孫標(biāo)，龔俊

(1.三峽大學(xué)附屬中醫(yī)院，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科，湖北 宜昌 443001；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效

孫標(biāo)1，龔俊2

(1.三峽大學(xué)附屬中醫(yī)院，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科，湖北 宜昌 443001；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

目的 探討研究外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2016年1月，采用外踝上低位穿支皮瓣修復(fù)60例前足皮膚軟組織缺損患者資料，男32例，女28例；年齡9～67歲，平均34.6歲；左足28例，右足32例；致傷原因：車禍傷11例，砸傷15例，機(jī)械絞傷34例；缺損面積：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d。所有患者均急診清創(chuàng)，擇期應(yīng)用外踝上低位穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位手術(shù)覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行治療，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 60例皮瓣全部成活，其中有3例遠(yuǎn)端部分壞死，換藥后治愈。60例獲隨訪，隨訪時(shí)間4～15個(gè)月，平均6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無色素沉著、外形滿意。參照AOFAS踝與后足評(píng)分評(píng)定，術(shù)后評(píng)分為(89.4±6.3)分，功能各項(xiàng)評(píng)分為(47.2±4.3)分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 外踝上低位穿支皮瓣能有效治療前足皮膚軟組織缺損，療效肯定。

前足缺損；外踝；低位穿支皮瓣；組織；解剖

前足為跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部分，位于下肢的末端，具有其解剖的特殊性，易因外傷造成皮膚軟組織缺損，治療困難[1-2]。隨著前足損傷逐漸增多，常伴有肌腱、骨質(zhì)外露，如縮短骨殘端直接縫合，必造成足部功能部分喪失，傳統(tǒng)采用植皮技術(shù)、交腿皮瓣、遠(yuǎn)端蒂小腿皮瓣等方法，因位置遠(yuǎn)、轉(zhuǎn)移皮瓣蒂長(zhǎng)，處理相當(dāng)棘手，是顯微外科修復(fù)面臨的難題[3-4]。近幾年，外踝上筋膜皮瓣以其皮瓣薄、質(zhì)地好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，在臨床上廣為應(yīng)用，成為修復(fù)足踝部軟組織缺損的良好方法。本文旨在應(yīng)用外踝上低位穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位治療前足組織缺損患者，研究觀察其臨床療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實(shí)驗(yàn)對(duì)象共60例，選取于2013年1月至2016年1月因前足組織缺損來我院診治的患者。男32例，女28例；年齡9～67歲，平均34.6歲；左足28例，右足32例；致傷原因：車禍傷11例，砸傷15例，機(jī)械絞傷34例；缺損面積：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d；損傷部位為跖骨以遠(yuǎn)足背皮膚缺損，偏腓側(cè)，伴肌腱、骨外露。

孫標(biāo)，龔俊.外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：279-281.

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 取仰臥位，首先應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測(cè)腓動(dòng)脈外踝上穿支下降支血管與脛前動(dòng)脈交通支，跗外側(cè)動(dòng)脈的吻合點(diǎn)及各自的行走路徑。根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇一處為軸點(diǎn)，選擇龍膽紫做標(biāo)記(見圖1～2)。

1.2.2 皮瓣切取 按皮瓣的設(shè)計(jì)切取，大于創(chuàng)面10%。首先沿皮瓣標(biāo)記線切開前緣，在深筋膜下解剖分離，至趾長(zhǎng)伸肌腱與腓骨長(zhǎng)短肌間隙，可見腓淺血管和與之伴行的腓淺神經(jīng)以及自肌間隔穿出的脛前血管皮支，于近端切端肌間隔、腓淺血管并結(jié)扎腓淺血管，緊貼骨間膜由近向遠(yuǎn)切開肌間隔，向遠(yuǎn)端尋找從其中穿出的腓動(dòng)脈外踝上穿支的上升支，在脛腓骨之間向深部分離腓動(dòng)脈外踝上穿支，在分出上升支和下行支以遠(yuǎn)切斷并結(jié)扎。沿下降支繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖到達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。隨后切開皮瓣后緣，逐步掀起皮瓣至腓動(dòng)脈外踝上穿支下行支，血管蒂保留3～4 cm寬筋膜組織。將皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)位，運(yùn)用石膏或克氏針固定(見圖3)。

圖1 術(shù)前患肢損傷大體照 圖2 外踝上低位穿支皮瓣設(shè)計(jì)圖 圖3 逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后患肢外觀

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予三抗藥物治療，相對(duì)臥床1周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者手術(shù)前后的癥狀表現(xiàn)判定其臨床效果。療效判定分為皮瓣全部成活率、皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死、術(shù)后足部外觀滿意度、是否有色素沉著，有無潰瘍發(fā)生。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)情況。該評(píng)分包括：疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)(屈曲加伸展)、后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝一后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻一外翻)、足部力線等，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差。AOFAS功能分項(xiàng)評(píng)分，即AOFAS評(píng)分中的功能部分，滿分50分。

2 結(jié) 果

60例患者中57例皮瓣全部成活，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死3例，換藥后均得到治愈。隨訪時(shí)間4～15個(gè)月，平均6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，患者對(duì)其外觀滿意度均大于90%，且無副作用，穿鞋舒適。術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分、AOFAS功能各項(xiàng)評(píng)分比較，差異明顯(P<0.05，見表1)。

表1 60例患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)結(jié)果比較±s，分)

3 討 論

3.1 逆行外踝上筋膜皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)依據(jù) 前足組織缺損通常選擇血管蒂皮瓣修復(fù)。臨床上很多案例選擇足背皮瓣或趾短伸肌肌皮瓣，但存在應(yīng)用受限且必須犧牲足部一主干動(dòng)脈等弊端而不被患者廣泛接受[5-6]。隨著科技的進(jìn)步、學(xué)術(shù)研究的深入，研究人員認(rèn)為足踝部血管網(wǎng)能對(duì)遠(yuǎn)端筋膜皮瓣起到良好的血源供應(yīng)，從而可以有依據(jù)的將皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下移，進(jìn)一步達(dá)到覆蓋前足創(chuàng)面的目的[7-8]。足部降支在走行過程中與脛前動(dòng)脈、足底外側(cè)動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈終末分支吻合或有大量的交通支。這些交通支交互形成網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，血運(yùn)豐富，能為皮瓣的血供提供保障。

3.2 皮瓣的選擇 前足皮膚軟組織薄弱，通常情況下，受到外傷時(shí)最佳治療方法為皮瓣覆蓋[9]。手術(shù)操作繁瑣的交腿皮瓣因多方面不利因素，臨床上不被大量使用，且前足組織缺損患者難以接受。另一方面，如果選擇皮瓣跨度比較大的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)，則皮瓣的設(shè)計(jì)部位與腓腸神經(jīng)不相符，易導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端大面積的壞死，且恰巧是臨床創(chuàng)面覆蓋處[10-11]。更重要的是運(yùn)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)，不但影響足部美觀，且對(duì)患者損傷大。從解剖學(xué)上考慮，其他帶蒂皮瓣往往易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等，因此臨床上往往選擇游離的皮瓣進(jìn)行前足組織缺損治療[12]。主要可以采用的游離皮瓣因手術(shù)操作繁瑣，損傷大，犧牲主干血管等問題而受限，且在血管損傷時(shí)無法應(yīng)用[13-14]。相反的，本實(shí)驗(yàn)采用的方法都不具有以上問題，外踝皮瓣具有厚度適中且質(zhì)優(yōu)等優(yōu)點(diǎn)[15]。

3.3 手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn) 大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)足踝部血管網(wǎng)豐富，側(cè)支多。當(dāng)其他皮瓣應(yīng)用受限且前足組織缺損時(shí)，其既能為吻合支供血，同時(shí)還能保障皮瓣血運(yùn)、主干血管功能正常[15]。外踝上低位穿支皮瓣手術(shù)是利用踝外側(cè)血管網(wǎng)的分支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)而設(shè)計(jì)的皮瓣，可形成縱向鏈?zhǔn)絼?dòng)脈網(wǎng)，很大程度上擴(kuò)大了皮瓣的覆蓋半徑和適應(yīng)范圍，同時(shí)可以轉(zhuǎn)位達(dá)前足，減少了蒂部重疊情況的發(fā)生。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 主要為以下四點(diǎn)：a)必須先在外踝上5 cm的地方先找到腓動(dòng)脈外踝上穿支，再分離出下行支，觀察血運(yùn)后再結(jié)扎主干。b)約3.7%外踝上血管降支無主干時(shí)，要注意保護(hù)跗骨竇處的跗骨竇血管吻合網(wǎng)，以免損傷。c)皮瓣轉(zhuǎn)移點(diǎn)要注意，可根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面的需要在上述的三點(diǎn)(腓動(dòng)脈外踝上穿支、下行支、外踝上血管降支)之中選擇，前提是踝周皮膚軟組織無損傷。d)注意蒂部處理。切取蒂部要細(xì)致，不慎切斷還需在鏡下吻合；注意蒂部松緊適度，不要扭曲、壓迫；蒂部設(shè)計(jì)為球拍狀，并取明道將皮蒂嵌入其中以減少蒂部張力，同時(shí)可避免踝關(guān)節(jié)背屈位石膏固定時(shí)皮膚對(duì)蒂部的嵌壓，利于血液回流。

總之，外踝上低位穿支皮瓣能有效修復(fù)前足皮膚軟組織缺損，但解剖血管易變異，缺乏后期大樣本對(duì)照性研究等。

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鄭欣(1985- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，221006。

1008-5572(2017)03-0279-03

R622+.1

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2016-05-04