白思嘉 沈力 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 張小曦 時霄寒 王斐 金鋼

·論著·

降鈣素原對胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

白思嘉 沈力 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 張小曦 時霄寒 王斐 金鋼

目的 評價血清降鈣素原(PCT)水平對胰十二指腸切除術(shù)(PD)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測價值。方法 收集2016年3月1日至12月31日間第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胰腺外科擇期行PD的87例患者的臨床資料，記錄患者的一般及術(shù)后情況，檢測術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d血清PCT水平及白細胞(WBC)計數(shù)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)，確定截斷值，計算診斷敏感性及特異性。按是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(42例)與無并發(fā)癥組(45例)，比較兩組間各項指標是否存在差異。結(jié)果 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者的年齡、性別、是否存在糖尿病、有無梗阻性黃疸、各項實驗室檢查指標(包括PCT)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤性質(zhì)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；但并發(fā)癥組患者住院天數(shù)顯著長于無并發(fā)癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(24 d比15 d，P<0.001)。42例并發(fā)癥組患者PD術(shù)后發(fā)生胰瘺18例次、腹腔感染13例次、胃排空障礙7例次、出血8例次、膽瘺2例次、切口感染2例次。發(fā)生胃排空障礙、出血、膽瘺及切口感染患者術(shù)后血清PCT水平與無并發(fā)癥組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，但18例胰瘺患者術(shù)后3、5 d，13例腹腔感染患者術(shù)后1、3、5 d血清PCT水平均顯著高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。術(shù)后3、5 d血清PCT聯(lián)合WBC預(yù)測術(shù)后胰瘺的敏感性(88.9%，72.7%)、特異性(68.5%，78.2%)，預(yù)測腹腔感染的敏感性(100%，100%)、特異性(45.9%、44.4%)均優(yōu)于單用PCT或WBC。結(jié)論 血清PCT水平可以較好地預(yù)測PD術(shù)后患者的腹腔感染及胰瘺，PCT聯(lián)合WBC檢測預(yù)測胰瘺與腹腔感染的價值更高。

胰十二指腸切除術(shù)； 降鈣素原； 手術(shù)后并發(fā)癥； 腹腔感染； 胰腺瘺

Fund program：Military Medical University Students Innovation Ability Training(ZD2016017)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomy, PD)是目前治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準手術(shù)方式，近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，術(shù)后病死率顯著下降，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達40%[1]。PD術(shù)后并發(fā)癥主要包括腹腔感染、胰瘺、膽瘺、腹腔出血、肺部感染等[2-3]，其中腹腔感染與胰瘺最常見。腹腔感染病情進展迅速、危險度高，嚴重威脅患者的生命，因此及時、準確地判斷患者感染情況具有重要的臨床意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，可在酶切作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素[4]，正常機體情況下血清PCT水平較低，當(dāng)嚴重的細菌感染、膿毒癥和多器官功能衰竭時其血清水平會升高。本研究旨在探討和評價PCT預(yù)測及判斷PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象及觀察指標

前瞻性觀察2016年3月1日至2016年12月31日于第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院接受PD治療的患者87例，其中男性53例，女性34例，平均年齡(62±10)歲。排除年齡<18歲、急診手術(shù)、術(shù)前發(fā)熱、白細胞升高及術(shù)前感染、伴全身炎癥性疾病、腎功能衰竭、合并血液系統(tǒng)疾病、術(shù)前PCT異常等患者。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。并發(fā)癥組患者42例，無并發(fā)癥組患者45例。收集患者入院診療信息，包括性別、年齡、體重、糖尿病史、實驗室檢查指標(WBC、中性粒細胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素氮、肌酐)、是否行減黃術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷等。

二、手術(shù)方法

手術(shù)由長海醫(yī)院胰腺外科醫(yī)師團隊實施，采用常規(guī)標準PD術(shù)，采用Child法重建消化道。胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜吻合，不可吸收線連續(xù)縫合，漿膜層間斷縫合加固；膽腸吻合為絲線連續(xù)縫合后壁，間斷縫合前壁；胃腸吻合進口應(yīng)用吻合器吻合，可吸收線間斷縫合加固，無空腸造口管。手術(shù)區(qū)域引流放置SB引流管2根。術(shù)后常規(guī)抑酸、抑酶、補液及營養(yǎng)支持治療，若發(fā)生感染則使用抗生素治療。

三、血清PCT水平的測定

清晨采集患者外周靜脈血2～3 ml，采血后60 min內(nèi)分離血清，采用免疫熒光法測定血清PCT水平，人降鈣素原試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，按試劑盒說明書操作。

四、術(shù)后并發(fā)癥診斷標準

胰瘺診斷根據(jù)國際胰瘺研究小組(ISGPF)定義的標準[5]；腹腔感染根據(jù)第三屆國際論壇定義的膿毒癥和膿毒性休克標準[6]：術(shù)后3 d有發(fā)熱、白細胞增多及至少以下指標中的1項：腹部壓痛或腹痛，腹部影像檢查提示腹內(nèi)膿腫或腹腔內(nèi)積液，引流管引流或沖洗出膿性液體；切口感染以臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)證據(jù)等判斷；膽瘺和吻合口瘺以術(shù)后引流液中含有膽汁、腸液、糞性液體為診斷標準。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料的比較

并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者的年齡、性別、是否存在糖尿病、有無梗阻性黃疸、各項實驗室檢查指標的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤性質(zhì)的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，但并發(fā)癥組患者住院天數(shù)顯著長于無并發(fā)癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

二、兩組患者術(shù)前、術(shù)后血PCT水平的比較

兩組患者術(shù)前血清PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后血清PCT水平均逐漸下降，但并發(fā)癥組患者術(shù)后血清PCT值顯著高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

三、PD術(shù)后并發(fā)癥患者血清PCT水平分析

42例并發(fā)癥組患者PD術(shù)后發(fā)生胰瘺18例次、腹腔感染13例次(包括1例胰瘺繼發(fā)腹腔感染)、胃排空障礙7例次、出血8例次、膽瘺2例次、切口感染2例次。發(fā)生胃排空障礙、出血、膽瘺及切口感染患者術(shù)后血清PCT水平與無并發(fā)癥組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

18例胰瘺患者術(shù)后血清PCT水平升高，其中術(shù)前及術(shù)后1d血清PCT水平與無并發(fā)癥組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后3、5 d血清PCT值水平顯著高于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

12例腹腔感染患者術(shù)前血清PCT水平與無并發(fā)癥組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后1、3、5 d血清PCT水平均較無并發(fā)癥組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

四、PCT、WBC、PCT聯(lián)合WBC預(yù)測胰瘺、腹腔感染的價值

PCT聯(lián)合WBC預(yù)測胰瘺、腹腔感染的AUC、敏感性、特異性均優(yōu)于單用PCT或WBC(表5，圖1、2)。

表1 PD術(shù)后并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者一般情況比較

表2 PD術(shù)后并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者手術(shù)資料比較

表3 PD術(shù)后并發(fā)癥組患者與無并發(fā)癥組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d血清PCT水平比較(μg/L)

表4 PD術(shù)后胰瘺組、腹腔感染組患者與無并發(fā)癥組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d血清PCT水平比較(μg/L)

表5 PCT、WBC、PCT聯(lián)合WBC預(yù)測胰瘺與腹腔感染的AUC、敏感性及特異性

圖1 術(shù)后3(1A)、5 d(1B)PCT聯(lián)合WBC預(yù)測胰瘺的ROC曲線

討 論

PD術(shù)后常見并發(fā)癥包括胰瘺、腹腔感染等。發(fā)生術(shù)后腹腔感染的原因很多，主要包括炎癥壞死組織或異物存留、胰酶及毒素的吸收、引流不充分、術(shù)前糖尿病未得到有效控制等，患者臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、WBC及中性粒細胞升高、血清PCT水平升高，部分患者會出現(xiàn)腹膜刺激征甚至板狀腹。

圖2 術(shù)后3(2A)、5 d(2B)PCT聯(lián)合WBC預(yù)測腹腔感染的ROC曲線

術(shù)后腹腔感染的早期診斷及早期治療是關(guān)鍵。臨床上對患者術(shù)后感染及其預(yù)后情況的判斷通常采用PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、WBC等指標。PCT作為預(yù)測多種術(shù)后感染并發(fā)癥的指標已在臨床得到了普遍認可[7]。Kwan和Nager[8]研究發(fā)現(xiàn)血清PCT水平可以預(yù)測急性細菌性腹腔感染。但也有研究表明[9]PCT對于無膿毒血癥的全身性炎癥反應(yīng)并不是有效的預(yù)測因子。對于急性胰腺炎患者，PCT可以預(yù)測繼發(fā)感染[10]。有報道術(shù)前檢測血清PCT可預(yù)測結(jié)直腸外科及心胸外科手術(shù)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

在胰腺外科領(lǐng)域，Bianchi等[13]前瞻性研究認為PCT可以預(yù)測PD術(shù)后并發(fā)癥，但選擇偏差和異質(zhì)性使結(jié)果難以解釋。也有學(xué)者[14-15]認為CRP、白蛋白能夠很好地預(yù)測術(shù)后感染，甚至是術(shù)后感染的獨立危險因素。而對于PCT預(yù)測PD術(shù)后胰瘺發(fā)生危險的價值很少有研究報道。PCT對感染的反應(yīng)較為迅速，在細菌侵入2 h時即可測得，6～12 h可達峰值，且半衰期較短，約為24 h。因此檢測PD患者血清PCT水平有重要臨床意義。Giardino等[16]報道，術(shù)后1～3 d血清PCT值高的患者發(fā)生胰瘺的風(fēng)險更高。本研究結(jié)果顯示，PCT不僅能夠有效地預(yù)測術(shù)后腹腔感染的出現(xiàn)，同時能夠有效地預(yù)測胰瘺的發(fā)生，即使胰瘺患者不伴有腹腔感染時同樣有效。

WBC在感染誘發(fā)炎癥反應(yīng)發(fā)生時即可不同程度升高，但其特異性較差，同時反應(yīng)速度較其他炎癥因子慢，故很難成為獨立的預(yù)測因子。PCT單獨作為預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的指標可反映部分術(shù)后并發(fā)癥及其嚴重程度，但有的患者即使并發(fā)感染，其PCT水平并不異常升高，故單獨應(yīng)用術(shù)后血清PCT水平預(yù)測PD術(shù)后并發(fā)癥仍有局限性。本研究聯(lián)合應(yīng)用PCT與WBC的結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合檢測的特異性、敏感性均優(yōu)于任一指標單獨檢測的效能，提示PCT聯(lián)合WBC可能是新的預(yù)測胰瘺與腹腔感染的有效指標。但本研究有一定的局限性，觀察時間短，樣本量相對較小，此外可能低估了無臨床癥狀和體征的并發(fā)癥，需加大樣本量進行驗證。

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(本文編輯：呂芳萍)

A prospective study on the predictive value of procalcitonin for postoperative complications after pancreaticoduodenectomy

BaiSijia,ShenLi,ZhengKailan,ShaoZhuo,GuoShiwei,ZhangXiaoxi,ShiXiaohan,WangFei,JinGang.

DepartmentofHBPSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspongdingauthor:JinGang,Email：jingang@sohu.com

Objective To investigate the utility of plasma procalcitonin (PCT) as an early predictor for postoperative complications in patients who underwent elective pancreaticoduodenectomy (PD). Methods Clinical data of 87 patients who underwent elective PD in Changhai Hospital from March.1, 2016 to Dec.31, 2016 were collected. The general data, postoperative recovery, serum PCT level and white blood cell (WBC) count before, 1 d, 3 d and 5 d after PD were recorded. ROC curve was drawn and AUC was calculated to determine the cutoff value, sensitivity and specificity. Patients were divided into complication group (n=42) and noncomplication group (n=45) based on the occurrence of post-operative complications, and the comparisons between the two groups were performed. Results There were no significant differences on the age, gender, diabetes, obstructive jaundice, laboratory tests including PCT, operative time, blood loss volume during surgery and tumor type between the two groups, which were comparable. Complication group had longer hospitalization than noncomplication group (24 dvs15 d，P<0.001), and the differences were statistically significant. In complication group, 18 patients had pancreatic fistula, 13 had peritoneal infection, 7 had gastric empty dysfunction, 8 had bleeding, 2 had bile fistula and 2 had incision infection after PD. The postoperative plasma PCT level in patients with gastric empty dysfunction, bleeding, bile fistula and incision infection was not statistically different from those in noncomplication group (allP>0.05), but the plasma PCT level in patients with pancreatic fistula and peritoneal infection on 3 d and 5 d after PD was significantly higher than those in noncomplication group, and the difference was statistically significant (allP<0.05). The combination of plasma PCT and WBC on 3 d and 5 d after PD was superior to PCT or WBC alone in predicting pancreatic fistula (sensitivity 88.9%, 72.7%; specificity 68.5%, 78.2%) and abdominal infection (sensitivity 100%, 100%; specificity 45.9%, 44.4%). Conclusions Plasma PCT could predict the occurrence of abdominal infection and pancreatic fistula after PD. The combination of PCT and WBC might be more valuable in predicting abdominal infection and pancreatic fistula.

Pancreaticoduodenectomy; Procalcitonin; Postoperative complications; Abdominal infection; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.008

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胰腺外科

沈力，Email：sh.shenli@outlook.com

第二軍醫(yī)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)基金(ZD2016017)

2017-01-08)