劉 洋 卞 薇 彭雪嬌 廖明燕 杜延平

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院眼科醫(yī)院，重慶 400038)

老年糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量及其影響因素

劉 洋 卞 薇 彭雪嬌 廖明燕 杜延平

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院眼科醫(yī)院，重慶 400038)

目的 探討糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)玻璃體切割術(shù)后老年患者睡眠質(zhì)量情況及其影響因素。 方法 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、自制睡眠質(zhì)量影響因素調(diào)查表對(duì)206例玻璃體切割術(shù)后老年患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 玻璃體切割術(shù)后DR患者睡眠狀況總均分為(10.18±3.23)分，且與術(shù)后焦慮評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.453，P<0.001)。多元線性回歸分析顯示，臥位改變、焦慮、疼痛、血糖值是DR老年患者睡眠質(zhì)量的影響因素。 結(jié)論 DR玻璃體切割術(shù)后老年患者睡眠質(zhì)量較差，并受身心、社會(huì)等方面的綜合影響。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割；睡眠質(zhì)量

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最為常見的且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占世界致盲眼病中的第二位〔1〕。有研究顯示DR老年患者是焦慮、抑郁情緒的高發(fā)人群，且具有睡眠問題如夜間易醒、入睡困難、做惡夢(mèng)等。而玻璃體切割術(shù)是治療DR的重要治療手段，極易發(fā)生術(shù)后睡眠障礙，有數(shù)據(jù)表明，玻璃體切割術(shù)后72 h內(nèi)，患者失眠率可達(dá)90%以上〔2〕。DR老年患者術(shù)后睡眠障礙是一種嚴(yán)重影響手術(shù)效果的癥狀，它是腦部功能障礙的外在表現(xiàn)形式，不僅可引發(fā)術(shù)后疲勞，免疫力下降，血糖升高；還可能導(dǎo)致低氧血癥，從而引發(fā)較嚴(yán)重的并發(fā)癥和精神疾患〔3〕，這對(duì)于眼科術(shù)后恢復(fù)是極大的威脅。因此，深入探討DR玻璃體切割術(shù)后老年患者睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，對(duì)制定緩解睡眠障礙的護(hù)理措施，保證術(shù)后效果具有重要的指導(dǎo)意義。本文采用問卷調(diào)查法對(duì)206例DR老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行調(diào)研分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～5月在西南醫(yī)院眼科進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)后的DR老年患者206例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間≥7 d，術(shù)前睡眠正常，意識(shí)清楚，能正常交流，自愿接受調(diào)查，年齡≥60歲，且糖尿病史5～20年，餐前血糖控制在7.9 mmol/L以下，正在口服降血糖藥物或使用胰島素。排除因其他軀體疾病、精神疾病或藥物因素引起的睡眠障礙。共發(fā)放問卷206份，回收有效問卷206份，有效率100%。研究對(duì)象的年齡60～89(中位75)歲；男134例，女72例；文化程度小學(xué)及以下67例(32.52%)，初中77例(37.38%)，高中及以上62例(30.10%)；已婚176例(85.44%)，未婚或離異30例(14.56%)；居住地區(qū)城市78例(37.86%)，農(nóng)村128例(62.14%)；月收入1 000及以下者147例(71.36%)，1 000元以上者59例(28.64%)。研究對(duì)象均由調(diào)查人員自入院時(shí)開始，用同一個(gè)微量血糖監(jiān)測(cè)儀以“七點(diǎn)法”監(jiān)測(cè)血糖〔4〕。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入、糖尿病史、血糖控制方法、手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白水平等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔5〕PSQI 由 19 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用和日間功能 7個(gè)成分，每個(gè)成分按0、1、2、3計(jì)分，總分0～21 分。PSQI≤7 分時(shí)認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好，>7分睡眠質(zhì)量差。

1.2.3 焦慮自評(píng)量表(SAS)〔6〕SAS量表能夠充分反映有焦慮傾向的精神求助者的主觀感受。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上是重度焦慮。

1.2.4 睡眠影響因素調(diào)查表 該表在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)臨床專家指導(dǎo)后制定。并通過對(duì)20例患者預(yù)調(diào)查后進(jìn)行修改，成為正式問卷。內(nèi)容包括疾病因素(疼痛、臥位改變、活動(dòng)量減少、血糖值)；護(hù)理因素(治療和護(hù)理操作)；心理社會(huì)因素(焦慮、對(duì)家庭的牽掛)；醫(yī)院環(huán)境因素(噪聲，病室內(nèi)的溫度、濕度，燈光，環(huán)境改變，護(hù)士夜間巡視病房關(guān)門聲等)；經(jīng)濟(jì)因素；生活習(xí)慣因素(進(jìn)食水過多，吸煙，喝茶)等6個(gè)方面因素。

1.3 調(diào)查方法 問卷由調(diào)查人員于術(shù)后第8天發(fā)放給研究對(duì)象，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并于1 h后收回。本次共發(fā)出問卷206份，回收率100%，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，資料先進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，再用 Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 玻璃體切割術(shù)后患者睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 206例患者PSQI評(píng)分為(10.18±3.23)分，PSQI>7分者157例(76.21%)。

2.2 睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析 患者睡眠質(zhì)量與臥位改變、疼痛、護(hù)理因素、經(jīng)濟(jì)因素、對(duì)家庭的牽掛有關(guān)(P<0.05)，與年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入、環(huán)境因素、活動(dòng)量減少、進(jìn)食物水過多無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 玻璃體切割術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析〔n=206，n(%)〕

2.3 睡眠質(zhì)量情況與術(shù)后焦慮的相關(guān)性 206例患者SAS 得分為(45.13±7.89)分，其中53例(25.73%)術(shù)后患者存在焦慮，以輕度焦慮為主。206例患者睡眠質(zhì)量評(píng)分與術(shù)后焦慮評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.453，P<0.001)。

2.4 睡眠質(zhì)量影響因素的多因素分析 以患者睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)總分為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，其中自變量賦值方法：臥位改變，有為1，無為0；焦慮評(píng)分和糖化血紅蛋白值按原值輸入；疼痛，有為1，無為2；護(hù)理因素，有為1，無為0；經(jīng)濟(jì)因素，有為1，無為0；對(duì)家庭的牽掛，有為1，無為0，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示臥位改變、焦慮、疼痛、糖化血紅蛋白值與玻璃體切割術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)，見表2。

表2 睡眠質(zhì)量影響因素的多元逐步回歸分析(n=206)

3 討 論

睡眠障礙是指入睡障礙和睡眠維持障礙，是一種常見的病理現(xiàn)象，它不僅是一種睡眠生理紊亂的過程，也是一種心理紊亂的過程。睡眠障礙是手術(shù)患者常見問題，尤其是在手術(shù)后的前 3 d更為突出〔7〕。而玻璃體切割術(shù)后DR老年患者常因視力障礙、臥位方式的改變、疼痛、焦慮、環(huán)境改變、糖化血紅蛋白值等易產(chǎn)生身心的不適更易導(dǎo)致睡眠障礙，故其睡眠問題更應(yīng)引起重視。玻璃體切割術(shù)后DR老年患者因視力障礙而引起的焦慮，臥位方式改變而引起的入睡困難、早醒，疼痛引起的晝夜性睡眠倒置、睡眠中斷等睡眠障礙往往會(huì)影響患者的病情恢復(fù)及手術(shù)預(yù)后。本研究表明玻璃體切割術(shù)后DR老年病人睡眠質(zhì)量差。

焦慮是由緊張和煩躁不安或身體癥狀所伴隨的、對(duì)未來危險(xiǎn)和不幸的憂慮預(yù)期，是人處于負(fù)性情境中的消極適應(yīng)現(xiàn)象〔8〕。研究顯示機(jī)體神經(jīng)元能量的獲得來源于葡萄糖，糖代謝異常不可避免的影響著神經(jīng)系統(tǒng)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明血糖波動(dòng)性越大，神經(jīng)酰胺升高越明顯〔9〕。故玻璃體切割術(shù)DR老年患者因術(shù)后血糖應(yīng)激性升高、住院時(shí)間較長(zhǎng)、預(yù)后差、病情易反復(fù)，加之經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素等，往往誘發(fā)心理焦慮癥。本研究顯示，術(shù)后焦慮是影響DR老年患者睡眠質(zhì)量最重要的因素，且焦慮引起的術(shù)后睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、 覺醒次數(shù)增多、睡眠時(shí)間縮短，與Fuller等〔10〕研究結(jié)果也較為符合。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，DR老年患者睡眠質(zhì)量評(píng)分與術(shù)后焦慮評(píng)分呈正相關(guān)，說明患者術(shù)后焦慮越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差。目前國(guó)外已有研究證實(shí)，兩者存在密切的關(guān)系，它們互為因果、互相促進(jìn)并彼此維持，從而導(dǎo)致失眠與焦慮癥狀遷延不愈、加重或復(fù)發(fā)〔11,12〕，且睡眠障礙和焦慮對(duì)患者心理健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)比焦慮本身帶來的影響更嚴(yán)重〔13〕。因此，及早正確地認(rèn)識(shí)患者術(shù)后焦慮狀況，做好評(píng)估并及時(shí)給予處理，是治療睡眠障礙的重要手段。

玻璃體切割術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛感。主要由手術(shù)切口疼痛和術(shù)后眼壓增高所致。如注入氣體膨脹、硅油滴阻塞小梁網(wǎng)、進(jìn)入前房都可引發(fā)眼壓升高。機(jī)體在疼痛發(fā)生時(shí)，可釋放產(chǎn)生的白細(xì)胞介素(IL)-1,可使快速眼球運(yùn)動(dòng)(REM)睡眠消失,增加非快速眼球運(yùn)動(dòng)(N-REM)睡眠,并消除REM睡眠,導(dǎo)致DR老年患者入睡困難、睡眠中斷、頻繁覺醒，而睡眠缺失則逆向加強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，使疼痛和睡眠障礙形成惡性循環(huán)。另外，疼痛還會(huì)刺激交感神經(jīng)反射，誘導(dǎo)機(jī)體釋放5-羥色胺等物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，形成血液循環(huán)的阻滯，影響術(shù)后效果〔14〕。再者，年齡對(duì)疼痛的耐受性和敏感性的影響是不同的，隨著年齡的增大，對(duì)疼痛的耐受性逐漸減弱。嬰兒對(duì)疼痛刺激不敏感，因其疼痛感受是彌散的，但隨著年齡的增長(zhǎng)，痛覺逐漸變得清晰、敏感和定位確切。故術(shù)后疼痛對(duì)于DR老年患者的睡眠質(zhì)量有著顯著的影響。

DR老年患者臥位改變是影響睡眠的又一重要因素。玻璃體切割術(shù)后患者有嚴(yán)格的體位要求，需保持面部向下的體位，如俯臥位等，且每天堅(jiān)持的時(shí)間不能少于16 h，一方面可促進(jìn)前房的形成，防止硅油引起的并發(fā)癥，另一方面可起到頂壓視網(wǎng)膜，促進(jìn)其復(fù)位的目的，因此，早期正確的體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵〔15〕。但長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位易引起眼面部水腫、腰痛、頸肩部痛及胸悶、心悸、呼吸不暢、食欲下降等不適，從而使病人承受軀體和心理的痛苦，產(chǎn)生巨大的壓力，導(dǎo)致睡眠障礙。

DR患者術(shù)后血糖應(yīng)激性升高是影響DR患者睡眠的特異重要因素。有研究顯示糖尿病患者睡眠質(zhì)量較差，其睡眠障礙的主要表現(xiàn)是夜間易醒或早醒、入睡困難、環(huán)境改變、噪音、身體不適、晝夜性睡眠倒置等〔16〕。而手術(shù)對(duì)于DR患者的身體本身就是一種刺激，糖尿病患者玻璃體切割手術(shù)后血糖顯著高于術(shù)前,術(shù)后 1～ 2 h達(dá)高峰,然后逐漸下降。血糖升高與手術(shù)時(shí)間、術(shù)前基礎(chǔ)血糖水平及糖尿病病程呈正相關(guān),與術(shù)中強(qiáng)化麻醉有關(guān)〔17〕。所以，術(shù)后血糖的顯著升高、手術(shù)和疾病對(duì)患者身體、精神均造成嚴(yán)重影響。在上述睡眠障礙影響因素的基礎(chǔ)上，無論生理還是心理加劇患者的抑郁情緒，影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠障礙。

睡眠是一種復(fù)雜、規(guī)律、循環(huán)、可逆和重要的生理現(xiàn)象，是恢復(fù)及儲(chǔ)存體力的重要過程〔18〕。本文結(jié)果顯示大部分DR患者在玻璃體切割術(shù)術(shù)后存在睡眠障礙。睡眠障礙不僅影響患者的軀體健康，致使病人各器官功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力下降、體力得不到恢復(fù)；同時(shí)也加重病人的心理、精神及社會(huì)壓力，直接影響患者的治療和康復(fù)。因此，在臨床中我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DR老年患者睡眠狀況的觀察和評(píng)估，針對(duì)患者的具體情況運(yùn)用有效的護(hù)理干預(yù)措施，控制睡眠質(zhì)量的影響因素，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，從而提高患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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〔2015-11-30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

卞 薇(1984-)，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事慢性眼病健康管理及循證護(hù)研究。

劉 洋(1989-)，女，護(hù)師，主要從事慢性眼病健康管理研究。

R774.1+3

A

1005-9202(2017)07-1720-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.065