諸光花+陳靜+張建英+計(jì)靜薇+金燕+任傳成+胡小英

摘 要 目的：探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立后的臨床應(yīng)用效果。方法：以閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者為研究對(duì)象。2012年6月至2014年1月住院的患者為對(duì)照組，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝后的2014年1月至2015年6月患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數(shù)、轉(zhuǎn)院至第五人民醫(yī)院的患者病例數(shù)及在重癥監(jiān)護(hù)室的平均住院時(shí)間。結(jié)果：對(duì)照組患者死亡人數(shù)占患者總數(shù)的20.4%，轉(zhuǎn)院人數(shù)占33.3%，重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間為（5.48±1.69）d；研究組死亡人數(shù)占患者總數(shù)的9.8%，轉(zhuǎn)院人數(shù)占19.6%，重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間為（4.95±1.48）d。與平臺(tái)開通前相比，開通后的死亡和轉(zhuǎn)院患者人數(shù)有所下降，患者重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間縮短，網(wǎng)絡(luò)建立前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)平臺(tái)的應(yīng)用降低了重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者的死亡和轉(zhuǎn)院人數(shù)，縮短了重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 遠(yuǎn)程醫(yī)療；重癥監(jiān)護(hù)；遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)；遠(yuǎn)程會(huì)診

中圖分類號(hào)：R197.324 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）06-0014-03

Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center

ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th peoples hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth Peoples Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Application of the remote intensive care platform reduces the death and referral numbers of the intensive care patients with chronic disease and shortens the average time of intensive care， which has important clinical application value.

KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation

重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)、救治危重病患的臨床科室，它對(duì)因各種原因?qū)е碌木哂猩ｋU(xiǎn)或潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者提供及時(shí)、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和診療技術(shù)[1]。ICU對(duì)危重病患的病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)護(hù)，并給予積極的干預(yù)，為患者提供規(guī)范系統(tǒng)的、高質(zhì)量的生命支持?，F(xiàn)代ICU設(shè)施需配置專業(yè)人員，且費(fèi)用昂貴、技術(shù)專一[2]。盡管其在危重癥監(jiān)護(hù)、救治方面的作用不可替代，但是對(duì)于許多慢性重癥患者和潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者的觀察和處理仍然難以顧及，這類患者長(zhǎng)期占用床位，極大的浪費(fèi)了醫(yī)療資源，同時(shí)又使那些需要進(jìn)行臨時(shí)監(jiān)護(hù)的患者難以得到及時(shí)治療。

專業(yè)化的ICU建設(shè)需要很高的投入和維持，二級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)ICU人才和病源，即便有也難以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。建立遠(yuǎn)程ICU可以使這一臨床難題得以解決[3]。遠(yuǎn)程ICU利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的實(shí)時(shí)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果的遠(yuǎn)距離傳輸及網(wǎng)絡(luò)會(huì)診[4]。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可使患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到與綜合醫(yī)院一樣的服務(wù)，提高我國基層醫(yī)療單位的醫(yī)療保健水平[5]。

曹茂誠等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，建設(shè)以ICU為核心的家庭與院前急救、社區(qū)急救、院內(nèi)急診四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可使危重癥患者的救治通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系在一起，使患者得到及時(shí)的救治。綜合醫(yī)院面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，可提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量[7]。本研究旨在比較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立前后慢性病患者死亡率、轉(zhuǎn)院率及住院時(shí)間長(zhǎng)短的情況，探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者為研究對(duì)象。2012年6月至2014年1月住院患者為對(duì)照組，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝后的2014年1月至2015年6月住院患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數(shù)、轉(zhuǎn)院至第五人民醫(yī)院的患者病例數(shù)及在重癥監(jiān)護(hù)室的平均住院時(shí)間。

1.2 建立遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)包括監(jiān)護(hù)中心、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)終端設(shè)備和通訊網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)。監(jiān)護(hù)中心建立在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診中心，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)啟動(dòng)后可實(shí)時(shí)收到監(jiān)護(hù)患者的生命監(jiān)護(hù)儀、電子病歷、檢驗(yàn)、放射及超聲等信息；遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)終端設(shè)備安裝在江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者病房床邊，包括生命體征監(jiān)護(hù)（心電圖、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫）、電子病歷資料、臨床檢驗(yàn)及放射、超聲等影像資料；通訊網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)包括電信10 M光纜寬帶。信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建遵循國際先進(jìn)的、基于SOA（serviceoriented architecture）架構(gòu)的醫(yī)療信息共享技術(shù)、多媒體標(biāo)準(zhǔn)和存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，通過用戶名、密碼安全認(rèn)證的VPN協(xié)議相連。

1.3 監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)人員組成

監(jiān)護(hù)中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由上海市第五人民醫(yī)院各科主治醫(yī)師級(jí)別以上的醫(yī)生組成；遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)終端則由江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生完成會(huì)診網(wǎng)絡(luò)終端平臺(tái)的操作；硬件技術(shù)維護(hù)和網(wǎng)絡(luò)調(diào)度中心人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持維護(hù)、網(wǎng)絡(luò)會(huì)診請(qǐng)求應(yīng)答和專業(yè)人員調(diào)配。

1.4 監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行24 h常規(guī)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者需要遠(yuǎn)程會(huì)診咨詢時(shí)，社區(qū)醫(yī)生向監(jiān)護(hù)中心發(fā)出申請(qǐng)，同時(shí)上傳患者的監(jiān)護(hù)信息及影像資料至中央服務(wù)器。監(jiān)護(hù)中心收到會(huì)診請(qǐng)求，即刻安排值班醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)生根據(jù)患者的病史、輔助檢查、目前癥狀、體征和實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)信息進(jìn)行綜合分析，完善疾病診斷，確定治療方案。同時(shí)，監(jiān)護(hù)中心可聯(lián)系醫(yī)生庫內(nèi)的各科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)多科聯(lián)合會(huì)診。會(huì)診后，對(duì)重癥患者繼續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)合監(jiān)護(hù)，患者的實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)信息和影像會(huì)持續(xù)在會(huì)診中心屏幕上顯示，由會(huì)診中心值班醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行跟蹤治療和指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對(duì)照組共有93例重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者住院，平均年齡（65.99±11.13）歲；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系統(tǒng)的病例數(shù)最多，為39例，占41.9%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.8%和17.2%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.7%和5.4%。

研究組共有112例重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者住院，平均年齡（67.54±11.27）歲；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系統(tǒng)病例數(shù)最多，為41例，占36.7%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.9%和17.6%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.8%和8.0%。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者死亡、轉(zhuǎn)院人數(shù)和住院時(shí)間比較

對(duì)照組有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，占33.3%，患者重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間為（5.48±1.69）d；研究組有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，占19.6%，患者重癥監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間為（4.95±1.48）d。

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)開通后，死亡人數(shù)及轉(zhuǎn)院人數(shù)均有所下降，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間縮短，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立顯著改善了重癥監(jiān)護(hù)患者的死亡率、轉(zhuǎn)院率，縮短了其重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)平臺(tái)能夠提供非常良好的人-機(jī)交互界面，為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)與會(huì)診雙方提供快捷清晰的音像平臺(tái)，使會(huì)診中心的專家能夠全面連續(xù)的掌握患者的生命體征信息和病情變化，基本上可以實(shí)現(xiàn)除體格檢查外的所有需要掌握的醫(yī)療信息，并且能夠在會(huì)診后對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步提高了對(duì)患者病情變化的掌握度，從而能夠準(zhǔn)確、全面的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行救治。及時(shí)而準(zhǔn)確的治療一方面能夠降低患者由于醫(yī)治不當(dāng)造成的死亡率與轉(zhuǎn)院率，另一方面能夠縮短重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)涉及醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域，包括診斷、治療、監(jiān)護(hù)、手術(shù)、護(hù)理、健康教育、醫(yī)學(xué)信息、圖像存檔傳輸、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、病例研討、學(xué)術(shù)交流、家庭醫(yī)療保健等方面[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)資源得到共享，大大減少了醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不必要的路途奔波，同時(shí)還可減少醫(yī)療費(fèi)用，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。遠(yuǎn)程醫(yī)療使患者的就診不拘束于空間和時(shí)間上的限制，并方便快捷地獲得綜合性醫(yī)院醫(yī)療資源的支持，極大的提高了區(qū)域醫(yī)療整體水平，同時(shí)可加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系間的聯(lián)系與合作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專家之間的交流和合作，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏和分布不均，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用，有利于構(gòu)建完善合理的分級(jí)診療模式[6，9-10]。

計(jì)算機(jī)技術(shù)及信息網(wǎng)絡(luò)的飛速發(fā)展為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提供了良好的發(fā)展前景。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)的監(jiān)護(hù)對(duì)象可以從患者到健康人群[11]，監(jiān)護(hù)參數(shù)可以從生理參數(shù)到日常生活狀態(tài)[12]，應(yīng)用領(lǐng)域可以從急診救護(hù)、極限狀態(tài)下的人體生理狀態(tài)研究到面向千家萬戶的家庭健康保健。對(duì)于缺乏專業(yè)化ICU建設(shè)的二級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多慢性重癥患者和潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者的觀察和處理有極其重要的意義。由于我國遠(yuǎn)程醫(yī)療起步比較晚，且遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是跨區(qū)域的醫(yī)療行為，真正推行尚面臨一些困難，比如缺乏系統(tǒng)的管理規(guī)范，醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的問題，投資回報(bào)的問題，患者病情及隱私的保護(hù)等。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療真正的普及應(yīng)用還需各級(jí)行政管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制訂相關(guān)的法律法規(guī)和制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)療責(zé)任，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的投資回報(bào)[13]。

參考文獻(xiàn)

[1] Salins N， Deodhar J， Muckaden MA. Intensive Care Unit death and factors influencing family satisfaction of Intensive Care Unit care[J]. Indian J Crit Care Med， 2016， 20（2）： 97-103.

[2] Kaczmarek MC， Ware RS， McEniery JA， et al. Epidemiology of pertussis-related paediatric intensive care unit （ICU） admissions in Australia， 1997-2013： an observational study[J]. BMJ Open， 2016， 6（4）： e010386.

[3] Reynolds HN， Rogove H， Bander J， et al. A working lexicon for the tele-intensive care unit： we need to define teleintensive care unit to grow and understand it[J]. Telemed J E Health， 2011， 17（10）： 773-783.

[4] Peters SG， Farmer JC. Con： Is the tele-intensive care unit ready for prime time？[J]. Crit Care Med， 2004， 32（1）： 288-290.

[5] Khunlertkit A， Carayon P. Contributions of tele-intensive care unit （Tele-ICU） technology to quality of care and patient safety[J]. J Crit Care， 2013， 28（3）： 315.e1-12.

[6] 曹茂誠， 張文武， 田方， 等. 四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)研究[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備， 2016， 37（8）： 52-55.

[7] 陳玉娟， 廖生武. 綜合醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的實(shí)踐與思考[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2015， 15（1）： 7-8， 12.

[8] Chaves JN， Libardi AL， Agostinho-Pesse RS， et al. Telehealth： assessment of websites on newborn hearing screening in Portuguese Language[J]. Codas， 2015， 27（6）： 526-533.

[9] 馬駿， 廖生武， 李林， 等. 綜合醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的實(shí)踐與探索[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2013，（10）： 12-14.

[10] 李霞， 吳艷艷， 唐源. 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)促進(jìn)新型社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)的意義[J]. 計(jì)算機(jī)光盤軟件與應(yīng)用， 2014， 17（2）： 22-23.

[11] Jahrsdoerfer M， Goran S. Voices of family members and significant others in the tele-intensive care unit[J]. Crit Care Nurse， 2013， 33（1）： 57-67.

[12] Garingo A， Friedlich P， Chavez T， et al. “Tele-rounding” with a remotely controlled mobile robot in the neonatal intensive care unit[J]. J Telemed Telecare， 2016， 22（2）： 132-138.

[13] 劉翔， 朱士俊， 李信春. 我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀、難點(diǎn)和對(duì)策分析[J]. 中國醫(yī)院， 2004， 8（6）： 8-11.