□ 劉 宇 安 穎

以例詳說政策性保險的幾類問題

□ 劉 宇 安 穎

近年來，在政策性種植業(yè)保險業(yè)務(wù)開展過程中，各保險主體及地方涉農(nóng)部門頻發(fā)不法人員套取政策性農(nóng)業(yè)保險資金的違規(guī)、違法案件，主要有以下幾種方式：

一、以個人名義，虛增、虛構(gòu)種植面積進(jìn)行投保，并虛報損失，領(lǐng)取賠款。此類問題具有以下特征：一是保單簽單日期與同類作物簽單日期存在差別；二是投保面積畝數(shù)較大，且為整數(shù)，存在極高巧合因素；三是保單中戶均投保面積明顯高于同村或同鎮(zhèn)鄰村其他保單；四是以鎮(zhèn)為單位投保大畝數(shù)農(nóng)戶多分布于該鎮(zhèn)的各個村，存在主觀挑選行為；五是投保資料中的土地流轉(zhuǎn)手續(xù)為偽造。

如：筆者在非現(xiàn)場篩選水稻集體投保的保單過程中，發(fā)現(xiàn)存在一筆保單以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位投保，投保標(biāo)的5000畝，簽單時間為2013年9月，該區(qū)域該險種其他保單簽單日期集中在6月。根據(jù)以上特征，筆者將該筆業(yè)務(wù)列入抽樣范圍?，F(xiàn)場檢查調(diào)閱該保單投保資料發(fā)現(xiàn)，該保單投保戶數(shù)為17戶，投保標(biāo)的總畝數(shù)5000畝，計算得出戶均投保畝數(shù)為294.12畝，明顯高出該區(qū)域戶均投保面積。調(diào)閱該保單承保檔案，發(fā)現(xiàn)投保的17戶農(nóng)戶來自17個不同的村，多份土地流轉(zhuǎn)證明日期相同、簽字筆跡雷同。通過理賠系統(tǒng)查看該保單項下發(fā)生的賠款，總金額為160萬元，進(jìn)一步追蹤賠款支付對象發(fā)現(xiàn)，賠款均支付到鎮(zhèn)會計核算中心，沒有直接支付給農(nóng)戶。根據(jù)以上疑點，工作人員認(rèn)為該保單存在承保真實性、理賠真實性風(fēng)險，需進(jìn)行實地走訪，核實疑點。工作人員將該保單中17戶農(nóng)戶選定為走訪目標(biāo)，對于該保單中農(nóng)戶實際種植土地情況及賠款情況，進(jìn)行現(xiàn)場走訪核實。首先到其所在村進(jìn)行走訪，隨機(jī)與其他村民了解當(dāng)?shù)胤N植大戶情況，得知該村的糧食種植大戶并非上述保單中的人員；工作人員繼續(xù)走訪了投保單中的農(nóng)戶，經(jīng)了解，該投保人為村干部，本人表示對該保單中所投保土地并不知情，且沒有收到過賠款。隨后與村、鎮(zhèn)工作人員核實，清單中的參保農(nóng)戶均為各村村干部，鎮(zhèn)政府把各村沒有參保的土地以他們的名義投保。農(nóng)戶自繳部分保費由鎮(zhèn)政府支付，賠款由鎮(zhèn)政府領(lǐng)取，賠款沒有支付給農(nóng)戶，而是用于各村災(zāi)后的防治建設(shè)。

二、村民在不知情的情況下，由政府機(jī)構(gòu)代其辦理政策性農(nóng)業(yè)保險、繳納保費，虛增、虛構(gòu)種植面積進(jìn)行投保，領(lǐng)取賠款，用于支付保費及其他開銷等。此類問題有以下特征：一是個別農(nóng)戶投保面積明顯高于其他農(nóng)戶；二是干旱出險不應(yīng)僅少數(shù)農(nóng)戶出險，且出險農(nóng)戶均為大戶；三是賠案要素不完整，不能清晰反映案情。

如：在工作中，發(fā)現(xiàn)某公司存在一筆以村為單位投保的保單，該保單中項下總計投保705戶，投保標(biāo)的畝數(shù)為2319.29畝，其中5戶投保面積在45畝和50畝之間，共計投保238.45畝，占該村投保面積的10.28%，其他農(nóng)戶戶均投保2.97畝，存在個別農(nóng)戶投保面積明顯高于其他農(nóng)戶的現(xiàn)象。根據(jù)上述特征，工作人員將該筆業(yè)務(wù)列入抽樣范圍?，F(xiàn)場檢查調(diào)閱該保單的投保資料，投保清單中農(nóng)戶簽字筆跡雷同，關(guān)聯(lián)賠案賠款金額49200元，賠案出險原因為干旱，但理賠農(nóng)戶僅為保單中投保面積較大的5戶，不符合干旱災(zāi)害農(nóng)作物大面積出險的特征。損失程度為全損，賠案照片中無法體現(xiàn)全損狀態(tài)，賠案中未留存領(lǐng)款人聯(lián)系方式，無損失鑒定材料。根據(jù)以上疑點，工作人員認(rèn)為該保單存在承保真實性、理賠真實性風(fēng)險，需進(jìn)行實地走訪，核實疑點。將該保單中投保耕地畝數(shù)較高農(nóng)戶選定為走訪對象，并隨機(jī)走訪其他未出險農(nóng)戶了解投保情況是否真實。首先到其所在村進(jìn)行走訪，未見到保單中5位投保面積較大的農(nóng)戶本人，隨機(jī)與其他村民了解5位農(nóng)戶情況，表示不了解上述5位人員耕地情況。工作人員隨機(jī)走訪該村其他農(nóng)戶，均表示對于種植業(yè)保險情況不知情，受訪者本人均未參與過種植業(yè)保險投保、繳費，但這些農(nóng)戶的保險信息均在該保單中體現(xiàn)，未發(fā)生賠款。

三、地方政府要求將賠款整體支付財政賬戶，由政府對賠款進(jìn)行二次分配，導(dǎo)致部分參保農(nóng)戶無法得到準(zhǔn)確、合理補償。在工作中發(fā)現(xiàn)，個別地區(qū)存在當(dāng)?shù)卣畬φ咝苑N植險賠款強(qiáng)力介入，不但主導(dǎo)農(nóng)戶出險、報案、查勘、定損環(huán)節(jié)，更將本該直接支付給農(nóng)戶賠款由政府部門進(jìn)行二次分配，部分用于農(nóng)業(yè)相關(guān)設(shè)施、人員的日常開支，部分以補貼和賠款混合支付給農(nóng)戶，導(dǎo)致部分參保農(nóng)戶無法得到準(zhǔn)確、合理補償。此類問題主要疑點是賠款未直接支付給農(nóng)戶，而是直接打給村、鎮(zhèn)政府或農(nóng)業(yè)相關(guān)部門。

如：某保險分公司在2013年8月對于2012年12月結(jié)案的政策性種植保險進(jìn)行重開賠案處理，總計17筆，金額合計1737681.80元。因政策性種植業(yè)保險理賠工作需要在現(xiàn)場進(jìn)行損失核定，一次性進(jìn)行賠付處理，一般不會發(fā)生因技術(shù)原因?qū)е露〒p、賠付不準(zhǔn)確的情況。因此，工作人員將上述賠案列入重點審計范圍?，F(xiàn)場檢查調(diào)閱上述重開賠案紙制案卷，未見充分依據(jù)支持，進(jìn)入系統(tǒng)查看賠款去向，發(fā)現(xiàn)上述賠案首次賠款和重開賠案賠款均轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)乜h財政局賬戶。工作人員與公司管理層進(jìn)行了解核實，根據(jù)該省財政廳要求，將政策性農(nóng)業(yè)保險賠款轉(zhuǎn)入縣級財政局賬戶，由財政部門將賠款支付到農(nóng)戶一卡通，但當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府認(rèn)為以上賠案的首次賠款及賠付方案，不能平衡各村受災(zāi)情況，該賠款被鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進(jìn)行二次分配。后因部分農(nóng)戶因未能得到實際應(yīng)有補償進(jìn)行上訪，政府為了維護(hù)當(dāng)?shù)刂伟布吧鐣€(wěn)定，請求人保財險公司進(jìn)行重開賠案處理，對于上訪農(nóng)戶進(jìn)行補償。

（摘自《中國保險報》，作者單位：中國人保財險沈陽監(jiān)察稽核中心）