李偉萍

摘 要： 本文利用河南省26個(gè)縣740名農(nóng)村老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，實(shí)證分析了農(nóng)村老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素。研究結(jié)果表明，農(nóng)村老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要取決于疾病嚴(yán)重程度、家庭人均月收入水平和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn).本文肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕老年人住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的重要貢獻(xiàn)，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與家庭經(jīng)濟(jì)狀況呈現(xiàn)倒掛，低收入老年人承擔(dān)了更高的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，現(xiàn)階段公共衛(wèi)生政策和醫(yī)療改革應(yīng)更多關(guān)注醫(yī)療公平問題。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村老年人 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 影響因素

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-9082（2017）02-0323-02

一、研究背景

據(jù)第六次中國人口普查結(jié)果顯示，中國60歲以上的人口約1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，其中，65歲以上的人口為1.19億，占中國總?cè)丝诘?.87%。與城市相比，農(nóng)村老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題更為嚴(yán)峻。中國鄉(xiāng)村人口老年撫養(yǎng)比為22.75%，比城市高7.02個(gè)百分點(diǎn)。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)外許多學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和公共管理等角度對(duì)人口老齡化及其帶來的一系列經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題進(jìn)行了研究，他們考察了老年人身體功能的變化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)系，老年人健康與社會(huì)支持，子女照料及家庭代際支持對(duì)老年人健康和生活質(zhì)量的影響，在老齡化的趨勢下農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的年齡分布，以及老齡化對(duì)中國城鄉(xiāng)醫(yī)療費(fèi)用的影響。大量研究表明，身體健康既是老年人生活質(zhì)量的體現(xiàn)，也是促進(jìn)老年人繼續(xù)參與社會(huì)勞動(dòng)的必要條件。

如何科學(xué)地分析農(nóng)村老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及通過何種方式減輕這種負(fù)擔(dān)，有效改善農(nóng)村老年人的健康狀況，是本文關(guān)注的主要問題。本文擬利用河南省縣（市、區(qū)）的農(nóng)村老年人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，考察農(nóng)村老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀、規(guī)律及影響因素，并分析在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)全面推進(jìn)的背景下，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是否得到了緩解、他們的健康狀況是否得到了改善等。

二、研究內(nèi)容

本文以2015年7月對(duì)河南省26個(gè)縣調(diào)查中的農(nóng)村老年人為研究樣本，考察農(nóng)村老年人的健康和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況。此次調(diào)查分為老年人調(diào)査和非老年人調(diào)査兩個(gè)部分，調(diào)查員分別對(duì)應(yīng)填寫老年人問卷和非老年人問卷。在對(duì)老年人的調(diào)查中，課題組按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度在河南省的13個(gè)市中每個(gè)市抽取2個(gè)縣，在每個(gè)縣中隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再結(jié)合家庭收入狀況，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取30名60周歲以上老年人作為調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查共回收780份老年人問卷，剔除關(guān)鍵變量缺失的問卷，最終得到740份有效問卷，問卷有效率為94.87%。

1.健康狀況

老年人健康狀況自評(píng)為"一般”和“好”的占大多數(shù)，有1/3以上的被調(diào)查者患有慢性病。老年人日常生活活動(dòng)能力指標(biāo)能反映老年人軀體生活自理狀況。有5.68%的被調(diào)查者身體功能受限，處于半失能狀態(tài)，還有1.49%的被調(diào)查者生活完全不能自理。分年齡段來看，隨著年齡的增加，老年人健康狀況越來越差。

2.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.1 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的發(fā)生概率

在調(diào)查的前一年，有62.57%的被調(diào)查者曾經(jīng)生病，61.08%的被調(diào)查者看過病，生病老年人平均生病次數(shù)為2.2次，平均看病次數(shù)為1.4次。高齡老年人和其他年齡段老年人就診概率的差異主要表現(xiàn)為住院服務(wù)。相比于門診患者，住院患者疾病更嚴(yán)重、所需費(fèi)用更高、患病時(shí)間更長，加之高齡農(nóng)村老年人身體功能較差，可以推斷，高齡老年人在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2.2就診自付費(fèi)用和總費(fèi)用

老年人就診的總費(fèi)用包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等醫(yī)療直接費(fèi)用和在看病過程中產(chǎn)生的交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等間接費(fèi)用。分年齡段來看，60-80歲被調(diào)查者的門診和住院費(fèi)用最高。

2.3 就診費(fèi)用與收入的比例

醫(yī)療費(fèi)用與家庭人均收入或家庭收入的比例可以反映老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。被調(diào)查者門診醫(yī)療自付費(fèi)用與家庭人均收入和家庭收入的比例分別為10.50%和2.63%，被調(diào)查者住院醫(yī)療自付費(fèi)用與家庭人均收入和家庭收入的比例分別為67.48%和16.92%。分年齡段來看，仍然存在60～80歲被調(diào)査者的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用大于80歲以上被調(diào)查者的現(xiàn)象。調(diào)査數(shù)據(jù)表明，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)高，雖然80歲以上高齡被調(diào)查者比60～80歲被調(diào)查者的健康狀況更差，住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的發(fā)生概率更高，但60～80歲被調(diào)查者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯高于80歲以上高齡被調(diào)查者。

三、方法：變量選擇與模型形式

本文以老年人2014年看病就沴治療的情況作為研究對(duì)象，首先分析哪些老年人更能承受疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即研究老年人就診的概率及其影響因素；其次分析疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的程度及其影響因素，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的程度包括由就診產(chǎn)生的直接費(fèi)用，以及包含直接費(fèi)用和間接費(fèi)用在內(nèi)的總費(fèi)用，同時(shí)使用醫(yī)療費(fèi)與家庭人均收入的相對(duì)值來分析治療費(fèi)用給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的程度。在所有研究方案中，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別從門沴經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)角度展開分析。由于使用多個(gè)指標(biāo)來代表疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變量，因此，本文大量分析部分涉及多個(gè)模型和方程。模型一和模型二為老年人承受疾病門診及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)模型，采用二元Logit模型分析，其屮因變量為老年人是否就診和是否使用住院治療服務(wù)。

本文將老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素分為以下四類：個(gè)人和家庭特征、疾病嚴(yán)重程度、家庭人均收入、地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況。其中，疾病嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素。老年人是否患病以及疾病是否嚴(yán)重，直接決定老年人是否能夠承受疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文采用被調(diào)查者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的主觀判斷指標(biāo)（“輕微”、“中等”和“嚴(yán)重”）來表示。經(jīng)濟(jì)狀況變量分為家庭收入狀況和地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況兩類。本文按照被調(diào)查者家庭人均收入將其五等分組為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組和高收入組，以反映家庭收入狀況?？紤]到豫北、豫中、豫南三大區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r存在較大差異，地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況變量設(shè)定為虛擬變量，以反映地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和區(qū)域差異。另外，性別、高齡、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況、是否患有慢性病、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人和家庭基本特征作為控制變量進(jìn)入模型。

四、結(jié)果及分析

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)概率模型的回歸結(jié)果顯示，疾病嚴(yán)重程度對(duì)老年人是否就診的影響為負(fù)，且通過了顯著性檢驗(yàn)；家庭收入狀況對(duì)老年人是否就診的影響也為負(fù)，其中，中低收入組和高收入組通過了顯著性檢驗(yàn)，表明這兩組老年人在是否就診上與其他組老年人差異較為明顯。在其他變量保持不變的情況下，疾病越嚴(yán)重，農(nóng)村老年人前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診從而產(chǎn)生疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的概率越高。一般來說，疾病嚴(yán)重程度是決定患者是否就診的重要因素。老年人自我感覺疾病越嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就越強(qiáng)烈和越迫切。但是，老年人是否前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，還與家庭收入狀況相關(guān)。低收入家庭的老年人就診的可能性更高。這是因?yàn)榈褪杖肜夏耆嘶疾〉母怕矢撸褪杖肜夏耆吮雀呤杖肜夏耆顺惺芰烁嗟某惺芗膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果在一定程度上佐證了在老年人這一脆弱群體中健康、疾病和貧困之間因果關(guān)系的存在。

住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)概率模型的回歸結(jié)果顯示，初中及以上文化程度對(duì)老年人是否住院的影響為正，且通過了顯著性檢驗(yàn)。這是因?yàn)榫哂休^高文化程度的老年人患重病需要住院的概率更高，具有較高文化程度的老年人具有更高的經(jīng)濟(jì)支配權(quán)，對(duì)健康更為重視，從而促進(jìn)了他們對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的利用。疾病嚴(yán)重程度對(duì)老年人是否住院的影響為負(fù)，且通過了顯著性檢驗(yàn)。老年人所患疾病越嚴(yán)重，越需要留院治療或觀察，從而提高了住院醫(yī)療服務(wù)使用的概率。中高收入組變量對(duì)老年人是否住院的影響為正，且通過了顯著性檢驗(yàn)。這是因?yàn)橹懈呤杖虢M老年人患嚴(yán)重疾病而需要住院治療的概率更高，他們患病后有條件住院治療，而低收入組老年人往往因經(jīng)濟(jì)困難不愿住院或放棄住院治療。

數(shù)據(jù)顯示老年人門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)模型和住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)模型回歸結(jié)果。性別、單身對(duì)老年人門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響均為負(fù)。這說明，門診費(fèi)用及門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在明顯的性別差異，女性的門診費(fèi)用比男性更多，門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也比男性更重，這是由于女性在老年階段在生理上比男性更脆弱，導(dǎo)致女性的治療費(fèi)用和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比男性更重。因此，政府在醫(yī)療衛(wèi)生政策方面應(yīng)更多地關(guān)注女性健康和對(duì)她們的醫(yī)療服務(wù)?；橐鰻顩r為單身的老年人，其門診費(fèi)用更少。這是因?yàn)槔夏耆巳绻麊紊?，?huì)擔(dān)心一旦生病會(huì)缺乏家人照顧，因而平時(shí)更加注意保持健康和積極預(yù)防。疾病嚴(yán)重程度和地區(qū)經(jīng)濟(jì)變量對(duì)老年人門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響為正。疾病越嚴(yán)重的老年人，其門診醫(yī)療費(fèi)用越高，門診醫(yī)療費(fèi)用與家庭人均收入的比值越大。這很容易理解，疾病越嚴(yán)重，所需檢查項(xiàng)目和治療方式越復(fù)雜，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)自然越重。經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的豫中地區(qū)和發(fā)展水平中等的豫北地區(qū)農(nóng)村老年人門診費(fèi)用和門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的蘇西地區(qū)高。是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人門診自付費(fèi)用和總費(fèi)用的影響為負(fù)，且通過了顯著性檢驗(yàn)。

政府實(shí)施新農(nóng)合的目的就是促進(jìn)農(nóng)村居民健康，降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是減輕大額的住院醫(yī)療費(fèi)用。本文模型的估計(jì)結(jié)果充分顯示了新農(nóng)合在降低農(nóng)村老年人住院費(fèi)用方面的重要貢獻(xiàn)，證明了現(xiàn)階段新農(nóng)合的實(shí)施效果，同樣也說明了新農(nóng)合對(duì)減輕老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要貢獻(xiàn)。

綜上所述，疾病嚴(yán)重程度是農(nóng)村老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)生概率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大小的重要影響因素，他們所患疾病越嚴(yán)重，門診自付費(fèi)用和總費(fèi)用越多，門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越重。然而，不同收入組老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異顯著，并呈“倒掛”現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療公平的原則，具有相同收入水平或支付能力的人承擔(dān)了相同的醫(yī)療支出，就能達(dá)到醫(yī)療水平公平；支付能力高的人支付更高的醫(yī)療費(fèi)用，支付能力低的人支付較少的醫(yī)療費(fèi)用，就能達(dá)到醫(yī)療垂直公平。本文實(shí)證分析結(jié)果表明，家庭人均收入水平越高的家庭，老年人門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕：家庭人均收入水平越低的家庭，老年人門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

這說明，調(diào)查地區(qū)老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在與家庭人均收入水平相關(guān)的不公平。從地區(qū)差異來看，老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的發(fā)生概率、住院費(fèi)用、住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在豫南、豫中、豫北三大區(qū)域之間并無明顯差異，但豫中地區(qū)農(nóng)村老年人的門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。另外，研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效減少門診費(fèi)用、住院費(fèi)用以及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)于價(jià)格變量進(jìn)入模型，老年人通過參加醫(yī)療保險(xiǎn)，分?jǐn)偧膊〗?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低了門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，也緩解了住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這是目前中國廣泛實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要貢獻(xiàn)。

五、研究結(jié)論與政策啟示

消除貧困、保持健康和良好的身體功能，是老年人生活質(zhì)量最主要的體現(xiàn)，也是在當(dāng)前人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化程度不斷加深的背景下，社會(huì)應(yīng)對(duì)人口老齡化負(fù)面影響所要關(guān)注的最基本問題。本文研究表明，隨著農(nóng)村老年人年齡增長，其健康狀況逐漸下降，醫(yī)療費(fèi)用成為他們個(gè)人和家庭的重要支出，特別是當(dāng)催患大病并使用住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)，疾病將給老年人及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然年齡可以看作身體的折舊，但當(dāng)控制其他因素后，老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與年齡并無顯著的相關(guān)性，其最主要的影響因素是疾病嚴(yán)重程度、家庭收入狀況、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)等。

本文實(shí)證研究結(jié)果證明，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效降低農(nóng)村老年人在就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)減少老年人住院醫(yī)療費(fèi)用和減輕老年人住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。這實(shí)際上肯定了近10年來廣泛實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在緩解農(nóng)村老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的政策效果和重要貢獻(xiàn)。

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