曹 陽， 劉達(dá)人， 李江濤

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 外科， 杭州 310009)

腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的現(xiàn)狀

曹 陽， 劉達(dá)人， 李江濤

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 外科， 杭州 310009)

胰腺中段切除術(shù)是治療胰腺頸部及近端體部良性或低度惡性腫瘤較為理想的手術(shù)方式，可有效保留更多的正常胰腺組織，以減少術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的發(fā)生。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)了該術(shù)式的可行性和安全性，但由于操作技術(shù)難度較大，手術(shù)完成例數(shù)并不多?；仡櫫烁骨荤R胰腺中段切除術(shù)的研究現(xiàn)狀，并介紹筆者團(tuán)隊(duì)開展腹腔鏡胰腺中段切除及胰腸吻合術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

胰腺腫瘤; 胰腺切除術(shù)； 腹腔鏡檢查

關(guān)于胰腺中段的概念，國際上尚無統(tǒng)一的準(zhǔn)確定義。結(jié)合解剖組織學(xué)一般認(rèn)為，腸系膜上靜脈右側(cè)和主動脈左側(cè)之間的胰腺部分可稱之為胰腺中段，包括胰腺頸部及體部的近端，是門靜脈和腸系膜上靜脈右緣連線與距胰尾側(cè)5 cm的胰腺組織。對于胰腺中段的良性或低度惡性腫瘤，其優(yōu)先選擇的手術(shù)方式為局部腫瘤剜除術(shù)，但該術(shù)式受腫瘤體積大小及位置深度的限制較大，如腫瘤體積過大或位置較深緊鄰主胰管，行局部腫瘤剜除術(shù)操作技術(shù)難度較大，易引起主胰管損傷或殘留有較大創(chuàng)面而導(dǎo)致胰漏的發(fā)生率顯著升高。若采用傳統(tǒng)手術(shù)方式如胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，會導(dǎo)致過多的正常胰腺組織被切除，引起胰腺內(nèi)、外分泌功能的過度損傷。因此，對于胰腺頸部及體部近端的良性或低度惡性腫瘤，在腫瘤切除手術(shù)方式的選擇上應(yīng)尤為慎重。自1910年Finney等[1]報(bào)道了世界首例胰腺中段切除術(shù)以來，有多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)了該術(shù)式的可行性和安全性，以及術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能的良好保留。該術(shù)式在完整切除腫瘤的同時，可保留盡可能多的胰腺組織，最大限度地減少胰腺內(nèi)、外分泌功能損傷，有利于提高患者術(shù)后的長期生活質(zhì)量[2-5]。

1 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的研究現(xiàn)狀

隨著腹部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的提高、手術(shù)流程和器械的完善以及圍手術(shù)期管理的加強(qiáng)，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)開始逐步應(yīng)用于胰腺中段良性腫瘤或低度惡性腫瘤的治療。2003年，Baca和Bokan[6]首次報(bào)道了一例55歲患有胰腺頸部漿液性囊腺瘤的女性患者接受腹腔鏡胰腺中段切除及胰腸端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，且無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。截至目前，已有近20個胰腺外科治療中心[7-13]共報(bào)道了120余例腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的病例，證實(shí)了該技術(shù)可行性和手術(shù)安全性。其中，Machado等[14]對51例胰腺頸部良性或低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，其研究結(jié)果表明腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，但術(shù)后胰瘺的發(fā)生率較高，一般經(jīng)過術(shù)區(qū)通暢引流和生長抑素治療均可獲得痊愈。

近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用及技術(shù)更新，為胰腺中段切除提供了新的方式。自2004年Giulianotti等[15-16]首次成功實(shí)施了機(jī)器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后，其他學(xué)者后續(xù)也有數(shù)例機(jī)器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的病例報(bào)道[17-20]。其中，彭承宏教授團(tuán)隊(duì)[21]最近完成了一項(xiàng)病例數(shù)較多的隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明與開腹手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，術(shù)后住院時間明顯縮短等顯著優(yōu)勢。但腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)操作技術(shù)難度較大，對于臨床外科醫(yī)生的胰腺手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)熟練程度均是很大的挑戰(zhàn)，國內(nèi)外也僅有少數(shù)病例報(bào)道。

2 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)

筆者團(tuán)隊(duì)前期開展腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的進(jìn)展總結(jié)如下。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 與開放手術(shù)類似，術(shù)前適應(yīng)證的選擇和評估十分必要，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的主要適應(yīng)證包括[10,11,20-28]：(1)位于胰腺頸部或體部近端的良性或低度惡性腫瘤，如內(nèi)分泌腫瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、非侵襲性導(dǎo)管內(nèi)黏液瘤等，遠(yuǎn)端至少可以保留5 cm以上的正常胰腺組織，以保證手術(shù)切緣陰性，實(shí)現(xiàn)根治性切除目的；(2)腫瘤直徑2～5 cm，且行局部腫瘤剜除術(shù)可能損傷主胰管或有腫瘤殘留風(fēng)險者；(3)不易剜除的良性非腫瘤性囊性病變，如淋巴囊腫、皮樣囊腫、包蟲囊腫等；(4)局灶性炎性腫塊、局限性胰管狹窄或胰管結(jié)石等；(5)胰管位置較深，找到胰管時已深達(dá)胰腺背面，單純胰管-空腸吻合困難，易發(fā)生胰瘺者；(6)假性囊腫位于中段胰腺組織內(nèi)，囊腫空腸吻合困難者；(7)真性囊腫位于中段胰腺需要切除者。從目前各胰腺外科治療中心研究結(jié)果可以看出，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后的主要并發(fā)癥是胰瘺。多數(shù)學(xué)者[7-8,17,19]認(rèn)為，胰腺中段切除術(shù)后存在兩處胰腺斷端，且更多的正常胰腺組織被保留，術(shù)后胰液分泌量較多，上述諸多因素導(dǎo)致了腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)術(shù)后胰瘺并發(fā)癥的發(fā)生率較高。而且，胰瘺相關(guān)非技術(shù)危險因素中胰腺質(zhì)地和胰管內(nèi)徑大小也是影響胰瘺發(fā)生的重要因素。

2.2 手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn) 具體手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：患者手術(shù)體位一般采取頭高腳低分腿仰臥位，臍孔穿刺Trocar，置入鏡頭，探查腹腔內(nèi)有無腫瘤轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證，5孔法置入其余Trocar(圖1)。其中，戳孔位置和鞘管大小合理布局尤為重要，不僅有助于組織的牽拉，而且有利于內(nèi)鏡切割閉合器、超聲刀及血管夾的轉(zhuǎn)換使用。打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺中段。根據(jù)腫瘤是否可見，決定是否需要使用術(shù)中超聲以探查腫瘤位置，確定胰腺遠(yuǎn)端和近端切緣。分離胰腺上下緣，暴露腸系膜上靜脈和門靜脈，打通胰腺后方隧道(圖2)。于胰頭側(cè)距腫瘤近端約2 cm處用內(nèi)鏡直線型切割縫合器(Endo GIA 60 mm藍(lán)色釘倉)離斷胰腺，于胰體尾部距腫瘤約2 cm處使用超聲刀或電鉤切斷胰腺。于胰體尾側(cè)胰腺斷面尋找主胰管，重建可采用捆綁式胰胃或胰管-空腸吻合。筆者在胰腺中段切除術(shù)中常采用胰管-空腸黏膜吻合法，具體操作方法為：胰腺斷端后壁與空腸漿肌層采用V-lock縫線連續(xù)縫合，胰管與空腸黏膜5-0 prolene縫線間斷縫合，然后再用V-lock縫線連續(xù)縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。洪德飛等[29-30]研究表明，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后行捆綁式胰胃吻合術(shù)不僅操作簡便，而且能有效防止吻合口漏的發(fā)生，保留胰腺的內(nèi)、外分泌功能。

圖1 其余Trocar置入位置

圖2 分離胰腺上下緣，暴露腸系膜上靜脈和門靜脈，打通胰腺后方隧道

2.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中操作的主要注意事項(xiàng)包括：(1)在胰腺下方顯露腸系膜上靜脈時，胃左動脈和靜脈易于分辨，一般腸系膜上靜脈位于其左側(cè)和肝十二指腸韌帶右側(cè)間，在該區(qū)域打開胰腺下緣時容易分辨，保證術(shù)中做到精準(zhǔn)操作，避免血管、膽管的副損傷；(2)在顯露胰腺上緣時，要注意肝總動脈和脾動脈的分離和保護(hù)，以免離斷胰腺時損傷肝、脾動脈；(3)分離胰后隧道時，要注意胰腺和脾靜脈間的分支血管，必要時可用連發(fā)鈦夾或5 mm ligasure離斷，以避免術(shù)區(qū)出血影響操作視野；(4)術(shù)中腹腔引流管的放置也十分重要，筆者通常將引流管放置胰腺斷面和胰腸吻合口附近，注意引流管與脾靜脈隔開，以免術(shù)后引流管長期壓迫而引發(fā)脾靜脈出血。

3 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)是治療胰腺頸部及近端體部良性或低度惡性腫瘤的一種較為安全、可行的手術(shù)方式，既滿足了微創(chuàng)的需要，又在一定程度上良好保留了術(shù)后胰腺的內(nèi)、外分泌功能，手術(shù)療效確切，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有益。腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的更多優(yōu)勢有待于相關(guān)研究病例數(shù)的增加及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果證實(shí)。

[1] FINNEY JM. Resection of the pancreas: report of a case[J]. Ann Surg, 1910, 51(6): 818-829．

[2] YASUDA H, TAKADA T, TOYOTA N, et al. Limited pancreatectomy: significance of postoperative maintenance of pancreatic exocrine function[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2000, 7(5): 466-472.

[3] SAUVANET A, PARTENSKY C, SASTRE B, et al. Medial pancreatectomy: a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club[J]. Surgery, 2002, 132(5): 836-843.

[4] XU SB, ZHU YP, ZHOU W, et al. Patients get more long-term benefit from central pancreatectomy than distal resection: a meta-analysis [J]. Eur J Surg Oncol, 2013, 39(6): 567-574.

[5] WARSHAW AL, RATTNER DW, FERNANDEZ-DEL CASTILLO C, et al. Middle segment pancreatectomy: a novel technique for conserving pancreatic tissue [J]. Arch Surg, 1998, 133(3): 327-331.[6] BACA I, BOKAN I. Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma [J]. Chirurg, 2003, 74(10): 961-965.

[7] SA CUNHA A， RAULT A， BEAU C, et al. Laparoscopic central pancreatectomy: single institution experience of 6 patients[J]. Surgery, 2007, 142(3): 405-409．

[8] ROTELLAR F, PARDO F, MONTIEL C, et al. Totally laparoscopic Roux-en-Y duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after middle pancreatectomy:a consecutive nine-case series at a single institution [J]. Ann Surg, 2008, 247(6): 938-944．

[9] SENTHILNATHAN P, GUL SI, GURUMURTHY SS, et al. Laparoscopic central pancreatectomy: our technique and long-term results in 14 patients[J]. J Minim Access Surg, 2015, 11(3): 167-171.

[10] CHEN XM, ZHANG Y, SUN DL. Laparoscopic central pancreatectomy for solid pseudopapillary tumors of the pancreas: our experience with ten cases[J]. World J Surg Oncol, 2014, 12: 312.

[11] SONG KB, KIM SC, PARK KM, et al. Laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant lesions in the pancreatic neck and proximal body[J]. Surg Endosc, 2015, 29(4): 937-946.

[12] ZHANG R, XU X, YAN J, et al. Laparoscopic central pancreatectomy with pancreaticojejunostomy: preliminary experiencewith 8 cases[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23(11): 912-918.

[13] DOKMAK S, AUSSILHOU B, FTERICHE FS, et al. Purelaparoscopic middlepancreatectomy: single-center experience with 13 cases[J]. Surg Endosc, 2014, 28(5): 1601-1606.

[14] MACHADO MA, SURJAN RC, EPSTEIN MG, et al. Laparoscopic centralpancreatectomy: a review of 51 cases[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013, 23(6): 486- 490.

[15] GIULIANOTTI PC, SBRANA F,BIANCO FM,et al. Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery:single-surgeonexperience[J]. Surg Endosc, 2010, 24(7): 1646-1657.

[16] GIULIANOTTI PC, SBRANA F, BIANCO FM, et al. Robot-assisted laparoscopic middle pancreatectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010, 20(2): 135-139．

[17] ABOOD GJ, CAN MF, DAOUADI M, et al. Robotic-assisted minimally invasive central pancreatectomy: technique and outcomes[J]. J Gastrointest Surg, 2013,17(5): 1002-1008.

[18] KANG CM, KIM DH, LEE WJ, et al. Initial experiences using robot-assisted central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: a potential way to advanced laparoscopic pancreatectom[J]. Surg Endosc, 2011, 25(4): 1101- 1106.[19] CHENG K, SHEN BY, PENG CH, et al. Initial experiences in robot-assisted middle pancreatectomy[J]. HPB(Oxford), 2013, 15(4): 315-321.

[20] KIM DH, KANG CM, LEE WJ, et al. Roboticcentral pancreatectomy with pancreaticogastrostomy (transgastric approach) in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. Hepatogastroenterology, 2011, 58(110-111): 1805-1808.

[21] CHEN S,ZHAN Q, JIN JB, et al. Robot-assisted laparoscopic versus openmiddlepancreatectomy: short-term results of a randomized controlled trial[J]. Surg Endosc, 31(2): 962-971.

[22] IACONO C, BORTOLASI L, SERIO G. Indications and technique of central pancreatectomy-early and late result[J]. Langenbecks Arch Surg, 2005, 390(3): 266-271.

[23] CRIPPA S, BASSI C, WARSHAW AL, et al. Middle pancreatectomy: indications, short- and long-term operative outcomes[J]. Ann Surg, 2007, 246(1): 69-76.

[24] ZHANG RC, XU XW, ZHOU YC, et al. A rare case of mixed mucinous cystadenoma with serous cystadenoma of the pancreas treated by Laparoscopic central pancreatectomy[J]. World J Surg Oncol, 2014, 12: 318.

[25] JIANG CY, WANG W. Initial experience in total laparoscopic central pancreatectomy with pancreatogastrostomy[J]. Cell Biochem Biophys, 2015, 71(2): 1023-1028.

[26] VILLACRESES DE, STAUFFER JA, HORACIO J, et al. Laparoscopic central pancreatectomy for insulinoma[J]. J Visc Surg, 2016, 153(6): 473-474.

[27] SCHWARZ L, FLEMING J, KATZ M, et al. Total laparpscopic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy for high-risk cystic neoplasm[J]. Ann Surg Oncol, 2016, 23(3): 1035.

[28] IACONO C, BORTOLASI L, FACCI E, et al. The Dagradi-Serio-Iacono operation central pancreatectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2007,11(3): 364-376.

[29] HONG DF, XIN Y, CAI XJ, et al. Application of binding pancreatogastrostomy in laparoscopic central pancreatectomy[J]. World J Surg Oncol, 2012, 10: 223.

[30] HONG DF, LIU YB, PENG SY, et al. Binding pancreatogastrostomy in laparoscopic central pancreatectomy: a novel technique in laparoscopic pancreatic surgery[J]. Surg Endosc, 2016, 30(2): 715-720.

引證本文：CAO Y, LIU DR, LI JT. Current status of laparoscopic central pancreatectomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 661-663. (in Chinese) 曹陽， 劉達(dá)人， 李江濤. 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的現(xiàn)狀[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 661-663.

(本文編輯：邢翔宇)

Current status of laparoscopic central pancreatectomy

CAOYang,LIUDaren,LIJiangtao.

(DepartmentofSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Central pancreatectomy is an ideal surgical procedure for the treatment of benign or low-grade malignant tumors in the pancreatic neck or the proximal body of the pancreas, and it can preserve more normal pancreatic tissue in order to reduce the incidence of endocrine and exocrine insufficiency after surgery. Although some clinical studies have demonstrated the feasibility and safety of this procedure, laparoscopic central pancreatectomy was technically challenging with a few number of cases. This article reviews the current status of laparoscopic central pancreatectomy and introduces our clinical experience of laparoscopic central pancreatectomy and pancreaticojejunostomy.

pancreatic neoplasms; pancreatectomy; laparoscopy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.012

2017-01-13；

2017-01-13。

2015年浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程

曹陽(1984-)，男，博士，主要從事膽道與胰腺惡性腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

李江濤，電子信箱：zjulijiangtao@163.com。

R735.9

A

1001-5256(2017)04-0661-03