劉 斌，周建光

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

雙側(cè)大腦中動脈高密度征形成的相關(guān)因素分析

劉 斌，周建光

目的 探討雙側(cè)大腦中動脈高密度征(double hyper dense middle cerebral artery sign，DHMCAS)形成的相關(guān)因素。方法 調(diào)閱本院2011年至2015年行頭顱CT檢查的住院患者共600例，將其中30例雙側(cè)大腦中動脈M1段享氏單位(Hounsfield unit， HU)值>43，大腦中動脈與腦皮質(zhì)密度比>1.2者定義為DHMCAS組。選取同期住院患者30例作為對照組。分別收集2組患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史以及紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、血游離脂肪酸(FFA)、載脂蛋白A1(apo-A1)等血液學(xué)指標(biāo)，對上述指標(biāo)中單因素分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)且具有臨床意義的項目進行多因素二元Logistic回歸分析，分析其與DHMCAS形成的相關(guān)性。結(jié)果 單因素分析顯示，2組患者高血壓史、TG、LDL-C水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素二元Logistic回歸分析顯示，10年以上高血壓(OR=1.876，P<0.038)和TG(OR=1.085，P<0.049)是DHMCAS形成的相關(guān)因素。結(jié)論 高血壓和TG可能與DHMCAS的形成有關(guān)。

大腦中動脈高密度征；相關(guān)因素

CT是診斷腦血管病的首選檢查方法，臨床工作中有時在頭顱CT平掃時發(fā)現(xiàn)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)M1段CT值明顯高于周圍腦組織，即大腦中動脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)。單側(cè)HMCAS通常被認(rèn)為是MCA主干閉塞的早期影像學(xué)特征[1]，對早期腦梗死有一定診斷價值。而雙側(cè)大腦中動脈高密度征(double hyper dense middle cerebral artery sign，DHMCAS) 通常無明顯臨床癥狀，各年齡段均可見到，其形成原因至今仍不明確。因此，揭示雙側(cè)HMCAS形成的相關(guān)因素具有一定意義。本研究根據(jù)頭顱CT平掃享氏單位(Hounsfield unit， HU)值將患者分為DHMCAS組和對照組，對患者的臨床資料及血液學(xué)指標(biāo)進行單因素和多因素二元Logistic回歸分析，試圖揭示DHMCAS形成的原因。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)閱本院2011年至2015年行頭顱CT檢查的住院患者600例，排除急性和陳舊性腦卒中、嚴(yán)重感染、肝腎疾病患者，從中選取資料完整的病例共60例。其中DHMCAS組30例，男24例，女6例，平均年齡(75.38±7.80)歲；對照組30例，男18例，女12例，平均年齡(73.47±7.54)歲，2組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 化驗指標(biāo)采集：回顧患者住院期間的病歷記錄，收集入院次晨空腹血液化驗指標(biāo)，其中包括紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、血游離脂肪酸(FFA)和載脂蛋白A1(apo-A1)。

1.2.2 影像資料收集：調(diào)閱影像科CT資料，全部病例均經(jīng)頭部軸位掃描，層厚0.1 cm，選擇MCA的M1段層面進行觀察和測量，由本科2名醫(yī)師閱片判斷雙側(cè)MCA的HU值是否大于43，與腦皮質(zhì)密度比是否大于1.2，并取得一致意見。測量避開邊緣部位，采用橢圓興趣區(qū)法。將雙側(cè)MCA的M1段HU值同時大于43的病例納入DHMCAS組，其余符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例歸為對照組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且具有臨床意義的項目進行二元Logistic回歸分析，其中I級高血壓和5年以下高血壓為協(xié)變量。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間病史比較

2組間比較，吸煙史、飲酒史、糖尿病史和短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高血壓史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組間病史比較[例(%)]

注：a：Fisher精確概率法計算，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作，DHMCAS：雙側(cè)大腦中動脈高密度征

2.2 2組間血液指標(biāo)比較

2組間比較，TC、HCT、PLT、HDL-C、FFA、FIB、apo-A1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TG、LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 2組間血液指標(biāo)TC、TG、LDL-C、HDL-C比較(mmol/L，x±s)

注：DHMCAS為雙側(cè)大腦中動脈高密度征，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇

表3 2組間血液指標(biāo)HCT、PLT、FFA、FIB和apo-A1比較(x±s)

注：DHMCAS為雙側(cè)大腦中動脈高密度征，HCT為紅細(xì)胞比容，PLT為血小板，F(xiàn)FA為血游離脂肪酸，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，apo-A1為載脂蛋白A1

2.3 多因素分析

將表1～3中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的項目作為自變量，以二元變量DHMCAS(有/無)作為因變量，采用強迫回歸法(Enter)進行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，10年以上高血壓和TG是DHMCAS形成的相關(guān)因素，其中10年以上高血壓作用強度大。見表4。

表4 DHMCAS形成的多因素分析

注：DHMCAS為雙側(cè)大腦中動脈高密度征，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。高血壓病程(1)、(2)、(3)分別為<5年、5～10年、≥10年

3 討論

臨床上在行頭顱CT檢查時偶可見到大腦中動脈M1段密度增高，即HMCAS。單側(cè)HMCAS被認(rèn)為是大腦中動脈血栓形成的早期征象[2]，CT掃描HU值一般在60～80之間，并且會隨病程的進展而發(fā)生變化，常見于腦栓塞患者，因其出現(xiàn)早于閉塞血管供血區(qū)低密度灶，故多用于早期腦梗死的診斷。而DHMCAS一般與急性腦血管病無關(guān)，患者往往無明顯臨床癥狀，其HU值通常在43～53之間，短期內(nèi)不會出現(xiàn)明顯改變，目前對DHMCAS的研究較少，有觀點認(rèn)為可能與腦動脈硬化和鈣化有關(guān)[1，3]。而腦動脈硬化和鈣化與腦血管病的發(fā)病關(guān)系密切[4]，40%的缺血性腦卒中患者存在腦動脈硬化或鈣化。

本研究試圖揭示DHMCAS形成的相關(guān)因素。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，DHMCAS組與對照組比較，高血壓史、TG和LDL-C水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而高血壓、TG和LDL-C均是動脈硬化和鈣化的危險因素[5，8]。動脈硬化和鈣化是一個連續(xù)的過程，鈣化不發(fā)生于正常的血管壁中，而僅在動脈粥樣硬化斑塊形成后出現(xiàn)。以往認(rèn)為高血壓導(dǎo)致動脈硬化的機制是磷酸鈣晶體在動脈斑塊上沉積所致，最近有觀點認(rèn)為該過程可能類似于胚胎骨的形成[6]。高血壓通過激活轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β信號通路，使平滑肌細(xì)胞向成軟骨狀態(tài)轉(zhuǎn)變，進而膠原蛋白和蛋白聚糖在動脈管壁中聚集引起動脈硬化。長期血壓升高促使硬化的動脈血管細(xì)胞外基質(zhì)沉積，使鈣質(zhì)易于附著在動脈中膜上，導(dǎo)致動脈中膜的鈣化[7]。隨著血管鈣化程度的不斷增加，密度也隨之增高。本次多因素分析結(jié)果顯示，DHMCAS的形成與血壓水平之間無明顯相關(guān)性，而與高血壓病程的長短有關(guān)，高血壓病程超過10年的患者較小于5年的患者更易出現(xiàn)DHMCAS。既往有研究[8]高血壓病程對腦動脈硬化的影響，認(rèn)為高血壓病程越長，腦動脈硬化的程度越嚴(yán)重，但腦動脈硬化最終是否一定會出現(xiàn)DHMCAS，目前仍不明確。本研究顯示，TG和LDL-C可能與DHMCAS的形成有關(guān)，雖然LDL-C在多因素分析時未顯示出與DHMCAS相關(guān)，但脂質(zhì)代謝異常學(xué)說在動脈硬化和鈣化研究中得到普遍共識。研究表明，缺血性卒中風(fēng)險會隨著TG的升高而成倍增加[9]。膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP)是血漿中的疏水性糖蛋白，能夠?qū)DL-C中的膽固醇轉(zhuǎn)移給LDL-C和極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)。血漿中TG水平的升高會促使CETP合成增加，形成含有較多TG的LDL-C，此種LDL-C易于形成氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，OX-LDL)，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成大量的泡沫細(xì)胞、沉積在動脈壁中，由此生成的動脈斑塊脂質(zhì)核心和脂質(zhì)條紋，是形成動脈鈣化的基礎(chǔ)。

通過本次分析，筆者認(rèn)為DHMCAS的形成與長期高血壓和血脂代謝異常有關(guān)。但不排除還存在其他共同作用因素的可能，譬如雙側(cè)MCA主干狹窄所導(dǎo)致的血流緩慢是否會引起雙側(cè)MCA密度增高，以及無癥狀的青年患者形成DHMCAS的原因等問題，還有待進一步的探討。

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(本文編輯：莫琳芳)

Analysis of related factors of bilateral hyperdense middle cerebral artery formation

LiuBin,ZhouJianguang

(OutpatientDepartment,HomeforNavyVeterans,DongtiyuhuiRoad,Shanghai200437,China)

Objective To investigate risk factors of bilateral hyperdense middle cerebral artery sign (BHMCAS) formation.Methods Six hundred patients who underwent skull CT during hospitalization from 2011 to 2015 were selected for the study. Thirty patients with hounsfield unit (HU) in M1 segment of bilateral middle cerebral artery over 43 and the density ratio over 1.2 were designated as the BHMCAS group, and another 30 patients hospitalized during the same period were assigned as the control group. Such medical data as gender, age, histories of hypertension/diabetes mellitus/smoking/alcoholism, history of transient ischemic attack (TIA), hematocrit value (HCT), platelet(PLT), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein (LDL-C), high density lipoprotein (HDL-C), fibrinogen (FIB), blood free fatty acid (FFA) and apolipoprotein A1 (apo A1) were collected for laboratory analyses. Univariate analysis and binary logistic regression analysis were performed on those data that had statistical significance (P<0.05)and clinical value, and then, the association between those data and BHMCAS formation was analyzed in the study.Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in hypertension and the levels of TG、LDL-C (P<0.05). Multi-factor binary logistic regression analysis indicated that the odds ratio (OR) of 1.876 (P<0.038) and odds ratio of 1.085 (P<0.049) in those hypertension patients for over 10 years were associated factors of BHMCAS.Conclusion Hypertension and TG might be associated with the formation of DHMCAS.

Hyperdense middle cerebral artery sign; Related factor

200437 上海，海軍東體育會路干休所(劉斌)；解放軍第四一一醫(yī)院(周建光)

周建光，電子信箱：zhoujg411@aliyun.com

R445.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.016

2016-12-27)