單華清，李長(zhǎng)真，劉月華

1．上海市口腔病防治院·上海市口腔醫(yī)院 ( 上海，200002) 2． 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院(成都，610041)

青少年下頜第三磨牙生長(zhǎng)發(fā)育與下頜骨相關(guān)變量的分析

單華清1，李長(zhǎng)真2，劉月華1

1．上海市口腔病防治院·上海市口腔醫(yī)院 ( 上海，200002) 2． 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院(成都，610041)

目的 分析青少年第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育與下頜骨相關(guān)變量的關(guān)系，為臨床和基礎(chǔ)研究提供參考依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取全景片1177張，通過相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量分析，研究下頜骨第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律。結(jié)果 牙齒先天缺失率為12.02%； 第二磨牙后間隙BX和第三磨牙牙冠寬度比值與磨牙后間隙長(zhǎng)度(MD/BX)12歲組、13歲組、14歲組和20歲組都與下一年齡組有顯著性差異； 下頜第三磨牙傾斜角男女之間，各年齡組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 青少年下頜骨第二磨牙后間隙會(huì)不斷地增長(zhǎng)，其中12～14歲生長(zhǎng)顯著。第三磨牙傾斜角隨著年齡的增長(zhǎng)由正態(tài)分布變?yōu)橐徊糠謨A向直立，另一部分更加傾斜的偏態(tài)分布。

全景片； 下頜第三磨牙； 萌出間隙； 傾斜角度

第三磨牙是人類口腔中發(fā)育和萌出最晚的牙，也是阻生、先天缺失、變異情況最多的牙。由于上下頜骨和牙的不平衡退化、牙齒磨耗減少等原因，第三磨牙沒有足夠的萌出空間或周圍存在阻力而易于發(fā)生阻生[1]。由于阻生智齒常常伴隨著本身和鄰牙齲齒，牙根吸收、智齒冠周炎、牙列擁擠、壓迫神經(jīng)等諸多潛在的風(fēng)險(xiǎn)，研究第三磨牙的發(fā)生、發(fā)育和萌出的規(guī)律對(duì)于口腔各學(xué)科的臨床實(shí)踐均有重要的指導(dǎo)意義。全景片能夠清晰顯示下頜骨性結(jié)構(gòu)以及相關(guān)組織的解剖位置關(guān)系，利用全景片評(píng)估下頜第三磨牙萌出狀況是目前較精確的評(píng)測(cè)方法之一。本研究通過直接對(duì)下頜第三磨牙和下頜骨的幾個(gè)變量進(jìn)行測(cè)量分析，旨在了解下頜第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，對(duì)下頜骨的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究提供理論基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院影像資料數(shù)據(jù)庫(kù)中2015年6月-2016年9月期間拍攝的全景片1 177張，其中男性451張，女性726張。所有全景片均用Implagraphy(韓國(guó))按同一標(biāo)準(zhǔn)拍攝。

1.2 樣本納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)12歲1個(gè)月-22歲11個(gè)月年齡的青少年全景片；

(2)圖像清晰，變量測(cè)量無爭(zhēng)議；

(3)下頜骨無外傷史，無先天發(fā)育異常等；

(4)無先天缺牙及明顯牙發(fā)育不全等疾?。?/p>

(5)無第三磨牙拔除史，無正畸史。

1.3 研究方法

1.3.1 第三磨牙生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估方法

第三磨牙發(fā)育情況分級(jí)： 本研究在Demirjian分級(jí)的基礎(chǔ)上[2]統(tǒng)計(jì)各個(gè)象限的第三磨牙發(fā)育情況。

1.3.2 測(cè)量方法

(1)第三磨牙牙冠寬度(MD)： 第三磨牙近中最突點(diǎn)和遠(yuǎn)中最突點(diǎn)之間的距離；

(2)下頜第三磨牙傾斜角(θ)： 第二、第三磨牙牙體長(zhǎng)軸相交所成的夾角；

(3)下頜角(α)： 下頜骨下緣切線與下頜骨升支后緣切線所成的夾角；

(4)磨牙后間隙長(zhǎng)度(BX):下中切牙近中切角點(diǎn)O與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰尖A連線并延長(zhǎng)與下頜骨升支前緣相交點(diǎn)B，形成直線OB，下頜第二磨牙牙冠最遠(yuǎn)點(diǎn)與OB垂直交點(diǎn)X，測(cè)量B、X兩點(diǎn)距離為磨牙后間隙長(zhǎng)度；

(5)下頜骨牙槽長(zhǎng)度(OB):下中切牙近中切角點(diǎn)O與B點(diǎn)的距離；

(6)磨牙后間隙長(zhǎng)度與下頜骨牙槽長(zhǎng)度比值(BX/OB)；

(7)第三磨牙牙冠寬度與磨牙后間隙長(zhǎng)度比值(MD/BX)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將上述測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

兩周后隨機(jī)抽取100張全景片進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，測(cè)量誤差在允許范圍內(nèi)(0.95～0.97)。全景片12～22歲青少年下頜第三磨牙發(fā)育狀況(表1)。隨著年齡的增長(zhǎng)，能觀察到高發(fā)育等級(jí)牙所占的比例越來越大，22歲組已有52.63%的牙齒牙根完全發(fā)育完成。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，12歲組和13歲組與下一年齡組有顯著差異(P<0.05)。以15歲及以上年齡組計(jì)算下頜第三磨牙先天缺失，缺失率為12.02%。

表1 不同年齡青少年第三磨牙的發(fā)育狀況 [n/%]

全景片下頜第三磨牙牙冠寬度(MD)，下頜第三磨牙傾斜角(θ)，下頜角(α)，下頜骨牙槽長(zhǎng)度(OB)，磨牙后間隙長(zhǎng)度(BX)，磨牙后間隙長(zhǎng)度與下頜骨牙槽長(zhǎng)度比值(BX/OB)，第三磨牙牙冠寬度與磨牙后間隙長(zhǎng)度比值(MD/BX)的測(cè)量結(jié)果詳見表2。男女結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同年齡組之間采用單因素方差分析。

表2 MD,θ,α,BX,OB,BX/OB,MD/BX測(cè)量結(jié)果

各年齡組各因素的單因素方差分析顯示，下頜第三磨牙傾斜角(θ)各組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖1； 第二磨牙后間隙(BX)12歲組、13歲組、14歲組、18歲組和20歲組與下一年齡組有顯著性差異,見圖2； 第三磨牙牙冠寬度與磨牙后間隙長(zhǎng)度比值(MD/BX)12歲組、14歲組和20歲組與下一年齡組有顯著性差異,見圖3。12～14歲組下頜第三磨牙傾斜角分布，見圖4，20～22歲組下頜第三磨牙傾斜角分布，見圖5。

圖1 男女下頜第三磨牙傾斜角(θ)隨年齡變化的趨勢(shì)圖

圖2 男女第二磨牙后間隙(BX)隨年齡變化的趨勢(shì)

圖3 男女第三磨牙牙冠寬度與磨牙后間隙長(zhǎng)度比值(MD/BX)隨年齡變化

圖4 12、13、14歲組下頜第三磨牙傾斜角分布

圖5 20、21、22歲組下頜第三磨牙傾斜角分布

3 討論

全景片因放射劑量低，操作方便，病人易于配合而廣泛應(yīng)用于口腔臨床診斷[3]。全景片不僅能夠清晰的顯示上下頜牙的位置和形態(tài)，對(duì)面部對(duì)稱或者不對(duì)稱的患者也可以很好地觀察，這一點(diǎn)彌補(bǔ)了頭顱側(cè)位片對(duì)于面部不對(duì)稱患者無法顯示出的一些缺陷和不足。

應(yīng)用全景片對(duì)口腔頜面部硬組織進(jìn)行測(cè)量分析已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可，Saysel等[4]利用全景片研究拔出第一前磨牙對(duì)第三磨牙傾斜角的影響。Sandhu等[5]利用全景片對(duì)成人阻生第三磨牙的多種生長(zhǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量分析。趙計(jì)林等[7]應(yīng)用全景片對(duì)牙弓后段可用間隙發(fā)育特征進(jìn)行測(cè)量分析。何玉宏等[7]探討了全景片和頭顱側(cè)位片的相關(guān)性。一般認(rèn)為全景片存在放大率，尤其水平方向的測(cè)量指標(biāo)不可靠[8]，且因顱底結(jié)構(gòu)和上頜牙列的重疊，上頜第三磨牙本身解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，使得上頜第三磨牙的影像不如下頜第三磨牙清晰。所以本文只研究下頜第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育情況。且采用比值的形式分析第二磨牙后間隙的大小，而其他第三磨牙生長(zhǎng)發(fā)育的生理指標(biāo)主要是一種定性分析，對(duì)研究第三磨牙隨著年齡的增長(zhǎng)而生長(zhǎng)的趨勢(shì)有重要意義。

咀嚼器官的整體退化造成一些牙胚也發(fā)生退化，其中第三磨牙最晚萌出，故其牙胚最容易退化而造成先天缺失。判斷第三磨牙是否缺失，續(xù)美如等[9]認(rèn)為,以大于等于12歲的青少年為對(duì)象計(jì)算第三磨牙的缺失率。鄧凱雄等[10]認(rèn)為男性14歲，女性13歲后可以基本確定第三磨牙是否缺失。我們的研究結(jié)果表明，14歲組以后下頜第三磨牙的牙胚發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，提示絕大多數(shù)第三磨牙在14歲之前已發(fā)育出現(xiàn)，若此時(shí)第三磨牙仍未出現(xiàn)，我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)時(shí)視其為先天缺失。本研究表明,下頜第三磨牙的先天缺失率為12.02%，與續(xù)美如[9]結(jié)果13.05%，鄧凱雄[10]結(jié)果約12%的下頜第三磨牙缺失率相近。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)極個(gè)別樣本下頜第三磨牙牙胚在22歲才出現(xiàn)，因此不能在青少年時(shí)期輕易下下頜第三磨牙缺失的結(jié)論。

第二磨牙后間隙是第三磨牙萌出生長(zhǎng)的空間，對(duì)第三磨牙的正常萌出有很大的影響。Richardson等的研究認(rèn)為，第一磨牙完全萌出后，女孩到14歲，男孩到16歲，每年后份牙列區(qū)每側(cè)增長(zhǎng)1.5 mm。Saysel等[4]認(rèn)為牙列長(zhǎng)度和磨牙位置一直在發(fā)生變化，因此在20歲之前難以預(yù)測(cè)第三磨牙是否阻生。本研究發(fā)現(xiàn)，第三磨牙牙冠寬度和第二磨牙后間隙的比值(MD/BX)13歲～15歲患者變化最大，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有高度顯著性，表明13歲-15歲是青少年下頜骨改建最快的時(shí)期，第二磨牙后間隙增長(zhǎng)亦最快。而在12～22歲整個(gè)研究年齡段，下牙槽長(zhǎng)度、第二磨牙后間隙都有增加的趨勢(shì)。下頜第三磨牙發(fā)育之初，都是向近中傾斜的，但是隨著牙進(jìn)一步發(fā)育，其萌出角度的變化卻難以預(yù)測(cè)。Kahl[11]對(duì)58例正畸患者的第三磨牙進(jìn)行了為期15年的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)部分患者的第三磨牙變得更加直立，而另一部分患者的第三磨牙近中傾斜角增加。Richardson[12]的研究表明，下頜第三磨牙在未接受正畸治療的青少年早期患者中普遍存在直立現(xiàn)象，但在青少年晚期也可能變得更加傾斜，這一人群比例占了34.6%。夏永華等[13]對(duì)18～20歲之間的大學(xué)生進(jìn)行為期3年的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，傾斜角小于35°的下頜第三磨牙有可能變?yōu)橹绷?，而傾斜角大于35°的則沒有1顆變?yōu)橹绷⒌?。本研究發(fā)現(xiàn)，在下頜第三磨牙發(fā)育早期，其傾斜角是呈均數(shù)為24.7°的正態(tài)分布(圖4)，提示下頜第三磨牙發(fā)育早期的傾斜角是相似的。而到下頜第三磨牙發(fā)育晚期，其傾斜角的分布呈現(xiàn)兩極化趨勢(shì)(圖5)，說明一部分牙傾斜角度變小趨向直立萌出，而另一部分牙傾斜角變大傾向于阻生。這樣的結(jié)果與Kahl[11]的研究相似。我們認(rèn)為，下頜第三磨牙發(fā)育之初的傾斜角是相似的，在生長(zhǎng)過程中向有利于萌出的角度改變。如果在生長(zhǎng)過程中遇到影響牙齒阻生的因素，便會(huì)使牙變得更加傾斜而發(fā)生阻生。

研究第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育和萌出對(duì)于臨床都有重要意義。在第一、第二磨牙嚴(yán)重齲壞或缺失時(shí)，可以用第三磨牙來代替第一、第二磨牙的功能。有研究表明[4]拔出第一前磨牙后，第三磨牙的傾斜角顯著減小，有利于其萌出。了解了第三磨牙的生長(zhǎng)規(guī)律后，只要把握好時(shí)間，第三磨牙均可前移。在正畸中，第三磨牙會(huì)加重牙列擁擠，影響矯治后的穩(wěn)定，正畸醫(yī)生可根據(jù)第三磨牙生長(zhǎng)規(guī)律及早判斷其阻生的可能性并作出相應(yīng)的處理。對(duì)傾斜角度過大可能發(fā)生阻生的第三磨牙，可以在適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除，因?yàn)槭中g(shù)操作簡(jiǎn)單，拔牙創(chuàng)面小，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis of the Relationship between the Growth of the Mandibular Third Molar and Some Relative Indices in Teenagers

SHAN Huaqing1,LI Changzhen2,LIU Yuehua1

1. Shanghai Stomatological Disease Control Institute Shanghai Stomatological Hospital (Shanghai,200002) 2. West China School of Stomatology,Sichuan University (Chengdu,610041)

Objective Analysisof the relationship between the growth of the mandibular third molar and some relative indices in teenagers,and to provide reference for clinical and basic research. Methods Randomly select 1177 panoramic radiographs,then,study the growth and development of the mandibular third molar through measuring relative indices. Results The frequency of congenital missing mandibular third molar is 12.02%. There are statistically change inBXandMD/BXbetween the 12,13,14,20 years old group and the right after group. There was no statistically change in the mandibular third molar angle of inclination in all groups. The comparison between male and female also like this. Conclusion The mandibular third molar eruption space is increasing at the period of 12-22. Moreover,the obviously increasing age is 12-14. The angle of inclination changes were normal distribution at first. According to the growth,some became up-right,the other became more inclined.

panoramic radiograph,mandibular third molar,eruption space,angle of inclination

10.3969/j.issn.1674-1242.2017.01.002

單華清，E-mail:shanerzhu@163.com

R783.5

A

1674-1242(2017)01-0008-05

2017-01-11)