吳豐財(cái)，胡應(yīng)志，董光友，何暢

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞昌 332200）

兩種不同固定方法治療股骨粗隆下骨折的效果分析

吳豐財(cái)，胡應(yīng)志，董光友，何暢

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞昌 332200）

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端鎖定板(LPFP)內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折的臨床效果。方法 對(duì)2010年7月～2015年12月本院的38例應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA或LPFP治療的股骨粗隆下骨折病例進(jìn)行回顧性分析。其中加長(zhǎng)PFNA固定組26例，LPFP固定組12例，分析兩種不同固定方法的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 PFNA組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量均較LPFP組少(P＜0.05)；PFNA組的術(shù)后骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間比LPFP組短(P＜0.05)；PFNA組隨訪期間內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比LPFP組低(P＜0.05)；術(shù)后末次隨訪患肢Harris評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆下骨折安全可行，療效肯定，術(shù)后康復(fù)快，值得臨床推廣。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端鎖定板；內(nèi)固定；股骨粗隆下骨折

股骨粗隆下骨折多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生在小粗隆至峽部的骨折，多建議手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。較傳統(tǒng)治療方法，手術(shù)內(nèi)固定有固定可靠、骨折愈合率高、功能康復(fù)好等優(yōu)勢(shì)[2]。股骨粗隆下骨折有多種固定方法，為此我們對(duì)2010年7月～2015年12月本院的38例應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA或LPFP治療的股骨粗隆下骨折病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及建立的病例納入標(biāo)準(zhǔn)，選取自2010年7月～2015年12月本院收治的股骨粗隆下骨折病例中的38例作為研究對(duì)象。其中26例應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA固定(稱(chēng)為PFNA組)，12例應(yīng)用LPFP固定(稱(chēng)為L(zhǎng)PFP組)。PFNA組中，男19例，女7例；均為新鮮性骨折，車(chē)禍傷18例，摔傷8例；年齡35～78歲，平均年齡(67.2±6.4)歲；Russell-Taylor分型：1A型10例，1B型8例，2A型5例，2B型3例；合并呼吸系統(tǒng)疾病8例，合并糖尿病5例，合并心腦血管疾病10例。LPFP組中，男9例，女3例；均為新鮮性骨折，車(chē)禍傷7例，摔傷5例；年齡28～81歲，平均年齡(70.6±4.2)歲；Russell-Taylor分型：1A型5例，1B型3例，2A型3例，2B型1例；合并呼吸系統(tǒng)疾病5例，合并糖尿病2例，合并心腦血管疾病6例。兩組患者在性別例數(shù)、年齡、骨折分型、合并內(nèi)科病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組病例均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，給予消腫、預(yù)防深靜脈血栓形成等治療，完善檢查，針對(duì)合并疾病給予會(huì)診治療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后給予手術(shù)固定。手術(shù)均在患者入院8 d內(nèi)完成。

1.2.2 手術(shù)方式 PFNA組 采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥手術(shù)臺(tái)及牽引床上，消毒鋪單，折端取小切口，透視下通過(guò)骨鉤、頂棒、克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗等輔助復(fù)位，于大粗隆近端取一長(zhǎng)約6 cm的切口，置入導(dǎo)針，透視明確進(jìn)針點(diǎn)及導(dǎo)針在髓腔內(nèi)的位置良好，擴(kuò)髓，置入加長(zhǎng)PFNA主釘，利用瞄準(zhǔn)器置入近端導(dǎo)針，正位透視位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位位于正中，打入螺旋刀片達(dá)股骨頭下10 mm。透視下利用滿(mǎn)圓技術(shù)打入遠(yuǎn)端2枚靜力鎖釘。透視確認(rèn)骨折及內(nèi)固定位置良好，放置引流管，逐層縫合切口[3-4]。LPFP組：采用硬膜外麻醉，仰臥位，消毒鋪單。以折端為中心，取股骨外側(cè)切口，長(zhǎng)約16～28 cm，逐層切開(kāi)，顯露折端，注意保護(hù)骨膜，清理折端，復(fù)位并維持，用LPFP固定，遠(yuǎn)近端3～4枚螺釘固定，透視確認(rèn)骨折及內(nèi)固定位置良好，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予抗感染、抗凝等治療。麻醉消退后活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)及足趾，2 d切口換藥拔管、拍片復(fù)查。術(shù)后2周內(nèi)逐步活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)及直腿抬高訓(xùn)練，2周后扶雙拐患肢免負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)負(fù)重活動(dòng)。

1.3 隨訪內(nèi)容 觀察切口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。患者末次隨訪時(shí)根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05表明數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組38例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均16個(gè)月。切口均愈合良好，無(wú)感染，骨折均愈合。PFNA組有2例近端鎖釘輕度切割，LPFP組有2例斷釘，有2例感髖部不適伴異響。PFNA組的切口長(zhǎng)度比LPFP組明顯短（P＜0.01）；PFNA組的失血量較LPFP組少（P＜0.05）；相較于LPFP組，PFNA組的手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間快、下地負(fù)重時(shí)間早、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪Harris評(píng)分優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨粗隆下區(qū)肌肉附著多，有豐富的股動(dòng)脈的穿支，股骨粗隆下骨折行LPFP固定，手術(shù)切口長(zhǎng)，需劈開(kāi)股外側(cè)肌，軟組織剝離廣泛。應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA，利用牽引床，可以閉合復(fù)位，對(duì)于難以復(fù)位的，可以在小切口下通過(guò)間接技術(shù)復(fù)位，無(wú)需解剖復(fù)位，相較于LPFP術(shù)式切口小，創(chuàng)傷小，失血少，手術(shù)時(shí)間短。進(jìn)而縮短骨折愈合的時(shí)間。黃進(jìn)福[6]、賴(lài)曉敏[7]通過(guò)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

PFNA屬髓內(nèi)系統(tǒng)采用中心固定方式，其獨(dú)特的螺旋刀片設(shè)計(jì)，具有抗旋轉(zhuǎn)能力，在骨質(zhì)內(nèi)把持力度大[8]。LPFP屬髓外系統(tǒng)采用偏心固定方式，力臂較長(zhǎng)，抗剪切力差，從理論上來(lái)講它比PFNA更易出現(xiàn)問(wèn)題[9]。股骨粗隆下區(qū)在生物力學(xué)上是應(yīng)力相對(duì)集中區(qū)，對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆下骨折，若內(nèi)側(cè)骨質(zhì)復(fù)位不佳，支撐不夠，在患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)會(huì)使外側(cè)的LPFP過(guò)度受力而斷裂[10]。這是因?yàn)樵谄墓潭ㄏ?，LPFP經(jīng)受著長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)力集中[11]。因此不能在骨折愈合前過(guò)早下地負(fù)重[12]。LPFP在骨干外側(cè)，若不夠服貼，活動(dòng)時(shí)容易與周?chē)慕M織發(fā)生摩擦引起不適。

雖然在Harris評(píng)分方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜合來(lái)講，加長(zhǎng)PFNA術(shù)式具有創(chuàng)傷小、失血少、骨折愈合時(shí)間快、下地負(fù)重時(shí)間早、內(nèi)固定物并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用于股骨粗隆下骨折的治療。

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d oi:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.048