胡林峰，楊勇，廖勁松，周瑜斌，黃金亮，陳潔

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療效果觀察

胡林峰，楊勇，廖勁松，周瑜斌，黃金亮，陳潔

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000)

目的：觀察跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定的治療效果。方法：選擇跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者108 例，遵循隨機、等分原則分為觀察組和對照組，觀察組采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，對照組采用閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察兩組跟骨Bolher角、Gissane角、足部功能恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后兩組跟骨Bolher角顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，Gissane角顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組優(yōu)良率90.74%，顯著高于對照組的75.93%(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14.81%，顯著高于對照組的3.70%(P<0.05)。結(jié)論：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療效果較好，可促使足部功能恢復(fù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適治療方案。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；開放復(fù)位；鋼板內(nèi)固定；閉合撬撥復(fù)位

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于臨床常見跗骨骨折，多由高能量損傷所致，在跟骨骨折中所占比例高達(dá)70%，如不能得到及時有效治療，可引發(fā)足跟變寬等一系列并發(fā)癥，且致殘率較高，嚴(yán)重影響患者肢體功能活動[1-2]。目前臨床治療該病方法較多，但對于開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合撬撥復(fù)位系統(tǒng)性治療效果存在爭議。本研究選取108 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行對照試驗，旨在為此類患者規(guī)范化治療提供依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者108 例，遵循隨機、等分原則分為觀察組和對照組，每組54 例。觀察組男36 例，女18 例；年齡25～74 歲；致傷原因：高空墜落19 例，交通事故14 例，扭傷11 例，其他10 例；Sanders分型：Ⅱ型25 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型11 例。對照組男32 例，女22 例；年齡23～75 歲；致傷原因：高空墜落16 例，交通事故18 例，扭傷12 例，其他8 例；Sanders分型：Ⅱ型28 例，Ⅲ14 例，Ⅳ型12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；均為單側(cè)骨折；對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者；開放性、病理性或多發(fā)骨折；嚴(yán)重血液或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；患有嚴(yán)重精神或意識障礙者；合并失血性休克。

1.3 治療方法

對照組：采用閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。取側(cè)臥位，患側(cè)在上，行硬膜外麻醉，給予術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。于C臂X線機下，使用克氏針穿透跟骨結(jié)節(jié)下方，并調(diào)整進(jìn)針深度。將前足跖屈，使用針尾撬撥下塌骨塊使其復(fù)位?？耸厢樓岸说竭_(dá)骨折塊下方，使用針尖緩慢上翹，糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位，并使其上翹復(fù)位。恢復(fù)Bolher角與跟距關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系。維持復(fù)位后位置，扣擠跟骨兩側(cè)，并糾正其增寬，固定距骨。剪短克氏針并采用棉球包扎，短腿采用石膏托固定。給予抗生素、抗感染、消腫等對癥治療，常規(guī)換藥，根據(jù)患者恢復(fù)情況拔出克氏針，除去石膏。

觀察組：采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。取側(cè)臥位，患肢在上，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。于跟骨外側(cè)行“L”型切口，逐層切開皮膚至跟骨，切開后保護(hù)皮緣、小隱靜脈以及肌腱，將皮瓣進(jìn)行銳性剝離，充分暴露跟骨外側(cè)壁、跟骰以及距下關(guān)節(jié)。為避免牽拉皮瓣，可采用縫線縫合并固定，止血帶使用時間低于90 min。結(jié)合CT三維重建結(jié)果，置入克氏針行撬撥復(fù)位。將跟骨外側(cè)壁打開，取出壓縮的骨折塊，通過牽引使內(nèi)側(cè)壁復(fù)位，恢復(fù)Bolher角并使用克氏針行臨時固定。使用骨膜剝離器翹起塌陷的后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Gissane角并臨時固定。對于塌陷嚴(yán)重患者，可使用自體骨填充空腔隙，通過擠壓外側(cè)骨片促使跟骨寬度恢復(fù)。于C臂X線機下對骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估，滿意后選擇合適跟骨鋼板進(jìn)行固定，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察跟骨Bolher角、Gissane角：分別于手術(shù)前、手術(shù)后采用X線平片檢查，觀察并計算跟骨Bolher角、Gissane角。足部功能恢復(fù)情況：術(shù)后6 個月參照《骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]對足部功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定，優(yōu)：患者可正常行走與工作，評分為90～100 分；良：患者可正常工作，行走時輕微疼痛，評分為75～89 分；可：患者行走時疼痛明顯，影響工作，評分為50～74 分；差：患者行走時疼痛劇烈，無法正常工作，評分低于50 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生率：觀察術(shù)后患者是否出現(xiàn)皮膚壞死、感染、腓腸神經(jīng)離斷傷、肌腱炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 跟骨Bolher角和Gissane角比較

術(shù)前兩組跟骨Bolher角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組跟骨Bolher角顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。Gissane角顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.2 足部功能恢復(fù)情況比較

觀察組優(yōu)良率90.74%，顯著高于對照組的75.93%(P<0.05)(見表2)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)皮膚壞死3 例，感染2 例，腓腸神經(jīng)離斷傷2 例，肌腱炎1 例，并發(fā)癥發(fā)生率14.81%；對照組出現(xiàn)肌腱炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率3.70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 典型病例

患者李某，男，35 歲，高處墜落致左踝腫脹，X線片檢查結(jié)果顯示：左跟骨骨折(見圖1～圖3)。

3 討 論

表1 兩組跟骨Bolher角和Gissane角比較

表2 兩組足部功能恢復(fù)情況比較

開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常用方法。其中開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定行“L”型切口，能夠有效保護(hù)腓腸神經(jīng)，避免切口處皮膚發(fā)生疼痛性神經(jīng)瘤，可充分發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)作用，有助于切口早期愈合[4]。結(jié)合CT三維重建，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，促使跟骨Bolher角、Gissane角恢復(fù)。跟骨屬于海綿狀松質(zhì)骨，骨折后多伴有壓縮，復(fù)位后存在較大空隙，采用自體骨進(jìn)行填充，可刺激骨折愈合[5]。該手術(shù)方式可適用于多種分型跟骨骨折，在臨床中應(yīng)用較廣泛[6]。閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定主要利用杠桿原理，通過打入克氏針進(jìn)行骨折復(fù)位，從而恢復(fù)促使跟骨Bolher角、Gissane角[7]。但該手術(shù)不能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后不易控制跟骨的增寬，且需采用石膏固定，不利于活動。本研究結(jié)果顯示：觀察組跟骨促使跟骨Bolher角、Gissane角、總有效率均優(yōu)于對照組，與有關(guān)研究結(jié)果一致[8]，提示采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定可有效促使跟骨Bolher角、Gissane角恢復(fù)，提高治療效果。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后1 年側(cè)位X線片

圖3 內(nèi)固定取出后斜位X線片

由本研究結(jié)果可知：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，提示開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折安全性存在局限。開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中不可避免會出現(xiàn)牽拉，造成軟組織損傷，增加術(shù)后感染風(fēng)險，而深部感染可引起骨髓炎。此外，過度牽拉可破壞血液循環(huán)，造成皮膚壞死、麻木。做皮膚切口時切斷腓腸神經(jīng)可造成神經(jīng)離斷，嚴(yán)重時引起疼痛性神經(jīng)瘤。而閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，采用克氏針固定，創(chuàng)傷較小，可有效避免皮膚壞死，可降低并發(fā)癥。

開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多，因而術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：第一，嚴(yán)格把握手術(shù)時機，就診時患者足部嚴(yán)重腫脹，應(yīng)制動患肢并抬高行消腫治療，對于有張力性水泡者，應(yīng)消毒并抽取滲出液，預(yù)防性使用抗生素，待皮膚出現(xiàn)“褶皺征”時可行手術(shù)。第二，行“L”型切口時，保護(hù)腓腸神經(jīng)，同時避免拐角處成直角。避免使用牽拉鉤損傷皮瓣血供，行骨膜剝離時保持筋膜關(guān)系和腓骨長短肌腱。調(diào)整跟骨寬度，避免外側(cè)膨出撞擊腓骨肌腱。第三，根據(jù)跟骨選擇合適鋼板，并打磨預(yù)彎其邊緣，使其貼敷并固定，嚴(yán)密縫合，保持引流。采用閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療時，應(yīng)注意：根據(jù)三維重建結(jié)果準(zhǔn)確評估骨折情況，嚴(yán)格掌握進(jìn)針角度及位置，撬撥復(fù)位時可結(jié)合手法擠壓，避免反復(fù)進(jìn)針；遵循微創(chuàng)原則，克氏針前端需達(dá)到骨折塊下方，復(fù)位時動作緩慢。

綜上所述，采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果較好，但并發(fā)癥較多，采用閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。臨床治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)根據(jù)患者具體骨折情況，選擇合適治療方法。

[1]丁克海，周其佳，孫月柏.鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(22)：159-161.

[2]蘇坤成.開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折72 例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(20)：126-127.

[3]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2009：159-160.

[5]TAKASAKA M，BITTAR C K，MENNUCCI F S，et al.Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures：open reduction with inter-nal fixation using a plate，external fixation and minimally invasive surgery[J].Rev Bras Ortop，2016，51(3)：254-260.

[6]REINHARDT S，MARTIN H，ULMAR B，et al.Interlocking nailing versus interlocking plating in intra-articular calcaneal fractures：a biomechanical study[J].Foot Ankle Int，2016，37(8)：891-897.

[7]崔巍，史勇，陶衛(wèi)建，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(3)：72-74.

[8]沈力，趙光榮，敖玉.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定治療臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18(1)：82-84.

1671-8631(2017)04-0284-04

R683

B

2016-08-30

(本文編輯：張紅)

胡林峰(1978— )，男，江西省新余市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。