吳堅芳 戴彥苗 徐宏偉 陸喜榮 許鄒華

·病例報告·

反復發(fā)作的嗜酸粒細胞性膽管炎一例

吳堅芳 戴彥苗 徐宏偉 陸喜榮 許鄒華

患者男，71歲。因“鞏膜及皮膚黃染1周”入院。無惡寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，不飲酒，無服藥史。入院后實驗室檢查：WBC 10.2×109/L，嗜酸粒細胞(E)2.34×109/L，E%為 23.0%；凝血功能正常；ALT 915.6 U/L，AST 902.6 U/L，ALP 137.2 U/L，GGT 162.9 U/L，LDH 419.0 U/L，TB 282.8 μmol/L，DB 217.5 μmol/L，IB 65.3 μmol/L，ALB 37.9 g/L，PA 44.0 mg/L；腫瘤標志物AFP、CEA、CA153、CA724正常， CA19-9 47.64 U/ml；IgG 21.80 g/L，IgG4 0.32 g/L，IgM 2.62 g/L，IgE 896 U/ml，補體C3 0.8 g/L，抗核抗體HEP2/猴肝顆粒型(+)，抗核抗體HEP2/猴肝均質型(+)，AMA、AMA-M2、LKM-1、LC-1、SLA/LP均陰性；甲肝、丙肝、戊肝、CMV、EB抗體均陰性。上腹部增強CT示膽囊壁增厚，膽總管壁全程增厚并強化，肝內外膽管不擴張(圖1)。上腹部增強MR+MRCP示膽囊壁增厚，膽總管管壁全程增厚并明顯強化，肝門部及腹膜后見腫大淋巴結，考慮膽管癌可能。入院后給予阿拓莫蘭和思美泰保肝、利膽退黃治療后5 d復查肝功能，ALT 635.4 U/L，AST 459.1 U/L，ALP 219.5 U/L，GGT 150.4 U/L； TB 293.4 μmol/L，DB 228.1 μmol/L，IB 65.3 μmol/L，ALB 35.0 g/L，GLB 38.3 g/L，A/G 0.91。第6天給予口服強的松30 mg，qd。第10天再復查，E% 0.5%，E 0.06×109/L；ALT 100.2 U/L，AST 64.1 U/L，GGT 110.8 U/L，TB 74.9 μmol/L，DB 65.5 μmol/L。半月后復查，E正常；TBil 49.1 μmol/L，DB 45.5 μmol/L，ALT、AST均正常；IgE 553 U/ml。復查上腹部MR示膽囊壁、膽總管壁增厚強化較前明顯減輕(圖2)?？诜姷乃芍饾u減量，3月后停服。14個月后無明顯誘因又出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染再次入院治療。實驗室檢查：E%為25.4%，E 2.55×109/L；ALT1100.3 U/L，AST 1342.5 U/L，ALP 200.2 U/L，GGT 206.8 U/L，LDH 411.8 U/L，總膽汁酸245.9 μmol/L，TB 211.3 μmol/L，DB 172.2 μmol/L，IB 39.1 μmol/L，ALB 38.6 g/L。上腹增強CT、MR示膽囊壁、膽總管壁全程增厚，與上次發(fā)病時相仿，再給予口服強的松30 mg治療5 d后，復查肝功能：ALT 239.9 U/L、AST 158.0 U/L，ALP 159.1 U/L，GGT 152.3 U/L，TB 115.0 μmol/L，DB 101.0 μmol/L；E% 0.3%，E 0.03×109/L。1月后再查肝功能：ALT 52.2 U/L，AST 38.9 U/L，ALP 277.4 U/L，GGT 77.8 U/L， TB 34.7 μmol/L，DB 28 μmol/L，IB 6.7 μmol/L。強的松逐漸減量2月后以強的松5 mg維持，但患者服用4月后自行停服強的松，1月后再次出現(xiàn)黃疸，TB 升至200 μmol/L，再給予口服強的松后TB下降，囑患者需長期服用強的松，隨訪半年肝功能均正常。

圖1 CT(1A)及MR(1B)示肝外膽管壁明顯增厚伴強化

圖2 激素治療前(2A)后(2B)的MR征象

討論 嗜酸粒細胞性膽管炎是一種臨床罕見的疾病，為嗜酸粒細胞浸潤膽管所致，其發(fā)病率不詳，文獻中多見個案報道。因其臨床表現(xiàn)無特異性，容易被誤診。

自1980年Leegaard[1]首次報道了1例嗜酸粒細胞性膽管炎，迄今共約有30余篇個案報道[2]。此病發(fā)病原因尚不清楚，因部分患者合并存在嗜酸性胃腸炎，故曾認為它是嗜酸性胃腸炎的一種亞型[3]。部分患者可同時檢出高IgG4血癥，也有學者認為它可能與IgG4相關性疾病有著相同的發(fā)病機制[4]。有報道認為Hp感染可能與嗜酸性疾病有關，但相應報道較少[5]。Nashed等[6]回顧分析了以往報道的23例嗜酸粒細胞性膽管炎的臨床特征，認為它多見于年輕男性，男女比例為1.6∶1，平均發(fā)病年齡39歲，最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸。影像學表現(xiàn)以膽管節(jié)段性或彌漫性狹窄、管壁增厚為主要特征，可伴有明顯強化[7]。這可能與嗜酸粒細胞產生TGF-β，進而引起纖維化有關[8]。由于該病的影像學表現(xiàn)與膽道惡性腫瘤相似，術前鑒別極其困難，臨床上患者多被診斷為膽道惡性腫瘤而接受手術治療，最后通過病理確診。Rodgers等[9]稱它為“喬裝成惡性腫瘤”的一類良性疾病。

外周血嗜酸粒細胞升高對該病有一定的指示意義，但不是所有的患者都存在這一表現(xiàn)。文獻統(tǒng)計，約69.6%的患者外周血嗜酸粒細胞升高，個別患者的血嗜酸粒細胞比例可高達70%[4]。Song等[7]認為，對膽管狹窄伴顯著膽管壁增厚患者，若外周血嗜酸粒細胞升高要高度懷疑此病。Matsumoto等[10]提出該病的診斷依據(jù)：(1)膽管系統(tǒng)管壁增厚或狹窄；(2)組織學發(fā)現(xiàn)有嗜酸粒細胞浸潤；(3)膽管的異常可自行好轉或經激素治療后好轉。由于該病存在自限性及復發(fā)性的特征，建議對患者長期隨訪觀察。

同其他嗜酸性疾病一樣，激素是該病治療的首選藥物，多數(shù)患者可在短期激素治療后即獲得臨床、生物化學及影像學的改善。為避免不必要的手術創(chuàng)傷，有學者建議，當懷疑該病時可先予診斷性激素治療[11]。目前對激素的使用劑量、療程等無統(tǒng)一的建議，多數(shù)文獻采用40～60 mg強的松起始治療，以后逐漸減量，是否需小劑量長期維持以減少復發(fā)尚需進一步研究。如激素治療無效或存在禁忌者，可考慮使用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、羥基脲等)治療。

本例為老年患者，以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，外周血嗜酸粒細胞升高，影像學(CT、MRCP)提示肝外膽管全程增厚、強化，與文獻報道類似，當時放射科考慮膽管癌可能大。但膽管癌累及整個肝外膽管臨床少見，同時也未看到明顯占位性病變，故當時筆者考慮嗜酸粒細胞性膽管炎的可能性大，給予激素治療后短期內黃疸癥狀減輕，外周血嗜酸粒細胞明顯下降，半月后復查影像學提示膽管壁增厚強化好轉，進一步證實了嗜酸粒細胞性膽管炎的診斷?；颊咧委?個月后停用激素，其后癥狀復發(fā)兩次，再次予激素治療后好轉，符合該病易復發(fā)的特征。長期小劑量激素維持治療對這類患者的復發(fā)是必要的。

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[2] 郝慶, 劉寶海, 李巖. 嗜酸性粒細胞性膽管炎一例[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(11): 875. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.11.002.

[3] Kroemer A, Sabet-Baktach M, Doenecke A, et al. Eosinophilic cholangitis and wirsungitis as cause of simultaneous bile duct obstruction and pancreatitis[J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(8): 766-770.

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[6] Nashed C, Sakpal SV, Shusharina V, et al. Eosinophilic cholangitis and cholangiopathy: a sheep in wolves clothing[J]. HPB Surg, 2010, 2010: 906496.DOI: 10.1155/2010/906496.

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[10] Matsumoto N, Yokoyama K, Nakai K, et al. A case of eosinophilic cholangitis: imaging findings of contrast-enhanced ultrasonography, cholangioscopy, and intraductal ultrasonography[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(13): 1995-1997.

[11] Seow-En I, Chiow AK, Tan SS, et al. Eosinophilic cholangiopathy: the diagnostic dilemma of a recurrent biliary stricture. Should surgery be offered for all?[J]. BMJ Case Rep, 2014, 2014.DOI: 10.1136/bcr-2013-202225.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.019

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2016-01-18)