張英 ，武士勇 ，李紅云 ，沈慧 ，孫曉宇

1江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復(fù)進(jìn)展

張英1，武士勇2，李紅云1，沈慧2，孫曉宇2

1江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復(fù)是一個長期的綜合性的服務(wù)程序，其涉及行為干預(yù)、咨詢、教育、矯正心血管潛在的危險因素、運(yùn)動處方、醫(yī)學(xué)評價等。在一級預(yù)防與二級預(yù)防冠心病中，心臟康復(fù)具有非常重要的作用。冠心病的康復(fù)的運(yùn)動療法可以對肥胖、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、高血壓等心血管潛在的危險因素進(jìn)行改善，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時間等。但是，冠心病患者在心臟康復(fù)方面不樂觀。該文將具體闡述冠心病在心臟康復(fù)中的有關(guān)概念、發(fā)展歷史、發(fā)展現(xiàn)狀。

心臟康復(fù)；冠心??；一級預(yù)防；二級預(yù)防；運(yùn)動療法

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人民生活方式不斷的改變、社會老齡化不斷的加快，以冠心病為首的心血管疾病成為世界范圍內(nèi)居民死亡的重要因素[1]。研究顯示，我國心血管病死亡人數(shù)在逐年增多，尤其是冠心病致死人數(shù)在逐年增多[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及冠狀動脈介入治療技術(shù)的提高，使冠心病致死率得到很大的改善，并提高了冠心病患者的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)指出，冠心病康復(fù)中的運(yùn)動療法可以矯正心血管潛在的危險因素、減少心血管病死率、提高心血管病患者的生活質(zhì)量，并且明顯減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。在發(fā)達(dá)國家，心血管病死率的下降主要原因在心臟康復(fù)與二級預(yù)防中，但是我國在心臟康復(fù)方面仍處在起初階段，對心臟康復(fù)的Meta分析及對照試驗中的獲益還是空白。

1 關(guān)于康復(fù)的有關(guān)概念

1.1 康復(fù)

很多文獻(xiàn)對于康復(fù)的定義主要是根據(jù)1981年WTO康復(fù)專家委員會提出的概念，康復(fù)即對傷病后已產(chǎn)生的功能障礙或者可能產(chǎn)生的功能障礙，綜合應(yīng)用社會的、教育的、醫(yī)學(xué)的、職業(yè)的方法進(jìn)行功能訓(xùn)練的干預(yù)，最大可能的對患者的功能進(jìn)行改善，使其生活質(zhì)量得到提高，幫助患者回歸社會[3]?？傊?，使殘疾人恢復(fù)健康的就是康復(fù)。康復(fù)的內(nèi)容包括四個方面即醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)。在康復(fù)理念的基礎(chǔ)上發(fā)展成為康復(fù)醫(yī)學(xué)，全面醫(yī)學(xué)則由預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)共同組成[4]。

1.2 心臟康復(fù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)在發(fā)展的初始階段，主要的傷病來自神經(jīng)系統(tǒng)與骨科系統(tǒng)，近些年隨著慢性病的康復(fù)發(fā)展，逐漸催生了心臟康復(fù)。在二級預(yù)防心血管疾病中，心臟康復(fù)是一項非常重要的手段，也是預(yù)防的目的。該文對于心臟康復(fù)的概念即1999年Worcester、Goble對心臟康復(fù)的定義：心臟康復(fù)是一項綜合性的干預(yù)手段，它可以對心血管疾病的進(jìn)展進(jìn)行逆轉(zhuǎn)和延緩，改善患者的生活方式，使患者的心理功能、社會功能、生理功能等方面恢復(fù)到最好的狀態(tài)，讓患者回歸社會[5]。心臟康復(fù)具有非常明確的目標(biāo)，但是心臟康復(fù)的方法不是固定不變，心臟康復(fù)的內(nèi)容包括5個方面即生活方式的改善、身心健康的恢復(fù)、科學(xué)的循證用藥、職業(yè)康復(fù)、生活質(zhì)量的評估與改善。有學(xué)者將這5個方面的心臟康復(fù)形象地比喻成4S店模式，即由預(yù)防到治療再到康復(fù)的全過程的連續(xù)性關(guān)照的醫(yī)療服務(wù)程序[6]。

2 冠心病康復(fù)的發(fā)展歷史

運(yùn)動治療的初始模式是比較單一的，后來逐漸發(fā)展成為基于運(yùn)動療法包括生理、心理、社會的綜合性的醫(yī)療服務(wù)程序。心臟康復(fù)已經(jīng)有60年的發(fā)展歷史，最初心臟康復(fù)受到否定和質(zhì)疑，后來普遍被接受，也不斷地擴(kuò)大了適應(yīng)群體的范圍，心臟康復(fù)最初只是在心肌梗死方面與冠狀動脈旁路移植術(shù)方面的患者，現(xiàn)在已經(jīng)涉及到了全部心血管疾病的患者，比如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后、心肺移植、心臟移植、動脈粥樣硬化、穩(wěn)定型心絞痛、修補(bǔ)心臟瓣膜、心力衰竭、置換心臟瓣膜等患者。在1960年前，醫(yī)生為預(yù)防患者會因強(qiáng)體力活動出現(xiàn)心肌梗死而心臟破裂則限制患者進(jìn)行體力活動或讓患者必須臥床休息6～8周，是因為考慮心肌梗死后形成瘢痕組織需要大概6周的時間[7]。1952年Lown、Levine主張讓心肌梗死患者進(jìn)行椅子療法，解除臥床休息的方法，更多的研究顯示，住院的患有心肺疾病的患者進(jìn)行早期活動對比臥床休息時間的延長，前者對疾病的預(yù)后質(zhì)量更有幫助，可以明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量。在大量的有科學(xué)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)上，在1995年心臟康復(fù)首次被美國研究機(jī)構(gòu)、保健衛(wèi)生政策、健康和服務(wù)部、心肺血液研究所等推薦寫入標(biāo)準(zhǔn)治療與二級預(yù)防冠心病指南中，并得到了不斷的更新[8]。而我國在引入與發(fā)展冠心病康復(fù)理念中比較滯后，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會在2013年4月主持編寫了第一部我國的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防專家共識》[9]。

3 冠心病康復(fù)措施

3.1 運(yùn)動康復(fù)

在冠心病的運(yùn)動康復(fù)中，根據(jù)患者的檢查資料、健康狀況、體力、心血管功能等情況開展有氧、無氧運(yùn)動及平衡訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動的項目有太極拳、步行以及球類的運(yùn)動等。無氧運(yùn)動中主要有短跑運(yùn)動、舉重運(yùn)動等。阻抗訓(xùn)練需要借助一些運(yùn)動器械如彈力帶、功率計等，該運(yùn)動方式對心肺功能具有較好的改善作用。平衡訓(xùn)練則主要借助平衡墊來展開運(yùn)動。在運(yùn)動康復(fù)的實施方面，需要遵循個體化原則，以便達(dá)到最佳的康復(fù)效果。運(yùn)動時間的制定方面，提倡有氧運(yùn)動持續(xù)最少30 min/d，每周運(yùn)動天數(shù)在3 d以上。若患者心肺功能較差或運(yùn)動能力較差，每次的運(yùn)動持續(xù)時間應(yīng)在30 min以上，可以間斷休息，間歇完成。運(yùn)動方式方面，則是將有氧運(yùn)動作為主要運(yùn)動方式，輔以阻抗訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。運(yùn)動前，先熱身5～10 min，以低水平有氧運(yùn)動為主，接著再進(jìn)行30 min左右的有氧運(yùn)動，可根據(jù)患者狀況適當(dāng)延長活動時間，總運(yùn)動時間最長可持續(xù)至60 min，并配合阻抗訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練；最后，進(jìn)行放松運(yùn)動，持續(xù)時間5～10 min，促使血液回流心臟，防止出現(xiàn)心臟負(fù)荷驟然加重的狀況。為能夠更加讓患者得到充分的運(yùn)動，同時又防止運(yùn)動過量，需指定運(yùn)動強(qiáng)度。

3.2 冠心病的康復(fù)和二級預(yù)防的結(jié)合

現(xiàn)階段人們對于心臟康復(fù)的重視不僅僅是單純的限制休息，而開始將研究范圍擴(kuò)大到二級預(yù)防與心臟康復(fù)的結(jié)合，其目的改善心臟病患者的生活質(zhì)量，減少再住院的幾率。對PCI術(shù)后患者采用藥物-宣教-運(yùn)動-心理的綜合性康復(fù)治療模式，結(jié)果顯示，患者的心功能得到顯著改善，證實了二級預(yù)防與心臟康復(fù)結(jié)合應(yīng)用的優(yōu)勢。心臟康復(fù)與二級預(yù)防是一種長期的、綜合性的服務(wù)，其能夠讓患者在術(shù)后得到正確的指導(dǎo)，其內(nèi)容包括自我管理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活方式的糾正、生活質(zhì)量的評估、職業(yè)康復(fù)、規(guī)避冠心病風(fēng)險等，注重于患者出院后的預(yù)防工作，體現(xiàn)了以人為本的理念，使冠心病患者切實受益。

4 冠心病心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

雖然心臟康復(fù)的安全性高、獲益確切，但是在世界范圍內(nèi)，心臟康復(fù)的現(xiàn)狀仍不是很樂觀，每個國家參與心臟康復(fù)的比率比較低。歐洲方面的心血管疾病患者大概30%～50%的患者都參與了心臟康復(fù)，而澳大利亞方面有29%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，美國有25%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，日本方面有3.8%～7.6%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較差的地區(qū)和國家參與心臟康復(fù)的比率更低。我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)上的發(fā)展比較滯后。在亞組群體中，比如少數(shù)民族、老年人、女性、失業(yè)、患有其他疾病、經(jīng)濟(jì)地位低的患者，參與心臟康復(fù)的比率更低，這些群體在心臟康復(fù)方面的獲益程度很少甚至幾乎為零[10]。而醫(yī)師類別、推薦程度、重視程度、醫(yī)保范圍、康復(fù)中心距離等是心臟康復(fù)參與程度受到影響的重要因素。Cochrane協(xié)作網(wǎng)2014年刊登了8項可以提高患者依從性的措施，即運(yùn)動計劃的制定、體力活動、激勵性信件、有經(jīng)驗的護(hù)理人員、康復(fù)專家的處方調(diào)整、醫(yī)生定期隨訪或電話隨訪、特定的康復(fù)項目、早期院外康復(fù)、不同強(qiáng)度級別康復(fù)等[11-12]。

[1]許艷梅,馮玉寶,蘇平.運(yùn)動康復(fù)對冠心病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志,2016,3（9）:310-312.

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Progress of rehabilitation of coronary heart disease

ZHANG Ying1，WU shi-yong2，LI Hong-yun1，SHEN Hui2，SUN Xiao-yu2
1.Department of Cardiology,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，China 223800；2.Physiatry Department,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，223800 China

Cardiac rehabilitation is a long-term comprehensive service program,which involves behavioral intervention,counseling,education,correction of potential risk factors of cardiovascular,exercise prescription,medical evaluation.In primary prevention and two grade prevention of coronary heart disease,cardiac rehabilitation has a very important role in cardiac rehabilitation exercise therapy.Can the obesity,smoking,dyslipidemia,abnormal glucose tolerance,the potential risk factors for hypertension and other cardiovascular improvement,improve the quality of life of patients,prolong the survival time of the patients.However,patients with coronary heart disease in the heart of Kang side is not optimistic.This paper expounds the concrete concept of coronary artery disease in cardiac rehabilitation,Development history,current situation of development

Cardiac rehabilitation;Coronary heart disease;Primary prevention;Two grade prevention;Exercise therapy

R541.4；R49

A

1004-6569（2017）07（a）-0196-03

張英（1966-），男，江蘇宿遷人，本科，主任醫(yī)生，研究方向：心內(nèi)科臨床。

2017-04-07）