于 瑤 高 穎 柳紅芳 沈 薔 周 莉

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京，100010)

社區(qū)慢病管理模式的現(xiàn)狀與思考

于 瑤1高 穎1柳紅芳1沈 薔2周 莉1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京，100010)

本文系統(tǒng)分析了國(guó)內(nèi)外社區(qū)慢病管理模式，借鑒國(guó)際慢病管理模式和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和社區(qū)人群防治現(xiàn)狀，提出了以“患病的人”為管理對(duì)象，形成中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式框架，包括以生活方式與適時(shí)中醫(yī)藥干預(yù)為主要內(nèi)容的社區(qū)慢病人群個(gè)體化防治方案，結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，社區(qū)SAT培訓(xùn)模式和“政府主導(dǎo)、醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)、居民自管”管理方式，實(shí)踐結(jié)果顯示可提高慢病患者依從性和慢病防治達(dá)標(biāo)率，值得推廣。

社區(qū)；慢病管理模式；中醫(yī)

慢病，即慢性非傳染性疾病(Chronic Non-communicable Diseases,NCDs)，是一類起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無(wú)明確“治愈”指征的疾病總稱[1]，主要涉及心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的加劇和人們生活方式的改變，NCDs引起的發(fā)病率和死亡率在逐年上升[2]。2012年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2014慢病全球狀態(tài)報(bào)告》[3]中顯示，全球因慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡多達(dá)3 800萬(wàn)，中國(guó)占860萬(wàn)。我國(guó)衛(wèi)生部《中國(guó)慢性病報(bào)告》指出，僅2005年中國(guó)因NCDs而死亡的人數(shù)高達(dá)750萬(wàn)；“健康中國(guó)2020第三屆中國(guó)健康管理論壇”中，專家預(yù)計(jì)2020年中國(guó)內(nèi)地將有85%的死亡源于慢性病。我國(guó)已進(jìn)入NCDs的井噴時(shí)代,加強(qiáng)NCDs管理變得至關(guān)重要。

慢病管理(Chronic Disease Management,CDM)是指組織NCDs專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理工作人員,為NCDs患者提供全面、完善、連續(xù)、主動(dòng)的管理，力求達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低死亡率、提高生命質(zhì)量同時(shí)減低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一種科學(xué)的管理模式[4]。國(guó)外很多國(guó)家已形成比較規(guī)范的多元化NCDs管理模式，并取得良好效果，我國(guó)也進(jìn)行了很多嘗試，但尚未形成科學(xué)有效且普遍公認(rèn)的模式。本文將系統(tǒng)分析國(guó)內(nèi)外社區(qū)NCDs管理模式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和社區(qū)人群防治現(xiàn)狀，探索適合中國(guó)國(guó)情的中醫(yī)藥防治NCDs社區(qū)管理模式框架。

1 社區(qū)NCDs管理的研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)際NCDs管理模式 國(guó)外CDM模式主要有慢病照護(hù)模式(Chronic Care Mode,CCM)、慢病自我管理模式(Chronic Disease Self-management,CDSM)、延續(xù)性護(hù)理模式(Transitional Care Mode,TCM)和CDM系統(tǒng)模式等。

1.1.1 自我管理模式[5]自我管理模式于20世紀(jì)五六十年代被首次提出。該模式是通過(guò)訓(xùn)練，使患者具備處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)的技能,并配合衛(wèi)生保健人員的工作。該模式常與同伴支持管理模式相結(jié)合，即鼓勵(lì)患者間相互教育，分享知識(shí)。

1.1.2 NCDs照護(hù)模式[8]NCDs照護(hù)模式由Wagner于1998年提出[7]，該模式是建立在衛(wèi)生保健人員和政策層面共同干預(yù)的前提之上，其核心是建立一個(gè)充分準(zhǔn)備的積極的實(shí)踐團(tuán)隊(duì)與知情的積極的患者進(jìn)行有效的互動(dòng)，主要內(nèi)容包括6個(gè)要素：1)組織支持，即實(shí)踐和政策的支持；2)臨床信息系統(tǒng)，電子信息系統(tǒng)提供個(gè)人或群體的健康資料；3)保健系統(tǒng)，規(guī)范團(tuán)隊(duì)成員組成及功能、隨訪的組織和管理；4)決策支持，提供照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床照護(hù)、科學(xué)證據(jù)和患者情況相一致；5)自我管理支持，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，幫助患者掌握自我管理的技巧和增強(qiáng)自我管理的信心；6)社區(qū)資源和政策，通過(guò)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目和社會(huì)服務(wù)滿足患者需求。

1.1.3 NCDs管理系統(tǒng)模式[9]NCDs管理系統(tǒng)模式被多數(shù)歐洲國(guó)家所采用。該模式包括：1)社區(qū)，包括社區(qū)資源支持，擴(kuò)大醫(yī)療物資，促使患者參與社區(qū)活動(dòng)；2)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，有領(lǐng)導(dǎo)層面的政策支持；3)自我管理支持；4)工作流程設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)相關(guān)的制度和計(jì)劃確保提供更好的照護(hù)；5)決策支持，使患者更了解自身疾病狀況；6)醫(yī)療信息系統(tǒng)，設(shè)計(jì)健康保健信息系統(tǒng)提供準(zhǔn)確全面的患者信息。

分析國(guó)際NCDs管理模式可以發(fā)現(xiàn)，其管理模式多為整體協(xié)調(diào)的系統(tǒng)性服務(wù)體系，在政府主導(dǎo)下形成多元化社區(qū)護(hù)理服務(wù)形式和項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)全社會(huì)支持和全民參與，各部門分工明確，突出患者的自我管理和家庭管理，值得我們思考與借鑒。

1.2 國(guó)內(nèi)NCDs管理模式 國(guó)內(nèi)形成的NCDs管理模式[5]主要有：1)NCDs信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)NCDs的病例報(bào)告、隨訪和相關(guān)信息的采集、管理和利用；2)NCDs自我管理模式，借鑒美國(guó)NCDs管理模式形成的一種模式；3)社區(qū)NCDs健康管理模式，以全科醫(yī)師為核心，對(duì)患者的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)防、指導(dǎo)及隨訪；4)社區(qū)NCDs臨床路徑管理模式，借鑒臨床路徑思路制定的社區(qū)NCDs干預(yù)模式。

分析我國(guó)對(duì)NCDs管理模式的研究，近年來(lái)進(jìn)行了多方面的嘗試和探索，逐漸實(shí)現(xiàn)了由“以醫(yī)院為中心”向“以社區(qū)為中心”的轉(zhuǎn)變,初步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的NCDs預(yù)防體系和防治網(wǎng)絡(luò)。但仍然存在很多不足之處，主要集中在以下方面：NCDs管理以政府導(dǎo)向型為主，政府投入較多；患者對(duì)NCDs管理的認(rèn)同感和參與感較低，多為被動(dòng)接受，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持；未實(shí)施個(gè)體化管理和評(píng)價(jià)；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)水平偏低，缺少能夠完全承擔(dān)NCDs管理的全科醫(yī)生；未建立統(tǒng)一的NCDs防治信息平臺(tái)，缺少患者生活習(xí)慣、生活行為方面數(shù)據(jù)，醫(yī)生對(duì)患者的診療大眾化，難以做出個(gè)性化、精準(zhǔn)化的方案。

2 NCDs管理模式的思考與探索

2.1 NCDs管理模式的思考 基于國(guó)內(nèi)外社區(qū)NCDs管理模式的分析，作者認(rèn)為在NCDs管理中應(yīng)該考慮以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展NCDs管理的技術(shù)手段 多數(shù)NCDs都是生活方式相關(guān)性疾病，與常見的不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，WHO推薦干預(yù)措施及全球目標(biāo)中均提到需對(duì)生活方式干預(yù)以減少NCDs發(fā)病率?？茖W(xué)的NCDs管理模式應(yīng)遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，為NCDs患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)，同時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的干預(yù)，傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，為NCDs患者或家屬提供科學(xué)合理的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷。

中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想如天人合一的整體觀、因人因時(shí)因地制宜的動(dòng)態(tài)辨證觀、中醫(yī)治未病的預(yù)防觀等，具有人文內(nèi)涵，易于為患者所接受和主動(dòng)執(zhí)行，具有依從性高、可持續(xù)的特點(diǎn)；中醫(yī)學(xué)的防治技術(shù)如食療、傳統(tǒng)養(yǎng)生功法、體質(zhì)醫(yī)學(xué)等具有辨證論治的特色，根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化治療,在養(yǎng)生保健、預(yù)防疾病方面有獨(dú)特的作用和優(yōu)勢(shì)，均與NCDs管理理念完全一致。

因此，將中醫(yī)養(yǎng)生思想融入日常生活中，制定個(gè)體化生活方式，包括合理膳食、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的鍛煉、戒煙限酒、情志調(diào)攝等，具有理論基礎(chǔ)，應(yīng)成為NCDs管理的技術(shù)手段之一。

2.1.2 確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展NCDs管理的服務(wù)對(duì)象 既往NCDs管理的服務(wù)對(duì)象為不同的疾病，根據(jù)疾病診斷不同給予相應(yīng)的辨證和治療，因此，同一個(gè)患者患有多種NCDs而需要采用多種類似的干預(yù)手段，對(duì)患者和社區(qū)醫(yī)師造成極大的困惑，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，操作性差，同時(shí)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

某些NCDs如高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管病高危人群，具有共同危險(xiǎn)因素，合并發(fā)生率高，干預(yù)的生活方式有雷同，重要結(jié)局事件相似，中醫(yī)學(xué)證候診斷有重疊。對(duì)東城區(qū)社區(qū)4 168例NCDs人群進(jìn)行分析，無(wú)高血壓、冠心病和糖尿病病史的人數(shù)僅有9%，合并以上2種以上NCDs者占60%，只患有1種NCDs者占31%；肝陽(yáng)上亢、肝腎不足、瘀血阻滯等中醫(yī)證型在3種NCDs患者中占有較大比例，為共同的常見證候，如瘀血阻滯證在高血壓、冠心病和糖尿病患者中的比例分別為17.15%、34.51%和17.94%。同一個(gè)患者可能同時(shí)患有幾種不同NCDs，不同NCDs的患者也可能表現(xiàn)為相同證候。

因此，借鑒精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，不同于以往按病種進(jìn)行NCDs管理的對(duì)象，作者提出以“患病的人”為管理對(duì)象。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療，從對(duì)“癥”下藥改變?yōu)閷?duì)“人”下藥。NCDs管理服務(wù)對(duì)象應(yīng)以“疾病”為核心進(jìn)行干預(yù)轉(zhuǎn)化為以“患病的人”人為核心。

2.1.3 重視患者自我管理能力和依從性 NCDs特點(diǎn)之一是病程長(zhǎng)，甚至是終生的，因此患者自我管理能力和依從性成為NCDs管理效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。依從性差的主要原因有：技術(shù)手段的復(fù)雜性，防治知識(shí)的匱乏，對(duì)社區(qū)醫(yī)師的不認(rèn)可等。

因此，NCDs管理應(yīng)該從以下方面著手：組織形式上應(yīng)強(qiáng)調(diào)居民自管，即家庭與群組看病相結(jié)合，病友互助；中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生已深入中國(guó)文化理念，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)將養(yǎng)生理念融入到管理技術(shù)中，加強(qiáng)患者的認(rèn)可程度和依從性；開展社區(qū)培訓(xùn)與效果評(píng)價(jià)，加強(qiáng)培訓(xùn)力度以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力；社區(qū)健康教育方式方法重視患者接受度和個(gè)體化實(shí)施等。

2.1.4 加強(qiáng)NCDs管理的持續(xù)性 健全的管理網(wǎng)絡(luò)是NCDs管理的硬件基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生知曉患者的病史、生活習(xí)慣和生活行為如膳食、運(yùn)動(dòng)、行為習(xí)慣、健康心理等，及時(shí)了解和評(píng)估NCDs患者的變化，從而精確評(píng)估與診治NCDs人群。

因此，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)定期監(jiān)測(cè)、篩查、隨訪社區(qū)人群，形成數(shù)據(jù)分析獲取系統(tǒng)定期反饋診治情況和社區(qū)NCDs人群信息，有助于提高社區(qū)醫(yī)師和患者的精確診治，對(duì)于提高NCDs管理的持續(xù)性起到關(guān)鍵的作用。

2.2 NCDs管理模式的探索 參考國(guó)際NCDs管理模式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，本文探索性提出了一種NCDs管理模式—中醫(yī)藥防治NCDs社區(qū)管理模式(下簡(jiǎn)稱“該模式”)。該模式借鑒了中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的理念，將家庭與群組看病相結(jié)合，網(wǎng)格化與信息化相結(jié)合，患者管理與疾病管理相結(jié)合，體現(xiàn)了NCDs人群防治由“疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安∪恕?，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)將該模式介紹如下。

2.2.1 組織形式 該管理模式為“政府主導(dǎo)、醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)、居民自管”。政府主導(dǎo)以國(guó)家政府部門為主，負(fù)責(zé)政策制定、督導(dǎo)指揮和協(xié)調(diào)規(guī)范；醫(yī)院指導(dǎo)以三甲中醫(yī)醫(yī)院為主，負(fù)責(zé)建立適宜社區(qū)的NCDs個(gè)體化防治方案、開展社區(qū)NCDs醫(yī)師培訓(xùn)與評(píng)價(jià)、設(shè)計(jì)NCDs患者知善行調(diào)查內(nèi)容和技術(shù)實(shí)施指導(dǎo)、評(píng)估方案成效等；社區(qū)服務(wù)管理以社管中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主，負(fù)責(zé)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)NCDs健康管理信息平臺(tái)和組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)健康宣教(NCDs人群、家庭保健員)、信息監(jiān)測(cè)和防治方案的實(shí)施和隨訪等；居民自管主要包括社區(qū)家庭保健員對(duì)NCDs患者的健康宣教、行為指導(dǎo)和NCDs人群及其家庭自我管理，實(shí)現(xiàn)家庭與群組看病相結(jié)合，病友互助，達(dá)到信息支持、情感支持與互惠。

2.2.2 框架結(jié)構(gòu) 1)社區(qū)NCDs人群個(gè)體化防治方案：以NCDs人群為管理對(duì)象，優(yōu)選適宜社區(qū)且有效易行的中成藥、中醫(yī)非藥物療法、生活方式與行為干預(yù)方式，建立以社區(qū)全人群為基礎(chǔ)、健康結(jié)果改善為目的社區(qū)NCDs人群個(gè)體化防治方案。2)社區(qū)NCDs中醫(yī)藥防治網(wǎng)絡(luò)：借鑒WHO全球監(jiān)測(cè)框架指標(biāo)，建立社區(qū)信息化NCDs中醫(yī)藥防治網(wǎng)絡(luò)，將針對(duì)社區(qū)NCDs人群個(gè)體化防治方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)等嵌入平臺(tái)中。3)SRT培訓(xùn)模式(S：systematic,系統(tǒng)型培訓(xùn)；R：4R評(píng)估模型；T：TCM，中醫(yī))：借鑒系統(tǒng)型培訓(xùn)模式(SP,systematic pattern)制定培訓(xùn)目標(biāo)與計(jì)劃，組建專家培訓(xùn)組，采用遠(yuǎn)程/網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與視頻、教材培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)班等多種方式，通過(guò)理論授課和臨床實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合、固定培訓(xùn)與專家不定期指導(dǎo)相結(jié)合的方法，對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行NCDs防治知識(shí)與技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)的長(zhǎng)期性和序貫性。借鑒柯氏四級(jí)培訓(xùn)評(píng)估模型(簡(jiǎn)稱4R模型)，循環(huán)往復(fù)對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)估。通過(guò)前后測(cè)定法評(píng)價(jià)醫(yī)師自身知識(shí)與技能的改變，通過(guò)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)考核培訓(xùn)效果。4)社區(qū)NCDs個(gè)體化管理方法：對(duì)NCDs人群定期實(shí)施健康教育、行為指導(dǎo)、適時(shí)干預(yù)等，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同時(shí)向多個(gè)共性個(gè)體進(jìn)行健康教育，并接受個(gè)性患者的個(gè)體化咨詢。

2.3 NCDs管理模式效果示范性研究 本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)該模式的實(shí)施效果進(jìn)行了探索性研究。以高血壓、冠心病、糖尿病患者和腦血管病高危人群(小卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)為研究對(duì)象，采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行干預(yù)，將北京市東城區(qū)38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組采用該模式進(jìn)行NCDs管理，對(duì)照組采用既往NCDs管理模式，隨訪2年，結(jié)果顯示干預(yù)組糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率提高14.7%，高于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)辨治方法的接受程度提高7.1%。

3 展望

該模式應(yīng)用于社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有助于實(shí)現(xiàn)NCDs管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細(xì)化，提高NCDs防治的達(dá)標(biāo)率，降低NCDs的發(fā)病率和死亡率，從而整個(gè)社會(huì)醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。但在臨床實(shí)施中有其應(yīng)用條件和局限性，在臨床實(shí)踐應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以注意。

3.1 某些因素將影響實(shí)施效果，如社區(qū)居民流動(dòng)人口較多而影響該模式的覆蓋面；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重，難以保證一次培訓(xùn)能達(dá)到滿意效果，需要多次反復(fù)培訓(xùn)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

3.2 可利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)NCDs管理，如移動(dòng)APP、可穿戴設(shè)備等，將更能有助于體現(xiàn)該模式優(yōu)勢(shì)。

3.3 該模式應(yīng)用過(guò)程中有其支撐條件，完善相關(guān)軟硬件條件將影響實(shí)施效果 1)衛(wèi)生行政部門：需要各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理部門制訂相關(guān)政策，制定保障措施和管理機(jī)制，完善以社區(qū)為主體的人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)體系。2)醫(yī)院：醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院，能提供本管理模式中的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。組建的專家團(tuán)隊(duì)了解社區(qū)和基層工作形式與內(nèi)容，熟悉社區(qū)信息系統(tǒng)，有時(shí)間、有能力進(jìn)行培訓(xùn)和評(píng)價(jià)工作。3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系：具備數(shù)據(jù)化平臺(tái)和NCDs健康管理信息系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化信息的采集、評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)及信息反饋等，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)電子健康檔案。形成固定的培訓(xùn)、健康宣教及養(yǎng)生功法(如八段錦等)場(chǎng)地，可擺放及播放視聽教材，固定的宣傳欄。社區(qū)醫(yī)師具有中醫(yī)師或西醫(yī)師經(jīng)過(guò)中醫(yī)系統(tǒng)培訓(xùn)。具有監(jiān)測(cè)高危人群和NCDs人群血壓、血糖、心電圖等常用醫(yī)療設(shè)備。

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(2017-06-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

The Status Quo and Reflection of Community Chronic Disease Prevention and Treatment Management Mode

Yu Yao1, Gao Ying1, Liu Hongfang1, Shen Qiang2, Zhou Li1

(1DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2BeijingDongchengDistrictCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100010,China)

This article analyzed community chronic disease prevention and treatment management mode. We use the experience of international chronic diseases management modes for reference, then combined those knowledge with the condition of China and the status of community disease prevention in district. Based on the approaches above, we construct a special community chronic disease prevention and treatment management mode of traditional Chinese medicine (TCM) for chronic disease. The patients are object of management of this mode. It contains personal life style adjustment and timely TCM intervention for community groups, structured information platform for community medical service, community systematic approach to training (SAT), and management which is dominated by government, guided by hospital, served by community, and supervised by residents themselves. The mode is worth spreading for the clinical practice of the mode improves patients compliance and standard-achieving rate.

Community; Chronic disease management mode; Traditional Chinese medicine

國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)——中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式的研究(201207012)

周莉(1973.01—)，女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病，E-mail:zhoujljk7211@163.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.002