劉霄龍

濮陽市人民醫(yī)院骨一科，河南濮陽 457000

Ⅱ型后踝骨折患者跟骨鈦板臨床治療研究

劉霄龍

濮陽市人民醫(yī)院骨一科，河南濮陽 457000

目的探討跟骨鈦板在Ⅱ型后踝骨折中應(yīng)用的可行性，對相關(guān)技術(shù)進行研究。方法于2010年7月—2014年10月，將跟骨鈦板修整塑形后應(yīng)用于15例Ⅱ型后踝骨折，進行手術(shù)治療。結(jié)果15例患者，術(shù)后隨訪1～24個月。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片均顯示骨折已解剖復(fù)位，踝穴恢復(fù)正常，無踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位。結(jié)論跟骨鈦板修整塑形后，可對Ⅱ型后踝骨折進行穩(wěn)定可靠的固定。手術(shù)技術(shù)要點：（1）手術(shù)入路問題，可采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，且比正常的切口延長5～7 cm。（2）跟骨鈦板的修剪塑形，雙排螺孔矩形或類矩形設(shè)計，對骨折進行全方位立體固定，使大的骨折塊有機的連成一體，增加了固定的穩(wěn)定性。

跟骨鈦板；塑形；后踝骨折；分型

為探討跟骨鈦板在Ⅱ型后踝骨折中應(yīng)用的可行性，該科于2010年7月—2014年10月將跟骨鈦板修整塑形后應(yīng)用于15例Ⅱ型后踝骨折作為研究對象進行手術(shù)治療，并取得了一定的成果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與結(jié)果

1.1 臨床資料

急診或限期手術(shù)，硬外麻醉下手術(shù)。俯臥位，止血帶運用，后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。后內(nèi)側(cè)入路“～”形切口，遠(yuǎn)端達(dá)內(nèi)踝，自內(nèi)踝和跟腱的中點延及小腿中段，切開皮膚，皮下，深筋膜，顯露內(nèi)踝。沿跟腱前緣鈍性分離，達(dá)骨膜，切開踝管分裂帶，將脛后肌，趾長屈肌，及脛后血管神經(jīng)拉向前，屈膝跖屈踝關(guān)節(jié)，顯露脛骨遠(yuǎn)端及后踝內(nèi)側(cè)部。后外側(cè)入路“～”形切口，遠(yuǎn)端達(dá)外踝，自外踝和跟腱的中點延及小腿中段，切開皮膚，皮下，深筋膜，沿腓骨骨膜剝離，顯露外踝。沿跟腱腓骨間隙鈍性分離，達(dá)骨膜，屈膝跖屈踝關(guān)節(jié)，顯露脛骨遠(yuǎn)端及后踝外側(cè)部。骨折的處理順序是后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合。入路后直視下處理骨折塊，清除骨折端瘀血塊和碎骨片，復(fù)位骨折端，克氏針預(yù)固定后踝，復(fù)位鉗預(yù)固定外踝，透視見骨折復(fù)位良好。將跟骨鈦板修整呈矩形或類矩形，并根據(jù)后踝解剖塑形，置后踝，鉆孔，旋入螺釘，透視見骨折復(fù)位良好。外踝骨折用1/3管形鋼板。內(nèi)踝用兩枚空心拉力螺釘固定。關(guān)閉切口，置引流。術(shù)后3天功能鍛煉。8～10周后扶拐杖開始部分負(fù)重。術(shù)后12周后患肢完全負(fù)重。

1.2 結(jié)果

對15例患者進行為期1～24個月的術(shù)后隨訪。患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴恢復(fù)正常，無半脫位或脫位現(xiàn)象。依據(jù)Meyer和Kumler[1]提出的關(guān)于踝關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)，均為優(yōu)。

2 討論

2.1 后踝骨折的受傷機制及CT分型

踝關(guān)節(jié)是由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，是足部與腿相連的部位。在所有的踝部骨折中，合并后踝骨折的大約占有14%～44%[2]。單純的后踝骨折非常少見。多繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷之后。當(dāng)足處于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力時，導(dǎo)致內(nèi)、外踝骨折的同時，由于下脛腓后韌帶的牽連，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端的后外側(cè)撕脫性骨折?；蚓喙侵苯幼矒裘劰窍玛P(guān)節(jié)面后唇導(dǎo)致后踝骨折，如果后踝骨折塊較小，不會向近側(cè)移位。骨折塊較大時可向后上移位，造成關(guān)節(jié)面不平。因此后踝骨折大多數(shù)病例同時存在內(nèi)、外踝及下脛腓韌帶損傷。后踝骨折常見于Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ°以上損傷和旋后外旋Ⅳ°損傷。臨床上對踝關(guān)節(jié)損傷的病人常規(guī)拍攝X線片，而踝關(guān)節(jié)側(cè)位片是單平面的，通過側(cè)位片進行評估后踝骨塊的大小是不可信的[3]。同時踝關(guān)節(jié)X線片因影像的重疊,臨床醫(yī)師未必能完全看清后踝骨折情況。CT橫斷面掃描能很清楚看清后踝的骨折塊的大小、部位、骨折線的走線[4]。三維CT相比較X線片更能清楚顯示踝關(guān)節(jié)，這對手術(shù)能更加準(zhǔn)確的提供解剖學(xué)依據(jù)[5]。Haraquchi[4]等借助CT檢查，根據(jù)后踝骨折線的方向，將后踝骨折分為三型：Ⅰ型﹙后外斜型﹚：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺后外側(cè)的楔形骨片,占67%。Ⅱ型﹙內(nèi)踝延伸型﹚：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝,多見于包括內(nèi)外踝的三骨折中，占19%。Ⅲ型﹙小片剝脫型﹚：脛骨遠(yuǎn)端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片，占14%。Bois[6]等對上述分型機智進行了補充，提出了以下的觀點：Ⅰ型骨折是由踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷時，下脛腓后韌帶牽連造成的撕脫性骨折。Ⅱ型骨折是軸向加壓和踝穴在矢狀面向后方剪力的聯(lián)合作用所致。

2.2 后踝骨折的手術(shù)指征

踝穴的解剖復(fù)位和脛距關(guān)節(jié)接觸面積的恢復(fù)是踝關(guān)節(jié)損傷獲得好的功能的關(guān)鍵因素。后踝如果不充分復(fù)位可能會改變脛距關(guān)節(jié)的接觸面積和關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會根據(jù)脛距關(guān)節(jié)單位接觸面積應(yīng)力的提高、關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)的不相容等因素引起[7]。有研究表明，后踝骨折＜1～2 mm的移位不復(fù)位與解剖復(fù)位的預(yù)后差異不顯著[8]。對于骨折塊較小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治療中，復(fù)位固定腓骨后后踝骨折塊常能自行復(fù)位[9-10]。如果后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%～30%或在外踝復(fù)位后仍有2 mm的移位，這脛距關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定的[11]。同時有研究顯示，后踝骨折復(fù)位固定后，下脛腓后聯(lián)合韌帶和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定明顯得到提高[12]。臨床研究表明三踝骨折，后踝骨折大于關(guān)節(jié)面的25%～33%，與雙踝骨折相比，預(yù)后明顯變差[13-14]。所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上，后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面1/4～1/3時，需要切開復(fù)位內(nèi)固定[15-16]。伴有距骨移位的踝關(guān)節(jié)骨折，是毫無疑問的手術(shù)指征。Michelsen等[17]認(rèn)為，存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，即使有輕微的距骨向后半脫位也應(yīng)該解剖復(fù)位。對于腓骨復(fù)位固定后，后踝骨折塊仍移位＞2 mm時，需要解剖復(fù)位[18]。因此，后踝骨折手術(shù)指征普遍接受的觀點為：后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面＞25%，伴有距骨移位。

2.3 后踝骨折的手術(shù)入路和內(nèi)固定

比較常見的手術(shù)入路有：①后外側(cè)手術(shù)入路；②后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路；③后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。后踝骨折手術(shù)入路的選擇要取決于骨折的位置。此外還有Gatellier入路[19]，通過后外側(cè)手術(shù)入路，將腓骨遠(yuǎn)端剝離后向下翻轉(zhuǎn)，顯露后踝骨折。Bois等[6]研究后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療型后踝骨折，手術(shù)入路描述為切口沿著脛骨遠(yuǎn)端的后內(nèi)側(cè)邊緣和內(nèi)踝，脛后肌腱朝向距跟關(guān)節(jié)的方向，認(rèn)為這樣的切口可清楚地顯露整個后踝骨折片。但效果是否理想也有學(xué)者對此提出自己的觀點，Talbot等[20]就描述了后外側(cè)入路固定后踝骨折的手術(shù)方法，即在緊鄰腓骨的后緣作一縱向切口，向內(nèi)側(cè)牽開腓骨長短肌以暴露后踝。 Weber等[21]報道后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，對10例有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)2個骨折片的患者進行手術(shù)，取得滿意預(yù)后。骨折的有效固定是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵，目前運用較多的為螺釘，對于后外側(cè)骨折塊﹙Ⅰ型﹚，復(fù)位后可采用拉力螺釘或空心螺釘由前向后或由后向前固定。對于后內(nèi)側(cè)骨折塊﹙Ⅱ型﹚，復(fù)位后用拉力螺釘垂直于骨折面由后向前固定后內(nèi)側(cè)骨折塊[4，19]。Tornetta等[22]采用3～4孔1/3管型鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折，以解決從前向后的松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折不牢固問題。Lin等[23]經(jīng)證實，認(rèn)為鋼板外單獨螺釘?shù)墓潭◤姸冗h(yuǎn)不如鋼板螺釘?shù)墓潭◤姸?。Weber等[21]用1/4管型鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨折片，用防滑鋼板及拉力螺釘固定后外側(cè)骨折片。我們同樣遇到此類問題，早期采取拉力螺釘固定，因骨折穩(wěn)定性因素，術(shù)后石膏固定。后采用跟骨鈦板，修整呈矩形或類矩形，并根據(jù)后踝解剖塑形，較好的解決了此問題。因此根據(jù)骨折的位置，大小，穩(wěn)定程度，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定對后踝骨折的預(yù)后有重要的意義。

2.4 跟骨鈦板在后踝骨折的可行性及要點

可塑形跟骨鈦板有以下幾個特點：①鈦質(zhì)材料組織相容性好；②根據(jù)需要進行裁剪。③厚度薄，一般為1.5 mm，且可塑性好。

因此，臨床運用中，將跟骨鈦板修剪成雙排螺孔矩形或類矩形，并保證足夠的長度，經(jīng)簡單塑形即能與骨皮質(zhì)緊密貼合，對骨折進行全方位立體固定。實際運用中，應(yīng)考慮以下因素：（1）手術(shù)入路問題與螺釘固定相比，可塑形跟骨鈦板的植入需更大的術(shù)野顯露，單側(cè)植入螺釘比較困難，可采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，且比正常的切口延長5～7 cm雙側(cè)植入螺釘，同時可清楚顯示骨折的復(fù)位固定情況。（2）跟骨鈦板的修剪塑形后踝的局部解剖及Ⅱ型骨折骨折塊較大的特點，單排螺孔鋼板固定強度較小，雙排螺孔矩形或類矩形，較好的解決了固定穩(wěn)定性的問題。

[1]Meyer TL Jr，Kuruler KW.ASIF technique and ankle fracture[J].Clin Orthop，1980(150)：211-216.

[2]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma.2005(19):635-639.

[3]Ferries JS,DeCoster TA,Firoozbakhsh KK,Garcia JF, Miller RA.Plain radiographic i nterpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size[J].J Orthop Trauma,1994(8):328.

[4]Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,Kato F.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(5):1085.

[5]李海榮，劉森，孫秀麗，等.踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折螺旋CT三維成像的臨床應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29(1)：49.

[6]Bois AJ,Dust W,Posterior fracture dislocation of the ankle: technique and clinicalexperience using a posteromedial surgical approach[J].J Orthop Trauma,2008,22(9):29-36.

[7]Van den Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P.Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures.A systematic review of the literature[J].J Trauma,2009,66(1):279.

[8]Fitzpatrick DC,Otto JK,Mckinley TO,et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle.J Orthop Trauma.2004;18(5):271-278.

[9]Harper MC,Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries: Results with and without internal fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),1988,70(9):1348-1356.

[10]Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma,2001,15(8):588-590.

[11]Hartford JM,Gorczyca JT,McNamara JL,Mayor MB. Tibiotalar contact area.Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament[J].Clin Orthop Relat Res，1995 (320):182.

[12]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006（447）:165.

[13]Brown TD,Hurlbut PT,Hale JE,et al.Effects of imposed hindfoot constraint on ankle contact mechanics for displaced lateral malleolar fractures[J].J Orthop Trauma，1994，8(6):511.

[14]Broos PL,Bisschop AP.Operative treatment of ankle fractures in adults:correlation between types of fracture and final results[J].Injury，1991，22(5):403.

[15]Macko VW,Matthews LS,Zwirkoski P,et al.The jointcontact area of the ankle.The contribution of the posterior malleolus[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73(3):347-351.

[16]Helmy N,Meyer DC,Vienne P,et al.The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures[J]. Tech in foot&ankle surg，2007,6(1):44-49.

[17]Michelsen JD,Ahnum,Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supinationexteral rotation fracture model[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(7):1024-1031.

[18]James DM.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J].J AM Acad Orthop Surg,2003,1(6):403-412.

[19]Terry SC.Campbells operative orthopaedics[M].9th ed.St Louis:Mosby,1998:2043-2056.

[20]Talbot M,Steenblack TR,Cole PA.et al.The posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg,2006,48﹙6﹚: 487-490.

[21]Weber M.trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability[J]. Foot ankle int,2004,25﹙10﹚:716-727.

[22]Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

[23]Lin PP,Roe S,Kay M,et al.Placenent of screws in the sustentaculum tali[J].Clin Othop,1998（352）:194-201.

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