孫德勝

[摘要] 目的 分析解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。 方法 此研究中的50例研究對(duì)象均為方便選取該院于2015年3月—2016年4月期間收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者50例，所有入選患者均選擇解剖型鋼板內(nèi)固定治療，分析患者治療后的優(yōu)良率。 結(jié)果 50例患者經(jīng)治療后，按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其自身的術(shù)后功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估效果優(yōu)的比例為72%，評(píng)估效果良的比例為20%，優(yōu)良率經(jīng)計(jì)算后為92%（46/50）。 結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療方法有助于病情的恢復(fù)，但醫(yī)務(wù)人員需要充分把握手術(shù)適應(yīng)癥。

[關(guān)鍵詞] 解剖型鋼板內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；治療效果

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of anatomic steel plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods 50 cases of patients with intra-articular calcaneal fractures admitted and treated in our hospital from March 2015 to April 2016 were convenient selected and were treated with anatomic steel plate internal fixation， and the excellent and good rate of patients after treatment was analyzed. Results In the 50 cases of patients， the postoperative function excellent and good rate was evaluated according to the Maryland AOFAS after treatment， and the evaluation effect of 72% was excellent and of 20% was good， and the excellent and good rate was 92%（46/50）after calculation. Conclusion The anatomic steel plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fractures contributes to the recovery of patients diseases， but the medical staff should fully master the operative indications.

[Key words] Anatomic steel plate internal fixation ； Intra-articular calcaneal fractures； Treatment effect

足部位置處較大的跗骨為跟骨，跟骨的形態(tài)以及位置可影響足弓的形成以及負(fù)重[1]。此外，此位置存在一定復(fù)雜關(guān)節(jié)面，進(jìn)而產(chǎn)生跟距以及跟骰關(guān)節(jié)，下面位置產(chǎn)生足負(fù)重面，跟骨內(nèi)骨折在臨床中的患病率較高。此研究分析解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果，方便抽取該院2015年3月—2016年4月期間收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究中的50例研究對(duì)象均為方便選取該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，男性患者例數(shù)為34例，女性患者例數(shù)為16例，年齡最大者為58歲，年齡最小者為26歲，經(jīng)計(jì)算后平均年齡為（41.3±3.2）歲，所有入選患者均為閉合性骨折，按照Sander分型可知，28例患者為Ⅱ型，22例患者為Ⅲ型。

1.2 方法

入選患者均選擇解剖型鋼板內(nèi)固定治療方法，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻，患者采用仰臥位，在其足跟外側(cè)位置做一L型切口。跟腱止點(diǎn)外側(cè)位置為切口起點(diǎn)，隨后以弧形向外踝前方2.5 cm，下方4 cm處進(jìn)行延伸，對(duì)軟組織進(jìn)行銳性切開(kāi)，直到跟骨外側(cè)位置處骨膜。隨后對(duì)切口附近的腓腸神經(jīng)予以保護(hù)，不需要將腓骨肌腱鞘進(jìn)行切開(kāi)。而后掀起皮瓣全層，選擇3枚克氏針通過(guò)距骨位置對(duì)皮瓣進(jìn)行阻擋，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中不應(yīng)對(duì)皮瓣進(jìn)行觸及，并實(shí)行骨膜剝離，將距下關(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行充分呈現(xiàn)[2]。復(fù)位載距突分離后的前突骨塊，在此過(guò)程中可以選擇克氏針予以固定，對(duì)跟骨長(zhǎng)度予以恢復(fù)，并對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行相應(yīng)的翻轉(zhuǎn)，對(duì)塌陷的后關(guān)節(jié)面而言應(yīng)采用剝離器以及克氏針進(jìn)行撬起，此外對(duì)內(nèi)壁間隙進(jìn)行伸入從而將內(nèi)翻予以糾正，并通過(guò)克氏針予以固定。當(dāng)患者出現(xiàn)骨缺損現(xiàn)象時(shí)，可以選擇自體松骨或者骨水泥等予以填充，最終復(fù)位外側(cè)壁位置，對(duì)其予以相應(yīng)的擠壓，將跟骨寬度予以恢復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，采用軸向X線片對(duì)距下關(guān)節(jié)面平整程度進(jìn)行確定，采用外側(cè)接骨板對(duì)其固定，將深部引流管予以放置，對(duì)軟組織瓣進(jìn)行縫合[3]。

2 結(jié)果

50例患者在術(shù)后12～18個(gè)月期間將內(nèi)固定進(jìn)行取出，按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估效果優(yōu)例數(shù)為36例，比例經(jīng)計(jì)算后為72%，評(píng)估效果良例數(shù)為10例，比例經(jīng)計(jì)算后為20%，評(píng)估效果可例數(shù)為2例，比例經(jīng)計(jì)算后為4%，評(píng)估效果差的例數(shù)為2例，比例經(jīng)計(jì)算后為4%，優(yōu)良率經(jīng)計(jì)算后為92%。患者鋼板取出后足功能均存在一定程度的改善現(xiàn)象，并未出現(xiàn)切口感染或者斷裂等不良反應(yīng)產(chǎn)生。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)骨折因?yàn)樯婕暗骄嘞玛P(guān)節(jié)面，因此會(huì)提升臨床治療的困難程度，而臨床治療中的方法較多，其治療效果同樣存在差異性。曾有學(xué)者經(jīng)研究后認(rèn)為，手術(shù)治療此疾病的效果明顯好于非手術(shù)，非手術(shù)患者經(jīng)治療后通常會(huì)產(chǎn)生足部疼痛以及不穩(wěn)現(xiàn)象。而患者經(jīng)非手術(shù)治療后關(guān)節(jié)面的平整不易恢復(fù)，因此會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。就目前而言，大部分學(xué)者均依據(jù)Sanders分型情況選擇治療方法。多數(shù)學(xué)者在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)均選擇鋼板固定方法。伴隨內(nèi)植物的完善以及發(fā)展，跟骨鋼板設(shè)計(jì)具有一定的合理性。跟骨解剖鋼板并不厚，而鈦制鋼板具有較強(qiáng)的可塑性。增強(qiáng)了緊密貼合性，從而降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)跟骨外側(cè)無(wú)支撐時(shí)，可經(jīng)骰骨以及跟骨將已經(jīng)出現(xiàn)的塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的固定。跟骨鋼板的在固定過(guò)程中具有一定的強(qiáng)度。臨床經(jīng)研究后認(rèn)為，單純采用跟骨外側(cè)鋼板固定，具有良好的穩(wěn)定性。載距突以及后關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)密度良好，可將螺釘在此位置進(jìn)行擰入。

SanderⅡ型以及Ⅲ型跟骨骨折患者因?yàn)樵诠钦酆?，足跟部通常表現(xiàn)為腫脹現(xiàn)象，因此不應(yīng)進(jìn)行急癥手術(shù)，患者在受傷后早期需要進(jìn)行絕對(duì)臥床，將其患肢進(jìn)行抬升，對(duì)足部位置進(jìn)行冷敷[4]。當(dāng)腫脹消失后進(jìn)行手術(shù)，從而避免軟組織出現(xiàn)異常。此外，跟骨外形長(zhǎng)度以及寬度的恢復(fù)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效存在相關(guān)性。手術(shù)采用L形切口能夠?qū)⒕嘞玛P(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行充分暴露，對(duì)骨折塊予以復(fù)位和固定，降低跟骨外側(cè)壁的壓力，此外還具有相應(yīng)的固定空間[5]。然而此切口無(wú)法將跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行充分暴露，容易對(duì)腓腸神經(jīng)產(chǎn)生損傷。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如采用此類切口，需要防止銳角的產(chǎn)生，應(yīng)將其全層切開(kāi)，以免皮下組織出現(xiàn)分離。大多數(shù)患者并不需要進(jìn)行植骨，在術(shù)后處理的過(guò)程中多數(shù)醫(yī)生均推薦患者采用自體髂骨予以移植，少數(shù)學(xué)者則采用骨水泥對(duì)其進(jìn)行填充，當(dāng)內(nèi)固定較為穩(wěn)定且牢靠時(shí)，此缺損現(xiàn)象可以被接受，進(jìn)而不需要進(jìn)行植骨[6-7]。

對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位以及關(guān)節(jié)面撬拔之后，當(dāng)區(qū)域處存在嚴(yán)重的壓縮會(huì)產(chǎn)生缺損現(xiàn)象，因此臨床中對(duì)患者是否實(shí)行植骨存在一定的爭(zhēng)議。支持人員覺(jué)得骨移植可對(duì)已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面產(chǎn)生支持效果，對(duì)骨折早期愈合進(jìn)行刺激性，避免患者術(shù)后骨折出現(xiàn)再移位現(xiàn)象，從而對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用。然而反對(duì)人員則覺(jué)得跟骨通常為松質(zhì)骨，而血循環(huán)較為豐富，再生能力較強(qiáng)，而鋼板螺釘內(nèi)固定可將復(fù)位進(jìn)行維持，而已經(jīng)植入的骨塊極易出現(xiàn)移位現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)以及肌腱進(jìn)行壓迫，因此應(yīng)按照患者復(fù)位后的骨缺損實(shí)際情況而決定，當(dāng)塌陷高度在5 mm以上可進(jìn)行植骨。

在對(duì)跟骨骨折進(jìn)行治療的過(guò)程中，主要治療原則為對(duì)關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)面的完整性進(jìn)行恢復(fù)，降低了跟頭關(guān)節(jié)炎以及距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，對(duì)足內(nèi)外翻畸形予以糾正，將患者自身的正常力線進(jìn)行恢復(fù)，并對(duì)跟腓間隙進(jìn)行恢復(fù)，以免腓骨肌腱出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象。

解剖型鋼板在對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行治療的主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在，跟骨骨折在切開(kāi)復(fù)位時(shí)是在直視下進(jìn)行，從而將跟骰關(guān)節(jié)面以及距下關(guān)節(jié)面的完整性進(jìn)行恢復(fù)，將跟骨寬度以及高度進(jìn)行有效的恢復(fù)，同時(shí)可在骨缺損位置對(duì)植骨進(jìn)行填充，致使跟骨骨折處進(jìn)行良好的復(fù)位。跟骨骨折的類型不同需要螺釘以不同角度進(jìn)入，進(jìn)而獲取有效的固定。就目前而言，臨床中采用的解剖型鋼板無(wú)較厚的厚度，因此能將切口縫合的張力予以降低，進(jìn)而可對(duì)其實(shí)行剪裁，具有較強(qiáng)的可塑性，能夠使鋼板和骨面進(jìn)行相應(yīng)的貼附。經(jīng)復(fù)位固定后將跟骨的穩(wěn)定性和整體性予以恢復(fù)，從而固定效果良好。通常情況下，手術(shù)后不需要對(duì)其進(jìn)行外固定，患者術(shù)后早期可實(shí)行功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究后認(rèn)為[8-9]，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)固定想要獲取顯著的預(yù)期效果，需要在近似解剖重建的患者中實(shí)行。而后關(guān)節(jié)面和已經(jīng)受到損傷的跟骰關(guān)節(jié)恢復(fù)情況較為重要。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中攝軸位像和Broden像對(duì)跟骨內(nèi)翻位置以及實(shí)際寬度進(jìn)行確定，同時(shí)對(duì)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況予以確定，采用撬拔復(fù)位方法和克氏針?lè)椒M足關(guān)節(jié)面解剖重建。

此研究對(duì)患者進(jìn)行治療后按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，患者治療后的優(yōu)良率經(jīng)計(jì)算后為92%。張衛(wèi)[10]對(duì)25例跟骨骨折患者進(jìn)行探究可知，其治療后的優(yōu)良率經(jīng)計(jì)算后為88%，患者經(jīng)治療后并未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，和該研究結(jié)果存在一致性。

與此同時(shí)，解剖型鋼板內(nèi)固定治療后所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥為切口壞死或者感染，為避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)將避開(kāi)水皰位置，在術(shù)前對(duì)患者予以消腫，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[8-9]。②如果患者具有吸煙的習(xí)慣，應(yīng)告知其吸煙產(chǎn)生的后果，從而提升患者的治療依從性。③在手術(shù)時(shí)采用未接觸皮瓣的克氏針，從而降低了皮瓣損傷的發(fā)生率。④術(shù)后放置引流管，能避免血腫的產(chǎn)生。⑤術(shù)后應(yīng)常規(guī)采用3 d抗生素藥物。⑥應(yīng)在術(shù)后2～3周進(jìn)行拆線。目前，臨床中對(duì)皮瓣壞死治療均選擇療VSD（負(fù)壓封閉引流技術(shù)），此方法效果顯著[10]。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療方法可提升術(shù)后功能優(yōu)良率，但是在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中需要選擇合適的治療時(shí)機(jī)，并依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)切口，解剖型鋼板按照跟骨外側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，板上的螺釘具有一定量的固定孔，可對(duì)不同位置的骨折進(jìn)行良好固定，鋼板螺釘一體化的設(shè)計(jì)可加強(qiáng)固定性，并具有良好的生物力學(xué)，是臨床治療中的一種理想材料。

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（收稿日期：2016-11-15）