何太雯 盧洪洲 楊婭玲 張仁芳 沈銀忠 劉莉 江睿

·臨床研究·

以眼部病變?yōu)槭自\癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征及人類免疫缺陷病毒感染△

何太雯 盧洪洲 楊婭玲 張仁芳 沈銀忠 劉莉 江睿＊

目的 探討以眼部病變?yōu)槭自\癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的眼部病變特點、臨床癥狀。方法 回顧系列病例研究。回顧分析29例(40眼)患者的臨床資料，包括一般情況、視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、眼底照相及外周血CD4+T淋巴細胞檢測、梅毒血清學檢測、血清巨細胞病毒載量。結果 29例(40眼)患者中，HIV感染者8例，AIDS患者21例?；颊叱踉\最佳矯正視力：無光感者2眼，光感～0.04者18眼，0.05～0.25者10眼，0.3～0.7者4眼，0.8及以上者6眼。15例(19眼)巨細胞病毒(CMV)性視網(wǎng)膜炎，11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎，2例(3眼) CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎。CMV性視網(wǎng)膜炎和梅毒性葡萄膜炎患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)分別為(27.80±25.44)、(259.45±177.38)個/μL，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 CMV性視網(wǎng)膜炎和梅毒性葡萄膜炎是AIDS/HIV患者最常見的首診眼病，抗CMV、驅梅治療及抗反轉錄病毒治療(HAART)可挽救患者視力。眼科醫(yī)師應對CMV和梅毒性眼部病變予以警惕及重視。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：23-27)

獲得性免疫缺陷綜合征；人類免疫缺陷病毒感染；巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎；梅毒性葡萄膜炎；組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染所致，病毒主要侵犯和破壞輔助CD4+T淋巴細胞，使機體細胞免疫功能嚴重受損，易并發(fā)各種機會性感染和惡性腫瘤，目前已成為全球第4位導致死亡的疾病[1]。隨著AIDS患者的增多，由免疫缺陷所致的眼部感染發(fā)病率逐年增高，以眼部病變?yōu)槭自\表現(xiàn)的AIDS/HIV患者也日益增多。眼科醫(yī)師及時準確診斷可以盡早開始高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy, HAART)，診斷、治療不及時可致盲，甚至危及生命。如何在患者初次就診時就能夠正確診斷這類疾病，減少誤診、誤治，成為眼科醫(yī)師所關注的問題。本文回顧分析29例以眼部病變?yōu)槭自\表現(xiàn)AIDS/HIV患者的眼科表現(xiàn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年7月～2014年6月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診的AIDS/HIV患者中出現(xiàn)眼部病變，并由眼科作為首診科室確診的AIDS/HIV 患者29例(40眼)，其中男性27例、女性2例；年齡18～59歲，平均(37.90±12.84)歲。

1.2 眼部檢查 29例AIDS/HIV患者就診時接受常規(guī)眼部檢查：視力、眼壓、眼前節(jié)(裂隙燈顯微鏡)、眼底(散瞳)、眼底照相。

1.3 全身檢查及治療 ①CD4+T淋巴細胞檢測：應用流式細胞檢測技術對所有患者進行外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)量測定。②梅毒血清學檢測：抗梅毒螺旋體抗體和甲苯胺紅不加熱試驗。③巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)血清學檢測：CMV載量。④組織胞漿菌房水、血清學檢測：組織胞漿菌抗體檢測。⑤HAART：AIDS患者均接受HAART。

1.4 診斷標準 AIDS/HIV診斷標準:中國《HIV/AIDS的診斷標準和治療原則》。CMV性視網(wǎng)膜炎診斷標準，眼底檢查發(fā)現(xiàn)特征性視網(wǎng)膜病變[2]：①大片狀黃白色病損及顆粒狀病變伴廣泛出血(pizza樣改變)；②沿血管分布的楔狀、弓形視網(wǎng)膜病損伴視網(wǎng)膜出血。結合病史和患者的免疫功能。梅毒性葡萄膜炎診斷標準：臨床表現(xiàn)、病史、血清學檢查(包括抗梅毒螺旋體抗體和甲苯胺紅不加熱試驗)。組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎診斷標準：典型的眼底組織胞漿菌病變，前房穿刺眼內(nèi)液抗體與血清抗體比值>4。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。CMV性視網(wǎng)膜炎組和梅毒性葡萄膜炎組CD4+T淋巴細胞計數(shù)比較，采用非參數(shù)檢驗方法進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

29例(40眼)患者中，HIV感染者8例，AIDS患者21例。無業(yè)10例，職員9例，自由職業(yè)6例，學生3例，退休1例。15例(19眼)CMV性視網(wǎng)膜炎，11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎，2例(3眼)CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎。年齡分布：10～19歲2例，20～29歲7例，30～39歲9例，40～49歲5例，50～59歲4例，60～69歲2例。

本文患者首次就診距確診時間為3 d～6個月，平均為(2.35±1.71)個月。CMV性視網(wǎng)膜炎確診時間3 d～6個月，平均為(2.45±1.75)個月。梅毒性葡萄膜炎確診時間為1～6個月，平均為(2.32±1.90)個月。

2.1 檢查情況 29例患者以眼前黑影或視力下降為首發(fā)癥狀就診，其中雙眼發(fā)病11例、單眼發(fā)病18例。15例CMV性視網(wǎng)膜炎中，4例雙眼發(fā)病、11例單眼發(fā)病，平均年齡為(37.67±12.41)歲。11例梅毒性葡萄膜炎中，6例雙眼發(fā)病、5例單眼發(fā)病，平均年齡為(39.64±15.28)歲。2例梅毒合并CMV性視網(wǎng)膜炎中，1例雙眼發(fā)病、1例單眼發(fā)病。1例組織胞漿菌患者單眼發(fā)病，未治療。

初診最佳矯正視力：無光感者2眼，光感～0.04者18眼，0.05～0.25者10眼，0.3～0.7者4眼，0.8及以上者6眼。

眼前節(jié)：①15例(19眼)CMV性視網(wǎng)膜炎中，6例(6眼)有塵狀或羊脂狀角膜后沉著物(keratic precipitate，KP)，5例(5眼) 前房炎性細胞陽性；②11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎中，10例(13眼)塵狀或羊脂狀KP和前房炎性細胞陽性，虹膜后粘連4眼；③2例(3眼)CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎中，塵狀或羊脂狀KP和前房炎性細胞均陽性；④組織胞漿菌視網(wǎng)膜炎1例(1眼)眼前節(jié)無異常。

散瞳檢查眼底：①15例(19眼)CMV性視網(wǎng)膜炎中，7例(7眼)玻璃體混濁， 15例(19眼)視網(wǎng)膜可見黃白色病灶，片狀出血，邊緣顆粒狀(圖1)，3例(3眼)視網(wǎng)膜脫離；②11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎中，11例(15眼)玻璃體混濁， 3例(4眼)視網(wǎng)膜灰白色斑駁病灶(圖2)，其中1眼用激光治療，余8例(13眼)因玻璃體明顯混濁或虹膜粘連使眼底無法窺進或嚴重朦朧，2例(3眼)視網(wǎng)膜脫離；③2例(3眼)CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)視網(wǎng)膜上方大片黃白色病灶，1例因瞳孔粘連使眼底窺不進；④組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎1例(1眼)視網(wǎng)膜后極部大片白色壞死病灶(圖3)。

多數(shù)患者病變出現(xiàn)在后極部，亦有發(fā)生在周邊部者。

圖1. CMV性視網(wǎng)膜炎眼底檢查：眼底可見黃白色病灶，片狀出血，邊緣顆粒狀

圖2. 梅毒性葡萄膜炎眼底檢查：眼底朦朧，視網(wǎng)膜可見灰白色斑駁病灶

圖3. 組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎眼底檢查：視網(wǎng)膜后極部大片白色壞死病灶CD4+T淋巴細胞計數(shù)、梅毒血清學檢測、CMV檢測、治療前后視力見表1。

組織胞漿菌抗體檢測：1例患者前房穿刺眼內(nèi)液抗體與血清抗體比值>4。

表1 29例AIDS/HIV感染患者臨床資料

注：“雙”示雙眼發(fā)病病例

2.2 治療情況 按照標準的抗病毒治療方案進行HAART/抗CMV治療/驅梅治療。

HAART：診斷為AIDS病期或CD4+T淋巴細胞300 個/μL以下給予HAART，方案及治療監(jiān)測由感染科醫(yī)師制訂。

CMV性視網(wǎng)膜炎：CMV性視網(wǎng)膜炎的誘導期治療應用更昔洛韋注射液靜脈滴注，5 mg/kg，每12 h 1次，持續(xù)21 d。對白細胞計數(shù)過低或骨髓抑制明顯(通常<2 000個/mL)的患者，靜脈滴注膦甲酸鈉，60 mg/kg，3次/d，持續(xù)21 d。維持期治療應用更昔洛韋靜脈滴注，5 mg/kg，1次/d；或膦甲酸鈉靜脈滴注，60 mg/kg，1次/d，或更昔洛韋膠囊口服，1.0 g/次，3次/d。眼底病變完全靜止，并且CD4+T淋巴細胞計數(shù)達100～150個/μL后再持續(xù)3個月治療后停止用藥。

梅毒性葡萄膜炎：由感染科給予全身治療，青霉素480萬U靜脈滴注(1次/4 h)，連續(xù)滴注14 d；繼之以芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射(1次/周)，連續(xù)注射3次。對于青霉素過敏者給予頭孢曲松鈉靜脈滴注(1 g/d)，連續(xù)滴注14 d。對于出現(xiàn)眼前節(jié)病變的患者，眼科局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液、托吡卡胺滴眼液滴眼。

2.3 傳播途徑及全身表現(xiàn) 29例患者中，同性性傳播10例(34.5%)，異性性傳播9例(31.0%)，傳播途徑不明10例(34.5%)。

15例CMV性視網(wǎng)膜炎患者中,7例發(fā)生全身多器官的機會性感染，分別為非典型性分枝桿菌感染、卡氏肺孢子蟲病、傳染性單核細胞增多癥、膿皰瘡、重癥肺炎、肛周潰瘍、趾甲溝炎、皮膚感染等。

11例梅毒性葡萄膜炎患者中，9例為神經(jīng)梅毒，余2例未行腰穿檢查。1例患者合并尖銳濕疣，無全身多器官機會性感染。

2例CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒患者中，1例患重癥肺炎合并全身CMV感染，1例為神經(jīng)梅毒。

1例(1眼)組織胞漿菌視網(wǎng)膜炎無明顯全身多器官機會性感染。2.4 危險因素 CMV性視網(wǎng)膜炎患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)為(27.80±25.44)個/μL，梅毒性葡萄膜炎患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)為(259.45±177.38)個/μL，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

全國AIDS疫情呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)疫情嚴重；隨著國家綜合預防及干預措施的逐步深入，AIDS/HIV疫情上升速度有所減緩，但AIDS/HIV流行的危險因素仍廣泛存在。據(jù)我國疾病預防控制中心提供的數(shù)據(jù)顯示：截至2013年9月30日，全國共報告現(xiàn)存活HIV感染者和AIDS患者約43.4萬例；2013年我國新發(fā)HIV感染者7萬，其中經(jīng)性傳播比例占89.9%。目前性傳播已成為AIDS傳播的主要途徑，感染人群已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。本文29例患者職業(yè)均無特殊，故醫(yī)師要提高警惕。本研究的29例患者中，男男同性性傳播10例(34.5%)，異性性傳播9例(31.0%)，傳播途徑不明10例(34.5%)，這與我國艾滋病傳播的主要途徑相符。

隨著HAART的應用，CMV性視網(wǎng)膜炎患病率降低，但仍是AIDS患者最嚴重、最常見的眼部并發(fā)癥[3]。CMV性視網(wǎng)膜炎患者視網(wǎng)膜壞死嚴重，有大片黃白色病損，邊緣顆粒狀可伴廣泛出血或者沿血管分布的楔狀、弓形視網(wǎng)膜病損伴視網(wǎng)膜出血，但因患者免疫力低下，所以與眼底病變不相符的是玻璃體透明或反應輕微。CMV性視網(wǎng)膜炎患者多數(shù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)<100個/μL，免疫功能極度低下，常合并全身機會性感染[4]。本組15例CMV性視網(wǎng)膜炎患者和2例CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎患者中，8例發(fā)生全身多器官的機會性感染。眼科醫(yī)師遇見嚴重視網(wǎng)膜壞死的年輕患者，玻璃體透明或反應輕微，可詢問全身情況。若合并其他感染可高度懷疑AIDS/HIV感染，需做進一步檢查。

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，人類是唯一宿主。其傳播途徑與HIV相似，故HIV患者可合并梅毒感染。葡萄膜炎是梅毒性眼病最常見的疾病[5]。梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎；還可表現(xiàn)為斑片狀黃色急性脈絡膜視網(wǎng)膜炎、玻璃體炎、滲出性視網(wǎng)膜脫離和血管周圍炎、黃色的黃斑下積膿等多種炎癥性疾病。本文11例梅毒性葡萄膜炎患者中，8例玻璃體混濁嚴重，眼底無法檢查。梅毒性葡萄膜炎患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)較CMV性視網(wǎng)膜炎患者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并機會感染少。

本文CMV性視網(wǎng)膜炎患者中，年齡最小18歲，最大61歲，其中18～35歲有8例(53.33%)，年齡較小。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的葡萄膜炎反應重，玻璃體混濁明顯，20歲和50歲左右是發(fā)病的高峰期[6]。本文中CMV性視網(wǎng)膜炎的雙眼發(fā)病率為26.67%，而急性視網(wǎng)膜壞死綜合征中約1/3的患者可出現(xiàn)雙眼受累，通常在一眼發(fā)病后6周內(nèi)發(fā)生[7]。

Yang等[8]曾報道19例(35眼)梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎，與之相比，我們未發(fā)現(xiàn)鞏膜炎、虹膜肉芽腫、視盤新生血管，相同的是后葡萄膜炎均為梅毒性眼病的主要表現(xiàn)。Yang等[8]報道的19例患者中，8例累及前段，6例因白內(nèi)障或玻璃體混濁使眼底無法窺及。本文11例患者中，10例累及前段，8例因虹膜后粘連或玻璃體混濁致眼底無法窺及，其中差別是否因為免疫因素或確診時間長短需進一步研究。Yang等[8]報道HIV合并梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎的發(fā)病率低(4/19)，在本研究中此類患者并不少見。眼科醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)嚴重葡萄膜炎或脈絡膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎在激素應用無效的情況下，應考慮梅毒和HIV感染。

組織胞漿菌病是一種少見的由莢膜組織胞漿菌所致的真菌病。禽類是本病的主要傳染源，吸入被鳥類或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子可致本病發(fā)生[9]。眼部組織胞漿菌病少見，本組1例患者因房水檢測組織胞漿菌抗體滴度升高而明確診斷為組織胞漿菌性視網(wǎng)膜炎。

對感染性葡萄膜炎或視網(wǎng)膜炎的病原學檢查，TORCH檢測是比較常用的方法。診斷TORCH感染的方法主要有3種：①病原體的培養(yǎng)分離，準確性最高，但操作復雜、費時，臨床診斷很少應用。②聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)，敏感度高、特異度較強，能快速檢測患者眼內(nèi)病原體DNA，最好檢測時機是患者始發(fā)癥狀發(fā)生后2周。本文CMV性視網(wǎng)膜炎患者中5例進行外周血CMV PCR檢測，其中2例為陽性。若進行眼內(nèi)液PCR檢測陽性率會更高。③酶聯(lián)免疫法測定抗體是最普遍開展的檢測方法。本組1例患者因房水檢測組織胞漿菌抗體滴度升高而明確診斷。房水或玻璃體的PCR或抗體檢測可以明確病原體，對迅速明確診斷有重要意義。

以上眼部病變均需與急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、弓形體性視網(wǎng)膜脈絡膜炎、結核性視網(wǎng)膜脈絡膜炎、念珠菌性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、Behcet病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等鑒別

本組病例中病程最短3 d，最長6個月。CMV性視網(wǎng)膜炎初診為“飛蚊癥”、“視網(wǎng)膜炎”、“視盤炎”、“視網(wǎng)膜靜脈阻塞”、“視網(wǎng)膜血管炎”或無明確診斷，4例全身給予地塞米松或甲潑尼龍治療，8例未治療，1例給予丹參治療，2例局部用滴眼液治療。僅1例CMV性視網(wǎng)膜炎患者3 d明確診斷，因其本人有高危行為而自行檢測HIV陽性后診斷；余患者均超過25 d明確診斷。梅毒性葡萄膜炎初診為“葡萄膜炎”、“視神經(jīng)炎”、“虹膜炎”，其中8例曾大劑量全身應用地塞米松、潑尼松和環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療，1例行眼底激光治療。梅毒合并CMV性視網(wǎng)膜炎1例曾診斷為“葡萄膜炎”、“風濕病”，大劑量全身應用甲潑尼龍和長春西??；1例初診為“葡萄膜炎”而行局部治療。

如果眼科醫(yī)師未明確診斷，單純給予激素或激光治療，不僅眼部病情無法控制，視力下降甚至喪失，全身情況亦會衰竭，危及生命。本組有1例CMV性視網(wǎng)膜炎合并梅毒性葡萄膜炎患者，病程至3個月明確診斷，其間誤診為“葡萄膜炎”、“風濕病”，給予大劑量激素和免疫抑制劑，入院1周后死亡。若及時診斷準確，不僅患者視力可明顯提高，改善生活質量。2例梅毒性葡萄膜炎患者的視力由光感恢復至1.0，2例梅毒性葡萄膜炎患者的視力由指數(shù)恢復至0.8，全身情況亦可得到改善，延長生命。

眼科首診的AIDS/HIV患者眼部病變發(fā)病率最高的是CMV感染和梅毒感染。眼科醫(yī)師應對AIDS并發(fā)CMV性視網(wǎng)膜炎和梅毒性眼部病變予以警惕及重視。對存在原因不明的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜血管炎、大面積黃白色視網(wǎng)膜壞死的年輕患者，尤其是遷延反復發(fā)作，若合并其他全身感染，應警惕AIDS/HIV的可能，進行血清HIV抗體和梅毒血清學檢測，以便早期明確診斷，給予及時治療，挽救患者視力和生命。

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(本文編輯 諸靜英)

Ocular diseases as first diagnosis associated with acquired immunodeficiency syndrome and human immunodeficiency virus infection

HETai-wen，LUHong-zhou，YANGYa-ling，ZHANGRen-fang，SHENYin-zhong，LIULi，JIANGRui＊.

ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508，China

JIANG Rui,Email:2jiang@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations of ocular diseases as first diagnosis associated with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and human immunodeficiency virus (HIV) infection.Methods Retrospective，continuous case series. Twenty-nine patients(40 eyes) underwent examinations which included visual acuity，intraocular pressure，anterior segment and fundus examination, CD4+T-lymphocyte cells calculation, serum cytomegalovirus (CMV) and serologic test for syphilis．Results In 29 patients， 8 patients were HIV- infections and 21 patients were AIDS. The baseline best corrected visual acuity were as follows： no light perception(NLP) in 2 eyes； light perception (LP)to 0.04 in 18 eyes； 0.05 to 0.25 in 10 eyes； 0.3 to 0.7 in 4 eyes and ≥0.8 in 6 eyes． CMV retinitis was detected in 15 patients (19 eyes)， syphilitic uveitis in 11 patients(17 eyes)， CMV retinitis co-infection with syphilitic uveitis in 2 patients(3 eyes) and histoplasmosis retinitis in 1 patient(1 eye). The means of CD4+T-lymphocyte counts of the patients with CMV retinitis and with syphilitic uveitis were (27.80±25.44) and (259.45±177.38) cells/μL respectively, with the difference was statistically significant(P<0.05)．Conclusions CMV retinitis and syphilitic uveitis are the most common intraocular complications as first diagnosis with AIDS/HIV．Anti-CMV,anti-syphilitic treatment and antiretroviral therapy can effectively control ocular complications and save the vision.Ophthalmologist should be alert and pay attention to CMV retinitis and syphilitic uveitis.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:23-27)

Acquired immunodeficiency syndrome；Human immunodeficiency virus infections； Cytomegalovirus retinitis；Syphilitic uveitis；Histoplasmosis retinitis

艾滋病項目(2012ZXl0001003)

上海市公共衛(wèi)生臨床中心 上海 201508；＊復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

江睿(Email：2jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.007

2015-09-24)