唐云建　陳鴻

距骨骨軟骨壞死屬于臨床常見(jiàn)病，大部分患者存在踝關(guān)節(jié)疼痛不適、踝扭傷史，若未及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致患者腫脹癥狀長(zhǎng)期無(wú)法得到緩解，從而出現(xiàn)無(wú)力、僵硬等癥狀，最終影響患者日常生活，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。目前臨床常用的治療方式為外科手術(shù)、保守治療等，正常情況下，保守治療常用于剝脫骨塊穩(wěn)定、損傷面積較小的青少年患者，但長(zhǎng)時(shí)間的治療，仍未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植手術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，其不僅具有微創(chuàng)性，還可減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)周圍正常組織的損傷，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性 。為了深入了解關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植術(shù)的療效，本文旨在探索自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨壞死患者的臨床意義，具體的內(nèi)容可見(jiàn)下文描述。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本次研究患者為男性，28歲，?。何麟p版納州景洪市景納鄉(xiāng)曼召村，因“反復(fù)左踝關(guān)節(jié)疼痛3年，再發(fā)加重1月”于2016年9月07日入院。入院診斷：1.左距骨無(wú)菌壞死；2.左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。于2016年9月11日行“自體骨軟骨移植治療左距骨軟骨骨壞死術(shù)”。而患者距骨骨軟骨損傷面積為（45.61±1.05）mm2。

1.2 方法

對(duì)患者進(jìn)行自體骨軟骨移植術(shù)。首先為了增大操作空間，可在患者踝關(guān)節(jié)間隙放置踝關(guān)節(jié)牽開(kāi)器，并將關(guān)節(jié)鏡放入探查，首先確定患者距骨軟骨病變大小和位置后，進(jìn)行病變?cè)錾で宄?，并在患者?nèi)側(cè)縱行行切口，確?；颊哒麄€(gè)內(nèi)踝完全暴露于視野，在X線透視機(jī)下置入克氏針（2mm），確定固定螺釘和內(nèi)踝截骨面位置后，在患者內(nèi)踝處使用空心釘鉆孔。隨后擺鋸截骨至關(guān)節(jié)處，再向下翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝，將患者關(guān)節(jié)后角、前角暴露于視野，確定內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后，尋找相應(yīng)的軟骨損傷，若見(jiàn)距骨內(nèi)側(cè)表面不光滑，可將受損軟骨切除。由于軟骨下骨的囊變和壞死組織無(wú)法從表面觀看，因此需使用MRI或CT進(jìn)行軟骨下骨探查，從而確定相應(yīng)位置，清除囊變組織后，對(duì)病變組織進(jìn)行測(cè)量，從而估計(jì)取骨的數(shù)量和大小。再選擇相應(yīng)合適的肢體軟骨移植系統(tǒng)，切除患者病灶骨，在切除過(guò)程中，應(yīng)盡可能將取骨器保持與軟骨面積平穩(wěn)狀態(tài)，隨后叩擊取骨器，進(jìn)入軟骨下骨，根據(jù)事先測(cè)量的骨大小，插入軟骨內(nèi)，并選擇取骨器，將病變骨質(zhì)一同取出，根據(jù)取出量，選擇操作次數(shù)，直至徹底取出病變骨質(zhì)。然后在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行髕骨外側(cè)緣切口，并在膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)面取軟骨。深度比距骨取骨深度短1mm，件軟骨旋轉(zhuǎn)取出后，再使用軟骨移植推進(jìn)期將取出的軟骨直接推入缺損部位，保證骨洞填滿，隨后適當(dāng)調(diào)整位置，促使距骨軟骨面和移植骨的軟骨面和為一弧度。最后在患者股骨內(nèi)踝復(fù)位2枚空心釘固定（5mm）。術(shù)后三周進(jìn)行石膏固定，術(shù)后六周可嘗試著進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，待患者逐漸適應(yīng)后，可在術(shù)后8～12周進(jìn)行負(fù)重活性。

疼痛評(píng)分判定（VAS；視覺(jué)模擬評(píng)分）：根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，最高分為10分，最低分為0分，若患者疼痛感越強(qiáng)烈，評(píng)分值越高。

AOFAS（美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)）評(píng)分細(xì)則：主要根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明恢復(fù)情況越好。

2 結(jié)果

1例患者在實(shí)施自體骨軟骨移植術(shù)前，疼痛評(píng)分為（6.85±1.58）分，AOFAS評(píng)分為（56.34±5.84）分，患者手術(shù)時(shí)間為（52.36±2.47）min，術(shù)中出血量為（186.34±20.54）ml，術(shù)中均未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，順利完成手術(shù)，而術(shù)后2周出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，但經(jīng)相應(yīng)治療后腫脹現(xiàn)象消失?；颊咝g(shù)后12小時(shí)疼痛評(píng)分為（4.01±1.58）分，AOFAS評(píng)分為（65.39±1.03）分，而經(jīng)3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者肢體恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整，未出現(xiàn)壞死、松動(dòng)、塌陷等癥狀，而此時(shí)疼痛評(píng)分為（1.62±0.74）分，AOFAS評(píng)分為（64.95±1.51）分。

3 分析

隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，骨科大多手術(shù)均應(yīng)用了顯微鏡設(shè)備，對(duì)于關(guān)節(jié)損傷患者，臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)為關(guān)節(jié)鏡，其不僅可減輕對(duì)周圍組織的損傷，還可減少創(chuàng)傷性，對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部組織損傷性也較小，從而可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，因此在臨床更利于患者接受。對(duì)于距骨軟骨損傷患者，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行自體骨軟骨移植術(shù)，可有效清理?yè)p傷軟骨，對(duì)于大面積的軟骨下骨損傷患者，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，可促使手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。同時(shí)在傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中，主要是通過(guò)填塞相應(yīng)材料，從而達(dá)到修復(fù)效果，雖然可達(dá)到一定治療效果，但缺乏生物力學(xué)缺陷，甚至部分患者可出現(xiàn)排除反應(yīng)，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。針對(duì)此類現(xiàn)象，臨床學(xué)者對(duì)其進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致排除的主要原因?yàn)椴馁|(zhì)的好壞，對(duì)此臨床部分學(xué)者嘗試著將自體、異體軟骨作為填充物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果顯著，不僅不會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的損傷，還可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)的功能。

為了證實(shí)自體骨軟骨移植術(shù)的療效，我院對(duì)此次研究患者實(shí)施了自體骨軟骨移植術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其不僅可改善患者疼痛感，還可促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，且隨訪三個(gè)月后，可發(fā)現(xiàn)自體骨軟骨移植術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期效果也較為顯著，此次研究患者未出現(xiàn)壞死、松動(dòng)、塌陷等癥狀，且關(guān)節(jié)創(chuàng)傷面恢復(fù)良好。但由于此次實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少，因此其治療效果還有待探索。

4 結(jié)語(yǔ)

自體骨軟骨移植治療左距骨軟骨骨壞死，不僅可提高臨床治療有效性，還可改善患者踝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。但在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意內(nèi)踝組織的處理，為了促使手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)將距骨病變位置充分暴露，從而減輕對(duì)周圍組織的損傷，防止術(shù)后骨不連的發(fā)生，保護(hù)好翻轉(zhuǎn)外踝血運(yùn)，修復(fù)患者軟骨面平整。同時(shí)由于目前治療距骨軟骨骨壞死患者方案較多化，對(duì)此應(yīng)先明確患者病變程度后，再實(shí)施相應(yīng)的治療方案，從而確保手術(shù)方案的具體性、針對(duì)性，提高臨床治療總有效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。