劉曉露， 付賀飛， 李 陽， 張 茜， 張 冉， 吳 哲

短篇與個案報告

副腫瘤性小腦變性1例報告

劉曉露， 付賀飛， 李 陽， 張 茜， 張 冉， 吳 哲

副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)又稱為亞急性小腦變性(subacute cerebellar degenerateion)，是經典的神經系統(tǒng)副腫瘤綜合征。由于小腦癥狀常出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前，尤其當腫瘤位置特殊時，使診斷率偏低。現(xiàn)就我院收治的副腫瘤性小腦變性1例報道如下。

1 病例資料

患者，女性，53歲，因“頭暈，惡心、嘔吐20 d”于2016年1月14日入院?；颊哂谌朐?0 d前出現(xiàn)頭暈癥狀，伴有惡心、嘔吐。改變體位時，頭暈癥狀加重，不敢睜眼，數(shù)秒后可緩解。病來說話變慢、舌頭發(fā)硬。于中國醫(yī)大四院住院治療，行頭MRI示：左側腦室旁可見斑點狀長T2信號影，DWI未見早期梗塞灶。行腰穿檢查：壓力220 mmH2O，腦脊液常規(guī)未見明顯異常。按急性腦梗死予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、清除自由基、甲強龍等治療后，頭暈、惡心、嘔吐癥狀不見緩解，來我院就診。查體：神志清，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，雙眼向各方向運動充分，雙側水平眼震。四肢肌力V級，肌張力正常。四肢腱反射正常；雙側病理征(+)，深、淺感覺未見異常，左上肢指鼻試驗略欠穩(wěn)準，雙側跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。完善腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常，考慮患者為腦干腦炎，給予甲強龍160 mg及營養(yǎng)神經治療后患者頭暈，惡心、嘔吐癥狀明顯好轉，出院。

2016年2月15日患者因頭暈，惡心、嘔吐癥狀及出現(xiàn)言語不清、視物成雙再次入院，體位改變時頭暈加重，伴有雙手精細活動變差，走路不穩(wěn)。查體：神志清楚，構音不良，雙側病理征可疑，深、淺感覺未見異常，指鼻試驗雙側欠穩(wěn)準，跟膝脛試驗雙側欠穩(wěn)準。復查頭部MR平掃+增強未見明顯異常(見圖1)。行腰穿檢查：壓力150 mmH2O，腦脊液常規(guī)未見明顯異常，Yo抗體(+)。行陰式盆腔彩超：子宮肌層低回聲結節(jié)，考慮為肌瘤，宮頸那氏囊腫。行乳腺彩超及腹部彩超未見異常。按腦干腦炎給予人免疫球蛋白、甲強龍80 mg治療后，患者癥狀較前略有好轉，出院。

出院后患者病情逐漸加重，2016年5月于沈陽陸軍總院就診，行PET/CT：(1)直腸-乙狀結腸交界區(qū)代謝增高灶，考慮惡性病變可能性大，建議腸鏡檢查。(2)盆腔內骶骨前方見小結節(jié)灶，代謝增高，考慮淋巴結轉移可能性大。(3)子宮多發(fā)肌瘤。(4)子宮后方囊性混雜低密度灶，代謝減低，考慮良性病變，卵巢囊腫伴出血可能性大，請結合其他相關檢查。(5)右腎內小結節(jié)。(6)左側腎上腺低密度灶，代謝未見異常，考慮良性病變，腺瘤可能性大，余部位未見明顯異常代謝。腸鏡：見結腸息肉樣隆起。腫瘤標記物未見明顯異常。患者同月于盛京醫(yī)院就診，行子宮附件陰式三維彩超：宮區(qū)低回聲團，注意子宮肌瘤；左卵巢囊腫；宮頸囊腫。行全腹、盆腔CT平掃：(1)子宮多發(fā)肌瘤。(2)子宮后囊性包塊，巧囊？囊腫合并出血？其后部小結節(jié)，請結合臨床。(3)左側腎上腺結節(jié)，小腺瘤？(4)膀胱結石。(5)右側腎盂、輸尿管略擴張。未行進一步檢查及治療。

2016年10月12日患者因頭暈，惡心、嘔吐及言語不清、視物成雙癥狀明顯加重，不能行走再次入院。查體：神志清楚，小腦語言，病理征未引出，深、淺感覺未見異常，指鼻試驗雙側欠穩(wěn)準，跟膝脛試驗雙側欠穩(wěn)準。行頭部MR平掃+增強示小腦萎縮改變(見圖2)。肺部增強CT示雙肺間質性改變。盆腔增強3D-CT示盆腔囊實性占位病變，附件來源？子宮多發(fā)異常強化灶，子宮肌瘤可能性大。行全腹增強CT示左側腎上腺結節(jié)影，腺瘤？盆腔囊實性占位病變，卵巢來源腫瘤？子宮多發(fā)異常強化結節(jié)影，子宮肌瘤可能性大。行右附件區(qū)包塊穿刺活檢，病理結果支持為低分化腺癌，卵巢漿液性癌可能大(見圖3)?；颊哂谶|寧省腫瘤醫(yī)院就診，予以手術切除治療，術后頭暈癥狀較前緩解。

2 討 論

副腫瘤綜合征為癌腫的遠隔效應，是癌腫對機體遠處組織及臟器非轉移性損害的總稱，屬于臨床少見的癌腫并發(fā)癥，發(fā)病率小于0.1%。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是累及中樞神經系統(tǒng)最多見的副腫瘤綜合征。近年研究證實，該病發(fā)病是由于機體對于原發(fā)腫瘤的免疫反應，產生自身抗體，如抗-Yo抗體(乳癌、卵巢等癌腫)、抗-Tr抗體(Hodgkin病)、抗-Hu抗體(小細胞肺癌)和抗-Ma抗體等，從而產生小腦癥狀，其中以抗-Yo抗體對PCD 最具特異性，抗-Yo抗體陽性常提示存在婦科腫瘤，但抗-Yo抗體導致PCD的確切機制尚不清楚[1]。

PCD的癥狀和體征多種多樣，常亞急性或慢性病程，以小腦損傷的癥狀和體征為主，與其他類型的亞急性小腦性共濟失調很難鑒別。 以共濟失調癥狀為重，僅少數(shù)可自行行走，約40%患者以不對稱性共濟失調起病，很快進展為對稱性。腦干癥狀如構音障礙、復視等常見，也可見認知障礙及精神癥狀，使該病難以確診[2]。MRI和CT早期正常，晚期可有小腦萎縮，腦脊液檢查可有輕度淋巴細胞升高，蛋白和IgG也可升高，可出現(xiàn)寡克隆帶。血清和腦脊液中可查到Hu、Yo、PCA等自身抗體。通?；颊叩男∧X癥狀出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前，癥狀出現(xiàn)到癌腫發(fā)現(xiàn)的中位時間為2～3.5 m，診斷較為困難。但凡急性或亞急性起病，具有進展較快的小腦癥狀和體征，無顱內壓增高表現(xiàn)，在排除其他疾患(小腦卒中、感染及中毒性小腦病變、小腦腫瘤、遺傳性小腦變性等)后要考慮PCD的可能[3]。

圖1 腦溝池裂無明顯增寬，腦內未見異常信號影

圖2 小腦腦溝明顯增寬，腦內未見異常信號影

圖3 病理顯示為低分化腺癌，卵巢漿液性癌可能大

本病例中，患者第一次因頭暈，惡心、嘔吐住院就診時，我們即針對腫瘤方向進行了相關篩查，腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常。但患者第二次入院查出腦脊液Yo抗體(+)，進一步完善乳腺及子宮附件彩超，僅見子宮肌層低回聲結節(jié)，未見其他異常，考慮為子宮肌瘤，未行進一步檢查出院。出院后患者病情仍有進展，于3 m后行PET/CT考慮直腸-乙狀結腸交界區(qū)代謝增高灶惡性病變可能性大，隨即行腸鏡，未發(fā)現(xiàn)腸內病變。為除外腸外病變，行腹部CT，見子宮多發(fā)肌瘤，子宮后囊性包塊，巧囊？未行進一步檢查及治療?；颊卟∏橹饾u進展至不能行走，再次于我院住院，此次入院后進一步請婦科會診，內診后仍不考慮附件來源腫瘤，進一步完善全腹增強CT提示卵巢來源腫瘤，最終經病理檢查診斷卵巢漿液性癌。回顧患者病史，由于腫瘤位置特殊，發(fā)現(xiàn)過程曲折困難，腹部CT發(fā)現(xiàn)子宮后囊性包塊時應引起足夠重視，應盡快完善腹部增強CT，以盡快發(fā)現(xiàn)腫瘤。針對本病例特點，我們對副腫瘤性小腦變性的診斷應提高認識，結合病史及其臨床表現(xiàn)，對影像資料進行綜合分析，選擇適合準確的影像學檢查如肺部及腹部增強CT篩查腫瘤，以提高腫瘤的檢出率，及時治療，提高患者的生存質量。因該病神經系統(tǒng)癥狀常發(fā)生在腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前，診斷較為困難，應囑患者3～5 m定期復查，動態(tài)觀察患者狀態(tài)及影像學改變，以防誤診或漏診。

副腫瘤性小腦變性的治療包括抗腫瘤及免疫治療，通過綜合抗腫瘤治療，部分患者的抗Yo抗體滴度減低或者轉陰，但神經系統(tǒng)癥狀?；謴筒幻黠@。同樣，靜脈免疫球蛋白治療和血漿交換等免疫治療的效果也不甚明顯，個別病例經過抗腫瘤和免疫治療后神經功能改善。該病總體預后不良，有文獻報道，抗Yo抗體陽性 PCD患者保留行走能力者僅占21%，患者的中位數(shù)生存期為13～22 m，主要死因為神經科或者腫瘤病情加重[4]。盡管如此，仍應積極采取綜合治療手段，控制腫瘤的轉移及復發(fā)，以提高患者生存質量，延長生存時間，改善生存率。

[1]Sakai K. Paraneoplastic cerebellar degeneration[J]. Brain Nerve，2010，62(4)：357-364.

[2]Venkatraman A，Opal P. Paraneoplastic cerebellar degeneration with anti-Yo antibodies - a review[J]. Ann Clin Transl Neurol，2016，3(8)：655-663.

[3]王鎖彬，賈建平. 副腫瘤性小腦變性與抗神經元抗體的關系[J]. 神經疾病與精神衛(wèi)生，2010，10(1)：44-46.

[4]關鴻志，任海濤，彭 斌，等. 抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性分析[J]. 中華神經科雜志，2015，48(2)：89-93.

2016-11-12；

2017-01-20

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，遼寧 沈陽 110001)

吳 哲，E-mail：zhe_wu@sina.com

1003-2754(2017)03-0271-02

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