功能鍛煉，雙下肢穿彈力襪預防深靜脈血栓。所有引流管均在術后72 h內(nèi)拔除。拔除引流管后立即復查髖關節(jié)X線片。術后患肢暫不負重，于術后第4周門診拍攝手術部位X線。對于影像學評估能夠負重的患者，則指導其在助步器幫助下下地練習行走。術后第4周復查時患肢仍不能負重的患者，視愈合情況每2～4周門診隨訪一次并拍攝X線，直至患肢能夠負重。兩組患者于術后第1個月、第3個月、半年時，門診隨訪或電話隨訪，使用髖關節(jié)Harris評分評估患者的恢復情況。在術后滿一年時門診隨訪或電話隨訪，了解術后不良事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。兩組患者的性別、腫瘤部位、骨皮質(zhì)受累情況等使用卡方檢驗。兩組患者的不良事件發(fā)生率使用Fisher確切概率法檢驗。兩組患者的年齡、腫瘤最大徑等，先使用Levene檢驗判斷方差齊性，之后使用t檢驗?；颊叩男g后恢復情況(患肢開始負重的時間、髖關節(jié)Harris功能評分)，使用析因設計方差分析，檢驗其與內(nèi)固定使用、骨皮質(zhì)受累情況之間的關系，并判斷內(nèi)固定使用與骨皮質(zhì)受累情況之間是否存在交互作用。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線對比 兩組患者的一般資料見表1。A、B兩組患者年齡的方差齊性(F=0.011，P=0.916)，經(jīng)t檢驗，P=0.719，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義。A、B兩組患者腫瘤最大徑的方差齊性(F=0.054，P=0.817)，經(jīng)t檢驗，P=0.191，兩組患者的腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)卡方檢驗，兩組患者性別、腫瘤部位、骨皮質(zhì)受累情況的差異均無統(tǒng)計學意義。44例患者均獲得一年以上的隨訪，其中16例患者隨訪時間在兩年以上。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術后不良事件 44例患者的術后不良事件發(fā)生情況見表2。3例患者術后傷口滲出較多，A組2例，B組1例，均為漿液性滲出，滲出液細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，經(jīng)換藥后傷口均于術后1個月內(nèi)愈合。A組有1例患者出現(xiàn)術后切口感染，經(jīng)手術室清創(chuàng)后愈合，B組沒有患者出現(xiàn)感染。兩組中其余40例患者手術切口均Ⅰ期愈合。

B組有2例患者術后出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)普外科治療后痊愈。A組沒有患者出現(xiàn)血栓。術后1年時A、B兩組中各有2例患者術區(qū)存在不適感或輕微疼痛，服用止痛藥物可緩解。B組有1例患者在術后3周時出現(xiàn)植骨部位骨折，使用閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定后愈合。其余患者術后未出現(xiàn)骨折。至最后一次隨訪，A組有21例患者的內(nèi)固定物已被取出，A組患者在隨訪過程中均沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及螺釘退出，兩組中均沒有患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

Fisher確切概率法檢驗兩組患者的傷口不良事件、深靜脈血栓發(fā)生率、疼痛、骨折的發(fā)生率，以及兩組中總體不良事件的發(fā)生率，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 術后不良事件情況(例/%)

2.3 術后康復 A組26例患者在術后4～6周內(nèi)患肢均可開始負重，練習行走，從手術到患肢開始負重的平均時間為4.5周。B組患者術后患肢開始負重時間為4～12周，平均為8.7周。兩組患者根據(jù)骨皮質(zhì)受累情況進一步分類，分別計算患肢開始下地負重的時間以及在術后1個月、3個月、半年的Harris評分，詳細情況見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較±s)

使用析因設計的方差分析(見表4)，使用內(nèi)固定的患者術后患肢開始負重的時間早于未使用內(nèi)固定的患者，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。在術后1個月和術后3個月，使用內(nèi)固定的患者Harris評分高于未使用內(nèi)固定的患者，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。術后半年時，是否使用內(nèi)固定的患者之間的Harris評分差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者的患肢開始負重時間和術后Harris評分之間的差異，與術前是否存在骨皮質(zhì)受累無關。是否使用內(nèi)固定和術前有無骨皮質(zhì)受累之間，不存在交互效應。

表4 術后恢復情況的統(tǒng)計學分析

2.4 典型病例 a)20歲女性患者，左大腿上段疼痛2個月，當?shù)蒯t(yī)院診斷左股骨近端占位伴內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受累，于長海醫(yī)院接受腫瘤刮除、同種異體骨植骨、NCB鋼板倒置內(nèi)固定的手術治療，術后病理示良性纖維組織細胞瘤。術后4周開始負重。術后1年隨訪，患者無不適，髖關節(jié)活動良好。手術前后影像學資料見圖1～2。b)18歲女性患者，右大腿上段疼痛2個月， X線片示右股骨近端占位，骨皮質(zhì)受累，于長海醫(yī)院接受腫瘤刮除、同種異體骨植骨手術。術后病理示：骨纖維結(jié)構(gòu)不良。使用外固定支具制動12周后下地負重。術后1年隨訪，患者無不適，髖關節(jié)活動良好，X線片示骨質(zhì)已愈合，手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討 論

刮除植骨內(nèi)固定術是股骨近端良性腫瘤最常用的手術方式之一。內(nèi)固定能夠使患者早期活動、早期負重，以獲得較好的功能，縮短療程[1]。目前用于股骨近端骨折的內(nèi)固定材料主要為滑動加壓螺釘、髓內(nèi)釘，但是，骨腫瘤刮除后往往需要大量植骨，加壓螺釘和髓內(nèi)釘在植入時的擴髓會造成植骨材料的移位和破壞，影響骨質(zhì)愈合。如果采用硬度較大的人工骨植骨，還可能造成加壓螺釘或髓內(nèi)釘?shù)闹踩肜щy甚至移位。采用髓內(nèi)釘固定還需額外增加手術切口，導致手術時間延長和手術風險增加。

目前股骨近端內(nèi)固定鋼板能提供的廠家少，價格高，且對于股骨近端骨折的治療效果不如髓內(nèi)釘[2]，可能是因為單側(cè)貼附的內(nèi)固定鋼板無法對復雜多變的股骨近端骨折提供有效的固定。而且目前許多醫(yī)院也沒有配備股骨近端內(nèi)固定鋼板。由于股骨近端外側(cè)和股骨遠端外側(cè)的解剖弧度極度相似，國內(nèi)外有學者使用對側(cè)股骨遠端微創(chuàng)固定鋼板倒置后治療股骨近端骨折[3-9]。雖然大部分患者預后良好，但是螺釘脫出，甚至斷裂的現(xiàn)象時有發(fā)生。2016年的一篇META分析顯示，股骨近端防旋髓內(nèi)釘在治療股骨近端骨折方面比股骨遠端微創(chuàng)固定鋼板倒置更安全、更有效[10]。

圖1 術前X線片示左股骨近端占位，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受累 圖2 術后1年X線片示骨質(zhì)愈合良好，螺釘無松動、斷裂

圖3 術前X線片示右股骨頭頸部占位，骨皮質(zhì)受累 圖4 術后1年復查X線片示骨質(zhì)愈合

但是對于股骨近端的良性骨腫瘤，骨皮質(zhì)常常完整，腫瘤開窗部位多在術前進行設計，可控性較強，且開窗部位大多位于股骨外側(cè)，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)大多完好，因此在腫瘤刮除植骨后直接使用鋼板進行固定，既可以避免使用髓內(nèi)釘造成更大的創(chuàng)傷，也符合生物力學要求。此外，由于是保護性固定，股骨近端的內(nèi)固定螺釘不需打入過深，從而也減少了近端螺釘穿出骨質(zhì)甚至突入關節(jié)面的風險。由于微創(chuàng)固定鋼板的螺釘和鋼板之間的角度是固定的，很難將螺釘準確地打入股骨頸。因此我們選擇非接觸橋接鋼板作為內(nèi)固定。與標準的鎖定鋼板比，非接觸橋接鋼板的主要特點是螺釘在最終鎖定之前，允許有0°～15°的角度變化[11]，這能夠讓螺釘更加準確地打入股骨頸。已有研究顯示非接觸橋接股骨遠端外側(cè)鋼板可用于髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的固定，效果良好[12-16]。非接觸橋接鋼板的多孔壓縮螺釘?shù)闹睆绞? mm，常有3個非接觸橋接螺釘打入股骨頸。這允許了能在對股骨頭血供干擾最小化的情況下獲得近端的穩(wěn)定性。

本研究中符合要求的44例患者，性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、骨皮質(zhì)累及情況等差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者中絕大多數(shù)都獲得了良好的康復。在隨訪過程中，非接觸橋接鋼板均沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及螺釘退出，也沒有患者在使用內(nèi)固定后出現(xiàn)骨折，相反，沒有使用內(nèi)固定的患者中有1例出現(xiàn)術后骨折。兩組患者術后不良事件的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義，一方面顯示非接觸橋接鋼板是股骨近端良性骨腫瘤刮除后良好的內(nèi)固定物，另一方面可能得益于良好的術后管理。

在術后康復方面，使用內(nèi)固定的患者在術后1個月左右便可下地負重，早于使用外固定支具的患者，差異有統(tǒng)計學意義。使用內(nèi)固定的患者術后1個月、3個月的Harris評分亦高于使用外固定支具的患者，差異有統(tǒng)計學意義。盡管在手術半年后兩組患者的髖關節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義，但本研究顯示使用非接觸橋接鋼板能夠使患者負重時間更早、早期髖關節(jié)功能恢復更好。通過析因設計方差分析的方法，我們還進一步排除了術前骨皮質(zhì)受累情況對手術方式選擇和術后恢復的影響。

由于患者具有知情同意權(quán)，都是在醫(yī)生充分告知不同治療方法的優(yōu)缺點后由患者根據(jù)自身情況選擇治療方案，還有2例低齡患者因無法使用鋼板固定而只能使用外固定支具，這便導致患者的分組并不完全遵循隨機原則。另外，由于外固定支具的固定效果并不確實，因此使用外固定支具的患者患肢下地負重的時間普遍遲于使用內(nèi)固定的患者，早期的下地鍛煉可能有助于髖關節(jié)功能的恢復，因此術后1個月和術后3個月兩組患者Harris評分的差別可能并不完全是由于固定方式造成的。

綜上所述，股骨近端良性骨腫瘤刮除術后，使用非接觸橋接股骨遠端鋼板倒置后作為內(nèi)固定，效果滿意。非接觸橋接股骨遠端鋼板能夠避免其他常用股骨近端內(nèi)固定的不足，安全性高，操作方便。與單純使用外固定支具相比，非接觸橋接股骨遠端鋼板能夠使患者早期下地進行功能鍛煉，促進髖關節(jié)功能的恢復。我們也希望能夠出現(xiàn)更多針對股骨近端設計的、更符合骨腫瘤需求的內(nèi)固定物，為臨床治療提供更多的選擇。

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Internal Fixation in the Treatment of Proximal Femoral Tumor with Reversed Non-contact Bridging Plates

Liu Chang1，2，Qiao Suchi1，Li Cheng1，et al

(1.Department of Joint and Bone Disease，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2.Department of Orthopaedics，F(xiàn)uzhou General Hospital，F(xiàn)uzhou 350025，China)

Objective To evaluate the treatment efficacy of proximal femoral benign tumor with reversed non-contact bridging plates.Methods We retrospectively analyzed the 44 patients who suffered benign tumor in proximal femur and received treatment in the department of orthopaedics of Changhai hospital.After the curettage of tumor lesion and bone grafting，26 patients in Group A received the internal fixation with reversed non-contact bridging plates，while 18 patients in Group B received the external fixation with braces.The adverse events rate，the time of weight loading after operation，and Harris hip scores (one month，three months and half a year after operation respectively) between the two groups were compared.Results There was no loosening or breakage of internal fixation in Group A during the follow-up，while one patient in Group B suffered fracture in the bone grafting location.The time of weight loading after operation in Group A was shorter than that in Group B，P<0.001.The Harris hip scores of one month and three months after operation in Group A were higher than those in Group B.Differences were statistically significant as the P values were 0.009 and 0.007，respectively.Conclusion Reversed non-contact bridging plates have a good result in the treatment of the proximal femoral benign tumor.The plate helps to shorten the time before weight loading after operation and promote the functional recovery of hip

internal fixators；femoral neoplasms；skeletal fixation；orthopedic procedure

1008-5572(2017)03-0221-05

國家自然科學基金(81671199)；*本文通訊作者：王志偉

R738.1

B

2016-10-31

劉暢，喬蘇遲，李誠，等.非接觸橋接鋼板倒置用于股骨近端良性骨腫瘤術后內(nèi)固定[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：221-225.