黃曉菁 魏銳利 譚燁

·臨床交流·

頻域相干光斷層掃描觀察重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化

黃曉菁 魏銳利 譚燁＊

目的 觀察重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)全視網(wǎng)膜光凝(PRP)術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化。方法 前瞻性對(duì)比分析26例(30眼)確診為重度NPDR患者的臨床資料，通過頻域相干光斷層掃描(OCT)測(cè)量并對(duì)比患者PRP術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各點(diǎn)位脈絡(luò)膜厚度的變化，其中各位點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度依次為水平和垂直方向的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)、鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度(NCT)、顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度(TCT)、上方脈絡(luò)膜厚度(SCT)、下方脈絡(luò)膜厚度(ICT)。結(jié)果 PRP術(shù)后1個(gè)月SFCT、NCT、TCT、SCT、ICT分別為(338.0±70.2)、(292.0±72.3)、(331.0±71.4)、(312.0±76.7)、(318.0±78.3)μm,均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0. 05)；術(shù)后3個(gè)月SFCT、NCT、TCT、SCT、ICT分別為(305.0±75.6)、(271.0±76.3)、(302.8±78.5)、(280.0±70.5)、(291.0±73.2)μm，與術(shù)前相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0. 05)。結(jié)論 本研究通過頻域OCT直觀顯示DR在PRP術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜形態(tài)學(xué)變化，提示激光光凝可能通過炎癥反應(yīng)及作用于色素上皮細(xì)胞，進(jìn)而間接影響脈絡(luò)膜厚度，從而改變視網(wǎng)膜灌注。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：58-60)

非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；頻域相干光斷層掃描；脈絡(luò)膜厚度

全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation, PRP)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的有效措施，可預(yù)防非增生型DR(non proliferative DR, NPDR)向增生型DR(proliferative DR，PDR)的發(fā)生，改善DR的自然病程。脈絡(luò)膜營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，其病變與視網(wǎng)膜功能異常密切相關(guān)。形態(tài)學(xué)[1]研究已證實(shí)了PRP會(huì)影響脈絡(luò)膜組織。既往對(duì)脈絡(luò)膜的研究都是通過彩色多普勒超聲檢查，其局限性在于無法測(cè)量眼球后或脈絡(luò)膜的血流量。近年來隨著頻域相干光斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)脈絡(luò)膜厚度的定量分析，間接描繪出脈絡(luò)膜的灌注狀態(tài)。本研究擬通過PRP治療重度NPDR患者，對(duì)比分析其早期脈絡(luò)膜厚度的變化。傳統(tǒng)上認(rèn)為PRP治療DR是通過破壞視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞來減少視網(wǎng)膜的氧耗量，但這一視網(wǎng)膜外層的破壞性治療對(duì)脈絡(luò)膜究竟產(chǎn)生了怎樣的影響？我們的研究以期對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 資料 選用2014年11月～2016年3月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科中心就診、經(jīng)眼底和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查確診為重度NPDR患者26例(30眼)，其中男性11例(12眼)、女性15例(18眼)；年齡43～71歲，平均(58.35±2.80)歲；糖尿病病程為 2～28年，平均(11.28±5.30)年。入選標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)國(guó)際DR標(biāo)準(zhǔn)確診為重度NPDR且有條件行PRP治療的患者；②屈光度數(shù)≤±3.00D；③未行視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注藥及玻璃體切割術(shù)等；④玻璃體介質(zhì)無明顯渾濁；⑤無合并糖尿病黃斑水腫；⑥無合并除DR外的其他眼底疾病。

1.2 方法 PRP采用法國(guó)光太公司生產(chǎn)的Vitra 532 眼底激光治療儀，激光參數(shù)選擇為:光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間 0.1 s，功率設(shè)置 80～100 mW，能量以可以產(chǎn)生 Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)為度，2個(gè)光斑之間間距 1 個(gè)光斑直徑。分 3～4 次完成。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的激光治療醫(yī)師對(duì)所有患眼行 PRP 術(shù)。

應(yīng)用海德堡Spectralis OCT的增強(qiáng)深度圖像(enhance depth imaging，EDI)模式分別檢查PRP治療前后的患眼，分別經(jīng)黃斑中心凹的水平方向和垂直方向進(jìn)行掃描，由2名醫(yī)師共同測(cè)量以下數(shù)值：掃描水平和垂直方向的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)，并取二者平均值為SFCT；自距離中心凹1 mm處視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜聯(lián)合體和脈絡(luò)膜交界面，到脈絡(luò)膜鞏膜交界內(nèi)面的垂直距離，包括鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度(nasal choroidal thickness, NCT)、顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度(temporal choroidal thickness, TCT)、上方脈絡(luò)膜厚度(superior choroidal thickness, SCT)、下方脈絡(luò)膜厚度(inferior choroidal thickness, ICT)，如圖1。檢查時(shí)間固定為下午3:00～5:00。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 隨訪數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。術(shù)前與術(shù)后各個(gè)點(diǎn)位脈絡(luò)膜厚度比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1. 距離中心凹1 mm處視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜聯(lián)合體和脈絡(luò)膜交界面，到脈絡(luò)膜鞏膜交界內(nèi)面的垂直距離，分別標(biāo)記為SFCT、NCT、TCT。同樣可測(cè)量得出SCT、ICT

2 結(jié)果

PRP術(shù)后1個(gè)月，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜及各點(diǎn)位厚度增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月黃斑中心凹下脈絡(luò)膜及各點(diǎn)位厚度相比術(shù)前明顯減低，與術(shù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 PRP治療前后各點(diǎn)位脈絡(luò)膜厚度變化

注：a示術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比的t值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b示術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比的t值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的提高，作為糖尿病眼部病變的嚴(yán)重并發(fā)癥，DR越來越受到人們的重視，其中預(yù)防重度NPDR進(jìn)一步的惡化尤為受到關(guān)注。PRP是目前唯一能預(yù)防并減少DR并發(fā)癥的方法[2]。PRP的主要作用機(jī)制是通過破壞耗氧量多的感光細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，增加視網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓；并通過增加脈絡(luò)膜對(duì)視網(wǎng)膜的供養(yǎng)，減少新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，改善視網(wǎng)膜的缺血、缺氧狀態(tài)，抑制新生血管的生成，使廣泛異常的毛細(xì)血管分流系統(tǒng)閉塞。近幾年隨著頻域OCT的應(yīng)用，關(guān)于PRP術(shù)如何影響DR患者脈絡(luò)膜組織及血流灌注的研究不斷深入[3]。

脈絡(luò)膜血管供應(yīng)視網(wǎng)膜外層，其組織病變與視網(wǎng)膜功能異常密切相關(guān)；而DR進(jìn)程中脈絡(luò)膜發(fā)生缺血、血流灌注異常及新生血管形成等均可能造成其厚度發(fā)生改變[4]，因此測(cè)量脈絡(luò)膜厚度能間接反映脈絡(luò)膜循環(huán)血流灌注情況及視網(wǎng)膜組織代謝狀態(tài)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)PRP術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的研究結(jié)果不甚一致。有的研究[5-6]認(rèn)為PRP術(shù)后脈絡(luò)膜厚度會(huì)增加，但也有報(bào)道[7]指出PRP術(shù)后脈絡(luò)膜厚度在減低。我們的研究結(jié)果表明PRP術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹下脈絡(luò)膜及各點(diǎn)位厚度增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大量研究[8]現(xiàn)已表明PRP術(shù)可導(dǎo)致短暫的視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，包括未光凝的黃斑部。羅清禮等[9]研究也證實(shí)了視網(wǎng)膜激光光凝可引起脈絡(luò)膜血管不同程度的破壞。我們推測(cè)激光的能量可能波及脈絡(luò)膜，引起了短期內(nèi)脈絡(luò)膜的炎癥反應(yīng)，刺激脈絡(luò)膜血管管徑增大和血流量增加；同時(shí)光凝的熱效應(yīng)透過RPE層傳導(dǎo)到脈絡(luò)膜，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管發(fā)生水腫、擴(kuò)張，多種因素共同引起脈絡(luò)膜厚度短期內(nèi)增厚。

隨著時(shí)間的推移，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月SFCT相比術(shù)前明顯減低，與術(shù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這個(gè)結(jié)果與Okamoto等[10]、徐靜嫻等[11]的研究一致。原因可能是由于激光光凝破壞了色素上皮細(xì)胞，導(dǎo)致VEGF分泌減少，脈絡(luò)膜血管萎縮，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度相應(yīng)出現(xiàn)了下降[12]。而Zhu等[13]通過對(duì)比光斑區(qū)和黃斑區(qū)脈絡(luò)膜術(shù)后3個(gè)月SFCT的變化，發(fā)現(xiàn)光斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度減低而黃斑區(qū)增加，提示PRP重建脈絡(luò)膜循環(huán)，脈絡(luò)膜血流出現(xiàn)了重新分配。Zhu的研究與本研究取得了相反的結(jié)果，可能是其研究在病例選擇上沒有進(jìn)行具體的分期及可能合并了黃斑水腫的病例。

綜上所述，通過頻域OCT可以直觀顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜形態(tài)學(xué)變化，有助于進(jìn)一步了解脈絡(luò)膜組織在糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)程中的變化。鑒于頻域OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度缺少自動(dòng)分層軟件，存在一定的主觀性，以及本次病例觀察時(shí)間較短，故仍需更多樣本，結(jié)合先進(jìn)的自動(dòng)分析測(cè)量軟件做進(jìn)一步的長(zhǎng)期觀察。

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(本文編輯 諸靜英)

Comparison of choroidal thickness in patients with severe non-proliferative diabetic retinopathy before and after panretinal photocoagulation by spectral-domain optical coherence tomography

HUANGXiao-jing,WEIRui-li,TANYe＊.

DepartmentofOphthalmology,ChangzhengHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

WEI Rui-li, Email: ruiliwei@126.com

Objective To observe the changes of choroidal thickness in patients with severe non proliferative diabetic retinopathy after laser photocoagulation by spectral-domain optical coherence tomography. Methods A prospective analysis of 26 cases (30 eyes) diagnosed as severe non proliferative diabetic retinopathy. Spectral domain optical coherence tomography (OCT) was used to measure the choroidal thickness before, 1 month and 3 month after panretinal photocoagulation. The choroidal thickness in order was horizontal and vertical direction of the foveal thickness (SFCT) and the nasal lateral choroidal thickness (NCT), the temporal choroidal thickness (TCT), the superior choroidal thickness (SCT) and the inferior choroidal thickness (ICT). Results One month after panretinal photocoagulation, SFCT, NCT, TCT, SCT, ICT was (338.0±70.2), (292.0±72.3), (331.0±71.4), (312.0±76.7), (318.0±78.3) μm respectively, which was higher than that before the operation (P<0.05). Three months after the surgery, SFCT NCT, TCT, SCT, ICT was (305.0±75.6), (271.0±76.3), (302.8±78.5), (280.0±70.5), (291.0±73.2) μm respectively, which was significantly decreased (P<0.05). Conclusions This study displayed the changes in macular choroidal morphology of diabetic retinopathy after panretinal photocoagulation through the spectral domain OCT, which prompt that laser photocoagulation might through inflammatory reaction and effecting on pigment epithelial cells indirectly affects the choroidal thickness, thereby changes the retinal perfusion.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:58-60)

Non-proliferative diabetic retinopathy; Panretinal photocoagulation; Spectral-domain optical coherence tomography; Choroidal thickness

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院眼科 上海 200003；＊上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科 上海 200135

魏銳利 (Email: ruiliwei@126.com)

現(xiàn)在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科 上海 200135

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.017

2016-12-20)