韓曉媛

(天津體育學(xué)院 天津 300381)

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肘管綜合征的病因診斷和相應(yīng)解剖生物力學(xué)的分析與康復(fù)建議

韓曉媛

(天津體育學(xué)院 天津 300381)

肘管綜合征是一種廣泛的損傷，治療不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活能力，本文通過對(duì)肘管綜合征的定義，病因，診斷，生物力學(xué)和解剖學(xué)以及對(duì)肘管綜合癥患者的康復(fù)建議的角度進(jìn)行切入分析。

一、病因

顧玉東等[1]認(rèn)為尺神經(jīng)在肘部的壓迫性病變大多數(shù)病例都有其內(nèi)源性或外源性的原因。內(nèi)源性神經(jīng)卡壓是指由于各種解剖結(jié)構(gòu)共同導(dǎo)致的神經(jīng)受壓。尺側(cè)腕屈肌鍵膜、弓狀韌帶、尺側(cè)副韌帶等在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊張壓迫尺神經(jīng)，肘肌收縮時(shí)壓迫尺神經(jīng),以及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)因肘管的容積減小對(duì)尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)性壓迫，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)被拉長(zhǎng)肘管的近端外側(cè)和遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)均存在少量肌肉組織肘部肌肉收縮時(shí)，肘管的容積和肘管內(nèi)壓力將增大[2]。

二、診斷

肘管綜合征的臨床表現(xiàn)為環(huán)小指麻木或感覺障礙、肘部?jī)?nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛感、捏力或手握力下降等。除此還可以通過神經(jīng)電生理檢查，可提示相關(guān)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。體指標(biāo)有：(1)和肘下5cm到腕部的傳導(dǎo)率(MCV)相比，肘上5cm到肘下5cm慢至少11.4m/s;(2)肘上5cm到肘下5cm MCV在49m/s以下，便可以確定肘部是主要的損傷部位。輕度神經(jīng)卡壓患者，神經(jīng)形態(tài)改變不明顯，首選神經(jīng)電生理檢測(cè)，而中重度患者首選高頻超聲檢查，能夠直觀判定其上肢周圍神經(jīng)損傷、形態(tài)、走行及可疑卡壓的位置，而二者的聯(lián)合應(yīng)用使其診斷準(zhǔn)確率明顯提高，為臨床診療和手術(shù)定位提供更為可靠的依據(jù)。外傷造成的陳舊性骨折、畸形愈合(肘內(nèi)翻或肘外翻)或不愈合可以通過X線片來判斷。

三、肘管綜合征相應(yīng)解剖與生物力學(xué)

肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí),肱骨內(nèi)側(cè)髁和尺骨鷹嘴之間的距離增加,肘管的深度減小;尺側(cè)副韌帶緊張膨出;尺神經(jīng)溝在肱骨內(nèi)側(cè)髁的不同部位其深度不同,因此肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí),肘管的底相對(duì)升高[2]。

肘管是一個(gè)橢圓形的纖維骨性鞘管，也稱做肘尺管，位于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后方，管內(nèi)為尺神經(jīng)及伴行的尺側(cè)上副動(dòng)靜脈[3]。由尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的筋膜組織和肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝構(gòu)成，其管腔為一尖向下的漏斗形，包括前、后、內(nèi)、外四壁及上、下兩口管的前壁由肘關(guān)節(jié)的尺側(cè)副韌帶、肘關(guān)節(jié)囊、肱骨滑車、尺骨鷹嘴及冠突內(nèi)側(cè)緣組成;外側(cè)壁是尺側(cè)腕屈肌的尺骨頭;內(nèi)側(cè)壁是肱骨內(nèi)上髁和尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭;后壁即頂是由弓形橫跨于尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間的腱膜弓組成,又稱為Osborne's韌帶或三角弓狀韌帶[4]。由于其結(jié)構(gòu)缺乏伸展性，在正常情況下，肘關(guān)節(jié)屈伸會(huì)使尺神經(jīng)受到壓力牽拉力和摩擦力。

尺神經(jīng)從臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，途經(jīng)肘管，尺側(cè)腕屈肌兩端，前臂的掌面內(nèi)側(cè)，指深屈肌、尺側(cè)腕屈肌伴行，最后達(dá)到腕部經(jīng)Guyon管直達(dá)手部位于肘部肱骨內(nèi)上髁后方，尺神經(jīng)在肘部經(jīng)由尺側(cè)腕屈肌肱骨頭、尺骨鷹嘴頭間纖維性筋膜組織(弓狀韌帶)和肪骨內(nèi)上髁髁后溝(尺神經(jīng)溝)圍成的肘管內(nèi)下行。以胸大肌下緣肱動(dòng)脈搏點(diǎn)為起點(diǎn)，下內(nèi)側(cè)肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴連線是尺神經(jīng)臂部的投影線，在前臂尺側(cè)至豌豆骨外側(cè)是尺神經(jīng)前臂的投影線。由于尺神經(jīng)位置表淺，反復(fù)的運(yùn)動(dòng)容易引起炎癥。

尺神經(jīng)在肘部有5處易受到卡壓，分別為①Struthers弓，Struthers弓是一肌筋膜帶，位于內(nèi)上髁近側(cè)8cm，寬1.5～2.0cm，斜行從尺神經(jīng)表面通過。其前界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外界由三頭肌內(nèi)側(cè)頭深部纖維構(gòu)成。②內(nèi)上髁附近：常為繼發(fā)于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。③內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝：內(nèi)上髁溝是位于肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴和尺肱韌帶之間的骨纖維性溝，該部位尺神經(jīng)卡壓可由溝內(nèi)及溝外因素引起。其中溝內(nèi)因素包括骨折塊、骨刺、軟組織腫瘤、囊腫、骨軟骨瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)滑膜炎、結(jié)核性滑膜炎、創(chuàng)傷后血腫、血友病性血腫等；溝外因素指長(zhǎng)期、反復(fù)伸屈肘關(guān)節(jié)，尤其是屈曲關(guān)節(jié)。④尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間管道：該管道基底部為肘內(nèi)側(cè)副韌帶，頂部為與內(nèi)上髁溝纖維腱膜性結(jié)構(gòu)相延續(xù)的纖維帶。⑤神經(jīng)穿出尺側(cè)腕屈肌處：神經(jīng)從肘管處進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)走行約5cm后穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間；穿出點(diǎn)可被筋膜組織卡壓，這些筋膜稱為屈曲旋前腱膜。

楊運(yùn)平[2]等研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí),尺神經(jīng)被拉長(zhǎng)7.2%。彭峰[5]證實(shí),尺神經(jīng)自肘部中立位至完全屈肘,可拉長(zhǎng)66%;當(dāng)屈曲度大于90度后,伸展性明顯減小,僅拉長(zhǎng)0.8%,另外尺神經(jīng)內(nèi)部壓力和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況有關(guān)，屈肘時(shí)壓力增大，伸肘時(shí)壓力減小，這與楊運(yùn)平和孟瑋等人研究結(jié)論相似，分析原因，是因?yàn)榍鈺r(shí)，三角韌帶緊張，肘管容積減小，對(duì)尺神經(jīng)外加壓力增加，伸肘時(shí)，三角韌帶松弛，肘管容積變大，對(duì)尺神經(jīng)外加壓力減小。

四、康復(fù)建議

肘管綜合征是由于肘管部尺神經(jīng)受壓造成，治療應(yīng)以增大肘管容積，降低尺神經(jīng)內(nèi)部壓力為目的，人體屈肘位時(shí)三角韌帶緊張，肘管容積減小，尺神經(jīng)受到卡壓，拉長(zhǎng)，所以應(yīng)避免長(zhǎng)期肘屈曲狀態(tài)，控制肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，以減少尺神經(jīng)摩擦。當(dāng)肘管綜合征發(fā)展至中、重度時(shí),在解除卡壓的同時(shí),還應(yīng)將尺神經(jīng)前置,以使肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)不至于牽拉尺神經(jīng)而造成進(jìn)一步的損害。在術(shù)后肘管綜合征患者的康復(fù)中，由于手術(shù)已經(jīng)解決患者尺神經(jīng)受壓?jiǎn)栴}，在術(shù)后康復(fù)要注意患者的功能鍛煉，防止肌肉萎縮。功能鍛煉以尺神經(jīng)支配區(qū)為主。并注意觀察肢體的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

五、小結(jié)

肘管綜合征的主要產(chǎn)生原因是尺神經(jīng)受到卡壓，造成尺神經(jīng)卡壓的因素有很多，除了外傷不可控因素外，應(yīng)充分考慮內(nèi)源性因素，降低由于解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的肘管綜合征的發(fā)生率。其中，多篇文獻(xiàn)的中肘管壓力實(shí)驗(yàn)得出相似結(jié)論，在屈肘達(dá)到甚至超過90度時(shí)，肘管壓力顯著增大，長(zhǎng)期屈曲狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)受損，所以，肘管綜合征患者應(yīng)盡量減少肘部屈曲位。

[1]顧玉東,王澍寰.手外科手術(shù)[M].第三版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:10.

[2]楊運(yùn)平.肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的應(yīng)用解剖和生物力學(xué)研究[D].第一軍醫(yī)大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所,2000.

[3]李慶泰,田光磊.手外科診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:108.

[4]侯巍,馮世慶,鄭永發(fā),楊淳彭,王沛.肘管綜合征的解剖和病因?qū)W探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007,15(7):534-537.

[5]彭峰,陳德松,顧玉東.肘部尺神經(jīng)的臨床解剖學(xué)研究[J].中華手外科雜志,1996,12(2):107-109.

韓曉媛(1994.4-)，女，漢，天津，在讀研究生，天津體育學(xué)院，研究方向：慢性病與老年病康復(fù)。