侯惠菊

（西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院傳染科，西藏 林芝 860000）

西藏林芝市結(jié)核病防治能力現(xiàn)狀及提高對(duì)策

侯惠菊

（西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院傳染科，西藏 林芝 860000）

2016年是我國(guó)“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)行的開(kāi)局之年。西藏林芝市是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。本文詳細(xì)介紹了目前本市的結(jié)核病防治服務(wù)體系及西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院在本市結(jié)核病防治體系中的職能。尤其重點(diǎn)分析了本院在結(jié)核病防治服務(wù)能力上的制約因素及提高對(duì)策，這對(duì)積極有效提高本市結(jié)核病防控工作有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

西藏林芝；結(jié)核?。环乐文芰ΜF(xiàn)狀；提高對(duì)策

2016年是我國(guó)“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)行的開(kāi)局之年，西藏自治區(qū)是我國(guó)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)之一，而林芝市結(jié)核病發(fā)病率更是高居西藏自治區(qū)首位[1]?，F(xiàn)將林芝市結(jié)核病防治服務(wù)能力現(xiàn)狀詳細(xì)總結(jié)并做出科學(xué)有效的提高策略有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 目前本市的結(jié)核病防治服務(wù)體系

本市主要的醫(yī)防合作形式是在市衛(wèi)生行政主導(dǎo)下，由市疾控中心承擔(dān)結(jié)核病的統(tǒng)一登記，統(tǒng)計(jì)信息管理，組織協(xié)調(diào)，病例追蹤，質(zhì)量控制，培訓(xùn)督導(dǎo)，免費(fèi)藥品供應(yīng)等；縣市級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病的診斷治療；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診；鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員輔助督導(dǎo)的服務(wù)模式。

2 本院在本市結(jié)核病防治體系中的職能

林芝市目前尚沒(méi)有結(jié)核病的?？漆t(yī)院，林芝市人民醫(yī)院傳染科，作為本市一家三乙綜合醫(yī)院下設(shè)的臨床科室，也是本市唯一的結(jié)核病防治定點(diǎn)臨床科室，承擔(dān)著門診及住院結(jié)核病患者的登記，診斷治療及復(fù)查隨診工作。

3 本院在結(jié)核病防治服務(wù)能力上的制約因素

3.1 人力資源不足且不穩(wěn)定 本科室現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員12人，其中本科學(xué)歷2人，中級(jí)職稱3人。剛開(kāi)設(shè)傳染科門診1年（兼顧結(jié)核病門診及其他傳染病門診），且門診醫(yī)生不固定。而且，本科室同定點(diǎn)醫(yī)院相似，都一樣承擔(dān)了定點(diǎn)診治任務(wù)和公共衛(wèi)生職責(zé)，投入成本高，但往往效益沒(méi)有變化甚至減少[2]，績(jī)效薪資處于全院末端。感染風(fēng)險(xiǎn)高，工作強(qiáng)度大，經(jīng)濟(jì)效益低等原因使得醫(yī)護(hù)人員積極性不高[3]，導(dǎo)致人才流失，吸納不了更高學(xué)歷更高資歷更高水平的醫(yī)護(hù)人員[4]。最關(guān)鍵的是，由于人員緊張，一直以來(lái)和很多內(nèi)地基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣面臨著沒(méi)有專職人員落實(shí)DOTS[5]，大大影響了結(jié)核病的化療效果。

3.2 硬件設(shè)施配備不科學(xué)不齊全 本科室目前運(yùn)轉(zhuǎn)的傳染科住院大樓為2008年應(yīng)對(duì)非典而修建，而傳染科門診則設(shè)置在上世紀(jì)80年代修建的老傳染科住院部的醫(yī)生辦公室，其房間設(shè)置，床位，應(yīng)急通道等均不適應(yīng)現(xiàn)在傳染科住院部的科學(xué)規(guī)劃。尤其是不足30張床位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)住院患者床位安排的需求。且住院患者分布在兩棟兩層的大樓里，使得醫(yī)護(hù)人員的日常查房，治療，護(hù)理非常辛苦且不科學(xué)，基本做不到科學(xué)規(guī)范的消毒隔離。

3.3 預(yù)防意識(shí)差且能力不足 眾所周知，卡介苗的接種是預(yù)防結(jié)核病的重要手段，其總體接種不良反應(yīng)率為0.11%（1/931）[6]是安全有效的。尤其是對(duì)嬰幼兒及青少年的保護(hù)是其他方法不能替代和超越的[7]。而本市由于醫(yī)療保健意識(shí)的淡薄，經(jīng)濟(jì)文化宗教信仰的不同等等因素，很多嬰兒仍然是在家里出生，且完全沒(méi)有進(jìn)行完整規(guī)范的計(jì)劃免疫。而開(kāi)展系統(tǒng)有效的全民健康教育更是基本處于空白，沒(méi)有專業(yè)人員，沒(méi)有專業(yè)系統(tǒng)知識(shí)，沒(méi)有科學(xué)完整的評(píng)估體系，沒(méi)有相關(guān)部門的支持。

3.4 結(jié)核病診治能力嚴(yán)重滯后

3.4.1 結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)。目前，本市結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)主要是被動(dòng)發(fā)現(xiàn)，即出現(xiàn)咳嗽，咯痰，胸痛，發(fā)熱，盜汗等癥狀到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而被發(fā)現(xiàn)。其中，據(jù)本科室近10年來(lái)的資料統(tǒng)計(jì)顯示主動(dòng)初次到本科室門診和住院部就診的結(jié)核病患者只占本科室登記的結(jié)核病患者的46%，可見(jiàn)，近一半的患者不可避免的或長(zhǎng)或短的延遲了確診時(shí)間，甚至錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)段且可能造成結(jié)核病的傳播。

3.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查。目前本院只能開(kāi)展痰涂片檢查，尚沒(méi)能開(kāi)展痰培養(yǎng)，最重要的是，本院檢驗(yàn)科沒(méi)有固定的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核的專職做痰涂片的人員，據(jù)本科室資料顯示，本院痰涂片結(jié)果與市疾控中心痰涂片結(jié)果有一定的差異，這使得臨床醫(yī)生在制定治療方案時(shí)有可能被誤導(dǎo)，而且檢驗(yàn)科只能做胸腹水常規(guī)及生化檢查，甚至連較為普通的ADA尚不能定量檢測(cè)，大大制約了結(jié)核病的診斷。

3.4.3 影像學(xué)檢查。盡管常規(guī)胸片（CXR）在肺結(jié)核病診斷中的作用是肯定的。但是，仍然有很多復(fù)雜的嚴(yán)重的結(jié)核病患者（比如合并有糖尿病，艾滋病，肺心病等）確診有賴于諸如MDCT,HRCT,MRI等先進(jìn)技術(shù)，而本院目前只能開(kāi)展普通CT檢查。

3.4.4 新的診斷治療技術(shù)。2013年以來(lái)，本科室首次嘗試用PPD試驗(yàn)結(jié)果來(lái)輔助結(jié)核病的診斷。然而遺憾的是由于試劑供應(yīng)常常中斷，加之操作人員的規(guī)范程度不同和觀察判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差異等原因，根據(jù)本科室不完全統(tǒng)計(jì)，其靈敏性及特異性均不高且不穩(wěn)定。

3.4.5 藥品供應(yīng)。本科室目前仍以市疾控中心提供的免費(fèi)抗癆藥為主，主要分為兩種。一種為固定劑量復(fù)合制劑，即“乙胺吡嗪利福異煙片”；另一種為散裝抗癆藥，即“異煙肼片”“利福平膠囊”“吡嗪酰胺片”及“乙胺丁醇片”。另外，住院部提供“利福噴丁膠囊”“帕司異煙肼片”的口服制劑及“阿米卡星”“乳酸左氧氟沙星”及“帕珠沙星”的針劑。

3.4.6 耐多藥結(jié)核病的診治。本院尚沒(méi)有開(kāi)展耐多藥結(jié)核病的能力和條件。在外院確診的患者也只能根據(jù)其藥敏試驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)給與聯(lián)合二線抗癆藥治療，總之，在此領(lǐng)域只是處于了解探索階段。

3.5 各部門各科室協(xié)助溝通能力

3.5.1 目前，本科室還是自行統(tǒng)計(jì)結(jié)核病患者基本資料，然后上報(bào)給本院感控科，再由他們進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。由于感控科實(shí)行門診上班時(shí)間，且絕大多數(shù)住院患者需要1～2天方能確定痰涂片結(jié)果，甚至需要7～10天方能明確完善臨床診斷，使得網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料或者不齊全或者常常需要補(bǔ)充訂正。繁雜的傳染病上報(bào)程序顯然不利于工作的開(kāi)展。

3.5.2 由于患者的就診習(xí)慣，很多患者更愿意去內(nèi)科，兒科，婦產(chǎn)科，外科門診。而這就增加了潛在傳染的風(fēng)險(xiǎn)，且目前諸如氟喹諾酮類藥物廣泛的應(yīng)用，使得在結(jié)核病鑒別診斷中增加了難度。再者，很多患者由于害怕周圍人疏遠(yuǎn)，不愿意來(lái)傳染科就診，而如果在這些門診科室沒(méi)能詳細(xì)告知其利害關(guān)系，并詳細(xì)登記其信息，很可能使得潛在感染結(jié)核病患者流失無(wú)法進(jìn)一步診治追蹤，這就要求由院醫(yī)務(wù)科和感控科統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，做到資料完整不漏報(bào)。

3.5.3 由于行政級(jí)別，分管工作等不同，本科室也只是和市疾控中心結(jié)防科聯(lián)系較為緊密，可是，沒(méi)有本院領(lǐng)導(dǎo)和疾控中心領(lǐng)導(dǎo)的支持協(xié)調(diào)，很多工作仍然無(wú)法順利開(kāi)展。

3.5.4 結(jié)核病目前呈現(xiàn)出多樣化和復(fù)雜化。越來(lái)越多的患者病情復(fù)雜，可能同時(shí)患有乙肝，糖尿病，肺心病，甚至多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病，這在臨床實(shí)踐中就會(huì)常常遇到該患者到底住在哪個(gè)科，相關(guān)科室及患者及家屬的意見(jiàn)常常不統(tǒng)一，如果不能很好的協(xié)調(diào)溝通，甚至可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和加深醫(yī)患矛盾，這就亟待上級(jí)職能部門制定相關(guān)規(guī)定，理順工作程序。

4 提高對(duì)策

4.1 增加人員培訓(xùn)機(jī)會(huì)，落實(shí)激勵(lì)機(jī)制 以中央“組團(tuán)式援藏”計(jì)劃為契機(jī)，爭(zhēng)取資金，爭(zhēng)取對(duì)外外出培訓(xùn)進(jìn)修，對(duì)內(nèi)一對(duì)一對(duì)口援助，切實(shí)有效提高醫(yī)護(hù)人員的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐能力。并建議縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院相關(guān)人員來(lái)本院培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)，落實(shí)激勵(lì)政策，在同等條件下優(yōu)先考慮傳染科醫(yī)護(hù)人員的晉職，培訓(xùn)進(jìn)修，落實(shí)傳染病職業(yè)補(bǔ)助，提高待遇，穩(wěn)定隊(duì)伍[2]，吸納人才，確保結(jié)核病防治人員數(shù)量和質(zhì)量，以滿足日益增長(zhǎng)的工作需求。

4.2 改善硬件配套設(shè)施 重新設(shè)計(jì)規(guī)劃修建傳染科大樓已是勢(shì)在必行。增加床位，落實(shí)嚴(yán)格的消毒隔離制度，改善后勤保障都顯得迫在眉睫。

4.3 提高醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病的診治水平，積極開(kāi)展健康教育

4.3.1 提高本院檢驗(yàn)科及影像科工作水平，積極開(kāi)展新項(xiàng)目。配備固定專業(yè)的痰涂片檢測(cè)人員，使得其工作質(zhì)量穩(wěn)定可靠并提高影像科閱片水平。穩(wěn)步推進(jìn)可行性新項(xiàng)目，諸如支氣管鏡，痰培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，胸腹水生化ADA定量，MDCT，HRCT，MRI等先進(jìn)技術(shù)。

4.3.2 加強(qiáng)對(duì)外交流合作。每年西藏自治區(qū)及市疾控中心都有一些短期的結(jié)核病培訓(xùn)，授課的老師都是臨床和預(yù)防一線的專家學(xué)者，可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與之進(jìn)行廣泛深入的探討學(xué)習(xí)交流，這樣省時(shí)省力高效的方式非常值得推廣。

4.3.3 建立科室之間合作無(wú)間的機(jī)制?？梢栽诒究剖以O(shè)立傳染科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，如此，既減輕了感控科的工作壓力，又使得網(wǎng)絡(luò)直報(bào)可以在第一時(shí)間進(jìn)行完善修改，并直接落實(shí)到首診醫(yī)生的責(zé)任，提高了效率減少了失誤。另外在其他諸如內(nèi)，外，婦，兒，急，由本科室負(fù)責(zé)定期培訓(xùn)，增強(qiáng)其主動(dòng)篩查鑒別結(jié)核病的意識(shí)及方法。比如，結(jié)核病和糖尿病相互關(guān)聯(lián)相互影響，完全可以開(kāi)展血糖，常規(guī)胸片，痰涂片等雙向篩查。

4.3.4 制定結(jié)核病門診診療規(guī)范和開(kāi)展住院部臨床途徑。這樣不僅可以規(guī)范結(jié)核病的診斷治療，又避免了過(guò)度診治及降低住院比率，同時(shí)采取“單病種定額付費(fèi)”在最大程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用[8]。

4.3.5 積極開(kāi)展健康教育

（1）針對(duì)普通民眾：通過(guò)在門診大廳醒目位置設(shè)立結(jié)核病宣傳欄，在導(dǎo)醫(yī)臺(tái)發(fā)放雙語(yǔ)宣傳單，在世界結(jié)核病日免費(fèi)義診等簡(jiǎn)單有效的方式，讓全民都了解結(jié)核病核心信息，爭(zhēng)取早日達(dá)到85%知曉率的目標(biāo)[9]。

（2）針對(duì)結(jié)核病患者：反復(fù)強(qiáng)調(diào)其治療“早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合”的必要性和重要性，通過(guò)電話，短信，微信等便捷方式進(jìn)行隨訪，督促其定期復(fù)查完成療程并及時(shí)解答服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并個(gè)體化調(diào)整劑量及治療方案。尤其需加大流動(dòng)人口結(jié)核病患者的健康宣教及歸口管理，使其拿藥順暢便捷不中斷治療。

4.3.6 藥品供應(yīng)保障。提供保障質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的抗癆藥物，使得在控制醫(yī)療費(fèi)用的前提下適當(dāng)給與個(gè)體化的自費(fèi)藥物，減少藥品的不良反應(yīng)，提高其依從性。

4.3.7 加強(qiáng)DOTS策略的質(zhì)量控制和深度建設(shè)。盡快落實(shí)專人指導(dǎo)實(shí)施DOTS，做好患者本人及其家屬的工作，使其積極配合。

4.4 政府加大結(jié)核病投入，帶頭落實(shí)各部門職責(zé)，通力合作 結(jié)核病防治是一項(xiàng)利國(guó)利民的公益性工作。有效遏制結(jié)核病的蔓延，徹底治愈結(jié)核病，不僅僅是醫(yī)院和疾控中心的職責(zé)，更是關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大事。

4.4.1 衛(wèi)生行政部門應(yīng)因地制宜，系統(tǒng)管理，落實(shí)強(qiáng)化職責(zé)分工，協(xié)調(diào)好醫(yī)院和疾控中心行政隸屬關(guān)系和級(jí)別問(wèn)題，理順工作程序，定期開(kāi)展座談匯總信息，共同分析解決問(wèn)題提高工作效率。同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)，做到獎(jiǎng)罰分明。

4.4.2 政府爭(zhēng)取結(jié)核病專項(xiàng)項(xiàng)目資金，醫(yī)院爭(zhēng)取對(duì)口援藏項(xiàng)目資金，使得更好的解決免費(fèi)篩查項(xiàng)目少，貧困結(jié)核病患者得不到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，交通補(bǔ)助，門診費(fèi)用補(bǔ)助等難題。

4.4.3 聯(lián)合農(nóng)合及醫(yī)保等，將結(jié)核病納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診報(bào)銷比例，出臺(tái)相關(guān)惠民政策。

4.5 整合其他社會(huì)資源，提高全社會(huì)結(jié)核病參與度 構(gòu)建以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，保險(xiǎn)，學(xué)校，民政，民宗，社會(huì)慈善團(tuán)體，廣大媒體等全方位參與的結(jié)核病防治服務(wù)聯(lián)合體。

4.6 積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，對(duì)重點(diǎn)人群，重點(diǎn)地域積極篩查，做好流動(dòng)人口結(jié)核病的交接管理 根據(jù)本科室近10年資料統(tǒng)計(jì)顯示，本市結(jié)核病分布有著顯著的家庭家族聚集性和村莊聚集性。在這些重點(diǎn)村莊，尤其是在涂陽(yáng)結(jié)核病患者密切接觸者中間開(kāi)展相關(guān)結(jié)核病篩查，并根據(jù)實(shí)際情況給與預(yù)防性抗癆治療[10]。一方面可以以實(shí)際行動(dòng)更好的宣傳國(guó)家結(jié)核病免費(fèi)診療相關(guān)政策，一方面減少結(jié)核病的傳播，更給于結(jié)核病患者心理上的慰藉，更好的做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

5 總結(jié)

本市的結(jié)核病疫情不容樂(lè)觀。首先，我們要在思想上充分認(rèn)識(shí)到結(jié)核病防控工作的長(zhǎng)期性，復(fù)雜性和艱巨性[11]。其次，通過(guò)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門團(tuán)體的密切配合，全社會(huì)民眾積極參與共同努力，更要有高度的責(zé)任心把具體工作落到實(shí)處，認(rèn)認(rèn)真真，仔仔細(xì)細(xì)。最后，展望未來(lái)我們一定能夠徹底戰(zhàn)勝結(jié)核病，取得全面勝利。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.024